DOULEURS RHUMATOLOGIQUES DU SUJET AGE CANCEREUX Anne Ŕ Laurence Demoux Service de Médecine Interne Pr Y. Frances Hôpital Nord Marseille
.Dans la vraie vie Patiente de 85 ans, ancienne couturière, adressée par son MT pour lombalgie - arrive avec une canne un peu essoufflée - interrogatoire riche retrouve - douleur lombaire plus intense depuis 3 semaines de caractère mixte - «mal partout» depuis de nombreuses années mais c est héréditaire => arthrose - PTH il y a 10 ans pour FESF mais juste en tombant - cancer du sein il y a 2 ans traité par chirurgie et radiothérapie puis par Femara - trt : previscan, cordarone, inexium, xanax et du doliprane vraiment quand elle a mal
Quelle est votre attitude? Lui dire : c est votre âge et renforcer le traitement antalgique avec quelques séances de kiné Faire un bilan plus précis pour l aider au mieux
On pense à quoi?? Pathologie mécanique : Dégénérative Fracture vertébrale Maladie de Paget Pathologie néoplasique : Métastases Pathologie inflammatoire : Spondylodiscite Spondyloarthrite CCA
Bilan paraclinique : Biologie Radiographies standards Scintigraphie osseuse CE
1- Pathologie mécanique : Rachialgies dégénératives Rassurer la patiente Traitement antalgique de façon systématique Kiné Pas d infiltration sauf. Discuter son trt anxiolytique
Ostéoporose Recherche des FDR Interrogatoire sur son alimentation 25 OH D Discussion de l ostéodensitométrie osseuse
Traitement Supplémentation calcium vit D Exercice physique : marche Devant l ostéoporose corticale et trabéculaire Bisphosphonates Denosumab Cimentoplastie
Bisphosphonates Avantages Efficacité vertébrale et périphérique prouvée Prise hebdomadaire Bonne tolérance générale Inconvénients Pas de bénéfices extra osseux Conditions de prise (horaire) Risédronate = ACTONEL 35mg/semaine ou 75 mg pendant 2 j/mois Alendronate = FOSAMAX 70 mg Alendronate et vitamine D = FOSAVANCE 2800/5600 et ADROVANCE 2800/5600 Acide zolédronique 5 mg = Aclasta 1x /an
Ostéonécrose de mâchoire Il convient de distinguer : l indication du BP: Patient traité pour un cancer (métastases) = fortes doses = fréquence approx. 1/10 Patient traité pour une ostéoporose = faibles doses = fréquence approx. 1/100 000 le mode d administration: Voie i.v. Voie per os
Recommandations des experts ASBMR 2007 Dans le cadre de l ostéoporose AVANT TRAITEMENT : bilan bucco dentaire recommandé MAIS les soins ne doivent pas retarder la mise en route du trt SOUS TRAITEMENT: suivi bucco dentaire recommandé au moindre symptôme tous les ans comme recommandé dans la population générale les avulsions sont à effectuer sous trt antibiotique et de la façon la moins traumatisante (pas d arrêt des BP) les données actuelles ne permettent pas de considérer que la prise de BP est une CI à la mise en place d implants
Le patient doit être informer nécessité de maintenir une bonne hygiène bucco dentaire de signaler toute anomalie en cas d ONM avérée traitement spécifique poursuite du traitement par BP décidée au cas par cas
Prolia@ DENOSUMAB anticorps anti-rank L 1 injection SC de 60 mg tous les 6 mois
Raloxifene : Optruma@ ou Evista@ 1 cp /j dans l ostéoporose trabéculaire Diminue de 74% le risque à 4 ans de cancer du sein Non recommandé en trt du cancer du sein, pas en association avec les AA Tériparatide : Forsteo@ 1 inj en SC/ j pendant 18 à 24 mois Indication : 2 TV Pas de données, CI si métastases osseuses Ranelate de strontium : Protelos @ Pas de données
Calcul en ligne du score FRAX % risque fracture majeure à 10 ans Utile si fracture non sévère et T score > - 3
Recours au FRAX : quel seuil? La décision est fonction de l âge % risque Fracture majeure à 10 ans
Autre possibilité Récent Ancien
La vertébroplastie est une technique chirurgicale miniinvasive mis au point il y a plus de 20 ans permettant de restaurer une fracture vertébrale par l'injection d'un type particulier de «ciment».
