Le système de santé français

Le système de santé français Ecole IADE 2 ème année Dr Alain Fuch (RSI Côte d Azur) 12 décembre 2013 1

Plan Introduction et définitions La demande de soins L offre de soins Le financement Le pilotage La Loi H.P.S.T. Les autres systèmes de santé 2 1

Plan Introduction et définitions La demande de soins L offre de soins Le financement Le pilotage La Loi H.P.S.T. Les autres systèmes de santé 3 2

Introduction Système de santé français Classé parmi les tous premiers en terme de résultats Indissociable de la Sécurité sociale (assurance maladie notamment) : tous les Français bénéficient d un accès aux soins Un des plus généreux en terme de prise en charge (donc cher) Liberté de choix des patients et des différents acteurs 4 3

Le concept de santé et son évolution Avant le XIX ème siècle Médecin = sorcier, confident, serviteur Hôpital (hospice) = havre pour accueil et contrôle des miséreux (peu de médecins, religieuses dévouées) Révolution = bases du système de santé, implication des municipalités 5 4

Le concept de santé et son évolution XX ème siècle 3 rencontres : médecine -science, malade -hôpital, système de santé - assurance Enseignement : clinique et sciences fondamentales, méthode anatomo-clinique 1941 : soins et hôpital, la médecine devient efficace Après 1968 :notion d équipe médicale, émergence des Concept de santé professions paramédicales Absence de maladie Etat complet de bien être physique, mental et social 6 5

Définition Système de santé Ensemble des organisations, des institutions et des ressources dont le but principal est d améliorer la santé (OMS) 7 6

Introduction Définitions (1) Composantes du système de santé La demande de soins L offre de soins Le financement des soins Le pilotage 8 7

Introduction Définitions (2) Demande Offre Financement Pilotage Besoins de la population Professionnels de santé Etablissements de santé Dispensaires et centres de soins Pharmacie Recherche Etat Région Département Assurance maladie Assurances privées Mutuelles Définition des priorités Maîtrise de l offre Maîtrise des dépenses Maîtrise de la qualité Entreprises Patients 9 8

Introduction Définitions (3) Système Bismarckien Système Beveridgien Système Français Assurances sociales Sécurité sociale Mixité Ouverture des droits Exercice d une profession Universalité Unicité Uniformité Exercice d une profession Rattachement à un ayant droit CMU Financement Cotisations patronales et syndicales Impôt sur l ensemble des revenus (travail et capital) Cotisations patronales et syndicales CSG Gestion Syndicats d employeurs et de salariés Ministère de la santé Syndicats d employeurs et de salariés Tutelle de l état 10 9

Plan Introduction et définitions La demande de soins L offre de soins Le financement Le pilotage La Loi H.P.S.T. Les autres systèmes de santé 11 10

Le système de santé français La demande de soins 12 11

L état de santé en France (1) Espérance de vie à la naissance (2012 provisoire) Hommes : 78,4 ans Femmes : 84,8 ans (1 er rang en Europe) 20 dernières années : + 2,5 mois par an Mortalité infantile (2012 provisoire) 3,5 pour 1 000 naissances Causes de mortalité Les deux principales : Tumeurs (29,6%) -Maladies circulatoires (27,5%) Accidents, suicides (7%) Maladies respiratoires Le poids relatifs des tumeurs continue d augmenter (quels que soient l âge et le sexe) ¾ des décès 13 12

L état de santé en France (2) Caractéristiques Situation favorable pour mortalité infantile Situation très favorable pour celle des personnes âgées Situation défavorable pour mortalité des jeunes adultes (Hommes notamment) Risque de décès : écart élevé entre hommes et femmes Situation d excellence pour maladies cardio-vasculaires mais grande faiblesse en mortalité prématurée 14 13

L état de santé en France (3) Inégalités et disparités Mortalité 3 fois + chez ouvriers et employés que chez cadres supérieurs Espérance de vie à la naissance gradient Nord / Sud (+ de 10 ans pour les zones Sud de la France) Espérance de vie à 35 ans différence entre ouvriers et cadres de 7 ans chez les hommes (3 ans chez les femmes) Taux de prématurité du simple au triple selon le niveau scolaire de la mère 15 14