La kyphoplastie Spine Jack
Maladie de Paget Scintigraphie : cartographie Suivi clinique et Pal Traitement : skelid 200 mg ( 2 cps/j pdt 3 mois) aclasta toujours associé à la supplémentation vitaminocalcique
2- Pathologie néoplasique : Métastases Tumeur osseuse primitive Hyposignal diffus Arc postérieur Compression racines Epidurite
3 Pathologie inflammatoire : Spondylodiscite : biopsie si besoin traitement antibiotique associé au corset Spondyloarthrite : nouveaux critères CCA :
En conclusion. Biologie : pas d hypercalcémie, clairance normale et hypovitaminose D ( 10 ng/ml) taux de 25OHD 30 ng/ml (75 nmol/l) Dans les situations où l objectif est d obtenir un taux optimal : ostéoporose, maladie favorisant l ostéoporose, mise en route d un traitement, chutes à répétition (GRIO 2014) Fracture vertébrale ostéoporotique sur un rachis dégénératif Scintigraphie osseuse : pas de métastases
Pour notre patiente : Aclasta @ 5 mg Perfusion veineuse dans 100 ml En 15-20 min Possible en ville, par infirmière Pas de surveillance particulière Vérifier la clairance Pas d administration calcium po ou iv concomitante Bonne hydratation et paracétamol pdt 48h Calcémie de contrôle
Sans oublier!!! Carence en vitamine D 1000 UI / j Ration calcique 1.2 g/ j Sport : marche 30 min Prévention des chutes AVK Antalgiques de façon systématique Kiné
Elle revient vous voir 6 mois plus tard car elle a mal aux mains avec des petits œdèmes syndrome inflammatoire modéré
Que faire Pathologie mécanique Arthrose digitale Pathologie inflammatoire PR PPR RS3PE LOPS Goutte et CCA Pathologie iatrogène : AA
1 Pathologie mécanique Arthrose digitale Infiltrations locales Patchs d AINS Orthèses de repos Antalgiques
2 Pathologies inflammatoires PR : critères de l EULAR Moindre prédominance féminine 3F:2 H Début brutal et AEG Atteinte des grosses articulations Présence d oedemes et de vascularite 2 Types Forme classique 70%: érosive, distale et traitement classique de la PR Forme à début rhizomélique d évolution bénigne, peu érosive: traitement par corticothérapie
Methotrexate : Facteurs de risques +++ -âge >60 ans -hypo albuminémie -transaminases élevées -insuffisance rénale -anémie -carence en folates Si plus de 3 FdR : surveillance maximale Arava Biothérapie
PPR : Le plus fréquent des RI 1 ère cause de corticothérapie > 60 ans 2 femmes pour 1 homme Critères ACR/ EULAR 2012 Age > 50 ans Douleurs inflammatoires des 2 épaules Dérouillage matinal > 45 mn VS > 40 mm et /ou CRP 10 mg/l Pas d arthrite périphérique Test négatif pour la PR Echographie des épaules: lésions bilatérales à type de bursite réponse rapide à une corticothérapie faible dose (15-20 mg/j) Pas d étude significative : plaquenil, MTX et biothérapie Discussion de la PPR paranéoplasique
RS3PE «Remitting Seronegative Symmetrical Synovitis with Pitting Edema» Homme âgé > 70 ans PR symétrique, bilatérale, brutale et distale Tenosynovite des fléchisseurs, Canal carpien Oedeme distal, mou, prenant le godet Signes généraux Syndrome inflammatoire avec sérologie PR négative Souvent associé Maladies systémiques : LED, PAN Hémopathies : lymphome Cancer : prostate, pancréas, colon amylose
LOPS : Late Onset Peripheral Spondylarthropathy Homme > 70 ans Oligoarticulaire MI HLA B27 positif dans 50 % et syndrome inflammatoire majeur Sérologie rhumatoïde négative SG fréquents Œdème périphérique prenant le godet Ne répond pas aux AINS mais à la corticothérapie
Arthrites microcristallines Arthrite aigue Fréquence importante de la CCA Tableau de PR subaigüe Epanchement : hémarthrose Forme destructrice Goutte : > 65 ans F= H Intérêt de la ponction
3 Pathologie iatrogène : AA Incidence: varie selon les essais cliniques de 12 à 36 % (imprécision de leur description, de leur origine musculaire, articulaire ou tendineuse) Plus importante que sous tamoxifene Description : surtout les mains s accompagnant de raideur matinale, de gonflement, de doigt à ressaut ou de canal carpien MAIS aussi les genoux, les hanches, le rachis et épaules associées à des myalgies et des tendinopathies
Survenue : au cours des 2 premières années avec un pic à 6 mois Sévères dans 30% Continues dans 41% Conduisent à l arrêt du trt dans 2 à 20% Régressives à l arrêt, parfois après 3 à 18 mois en cas de poursuite Facteurs favorisants: THS antérieur, ménopause < 5 ans chimiothérapie (taxanes), cancer RH-, obésité BMI > 30 kg/m2 le plus souvent anastrazole, tamoxifene pas d effet
PRISE EN CHARGE : Traitements symptomatiques antalgique seul rarement efficace AINS voir des petites doses de corticoides Traitement antidépresseur, anti-épileptique Activité physique Traitements physiques infiltration massages, physiothérapie, orthèses Relaxation, hypnose, psychothérapie Discuter le changement de l AA ou remplacement par tamoxifene
MOLECULES IMPLIQUEES : Cancer du sein : AA Tamoxifene Cancer de la prostate : analogues de la LHRH Anti androgènes Chimiothérapie : Sels de platine, cyclophosphamide Taxanes Thérapies ciblées Anticorps monoclonaux, antityrosine kinases Mabthera, glivec, avastin.
Pour notre patiente : Bilan biologique: CCP négatif Radiographies des mains et poignets : absence d érosion Bien vérifier qu il n y a pas d évolutivité du cancer Dans le cadre d un RS3PE Débuter une corticothérapie à faible dose et la surveiller de façon régulière
CONCLUSION Complexité des tableaux cliniques Ne pas hésiter à compléter le bilan même si ils sont âgés et même si ils ont un cancer Adapter le traitement à chaque patient Travailler en équipe.