Les usagers (1) Pourquoi une participation de l usager? Déficit de confiance dans la décision publique et les avis d expert (sang contaminé, amiante ) Rôle des associations de malades Maladies chroniques Diffusion de l information médicale (via les médias, internet, les autres professionnels de santé, les patients) Le malade tend à devenir un consommateur 16 15

Les usagers (2) Les associations de malades Activité de soutien aux malades Collecte de fonds pour financer la recherche Influence sur les choix publics (priorités, sécurité) Un nouveau modèle d usager Malade acteur de sa santé (éducation thérapeutique) Amélioration de l information aux malades Deux lois 2004 : des devoirs, une responsabilisation 2002 : des droits, un meilleur accès aux informations 17 16

Les usagers (3) La Loi relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé (2002) Droit fondamental à la protection de la santé par tous les moyens disponibles Prévention Non discrimination dans l accès aux soins ou à la prévention Continuité des soins et sécurité sanitaire Respect Dignité de la personne malade Vie privée et secret des informations relatives à la santé des personnes 18 17

Les usagers (4) La Loi relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé (2002) Droit et responsabilité des usagers Information des usagers et expression de leur volonté Participation des usagers au système de santé (par les associations) Accès au dossier médical 19 18

Les usagers (5) La Loi portant Réforme de l Assurance Maladie (2004) Parcours coordonné de soins (médecin traitant) Dossier médical personnel (DMP) Nouvelle carte vitale (clé d accès au DMP) Responsabilisation : Signature du protocole de soins ALD 30 Choix du médecin traitant Participations financières forfaitaires : 1, 18, franchise médicale (médicament, transports, actes paramédicaux), forfait hospitalier Contrôle des arrêts de travail et sanctions financières en cas d abus ou fraude 20 19

Plan Introduction et définitions La demande de soins L offre de soins Le financement Le pilotage La Loi H.P.S.T. Les autres systèmes de santé 21 20

Le système de santé français L offre de soins 22 21

L offre de soins Le secteur de la santé emploie environ 1,7 millions de personnes (8% population active totale et 9% active occupée) Le Code de la Santé publique réglemente l exercice des professionnels de santé et le fonctionnement des établissements Certaines professions disposent d un «Ordre» (médecins, dentistes, sages femmes, pharmaciens, infirmiers, masseurs kinésithérapeutes, pédicures podologues) Les lits d hôpitaux et les effectifs médicaux sont considérés comme excédentaires (?) et sujets à de fortes disparités géographiques et d accès aux soins 23 22

L offre de soins Les établissements de santé Les professions de santé Les dispensaires et centres de soins La pharmacie La recherche 24 23

L offre de soins Les établissements de santé Les professions de santé Les dispensaires et centres de soins La pharmacie La recherche 25 24

Les établissements hospitaliers Histoire récente (1) 1958 Création des CHU 1970 Loi du 31 décembre portant réforme hospitalière Mission de service public hospitalier Carte sanitaire (nombre de lits et équipements lourds) Expérimentation gestion financière : prix journée, taux directeur (1979) puis budget global (1983) 1991Loi du 31 juillet Evaluation activité PMSI Projet d établissement (améliorer concertation et autonomie) Logique contractuelle (COM) 26 25

Les établissements hospitaliers Histoire récente (2) 1996 Ordonnances Juppé Création des ARH ANAES (accréditation et qualité) 2002 Plan Hôpital 2007 (Mattei) Nouvelle gouvernance Contractualisation externe (ARH) et interne (Pôles) T2A 27 26

Les établissements hospitaliers Les chiffres clés (2010) 2 710 établissements de santé 956 E.S. publics 707 E.S. privés d intérêt collectif ESPIC (ex PSPH sous DG) 1 047 cliniques privées à but lucratif (ex OQN) 479 825 lits ou places d hospitalisation (complète, partielle, HAD) 1,27 millions de personnels 179 186 médecins (dont 25 521 internes ou FFI et 42 561 libéraux) 14 274 sages femmes 1 079 728 non médicaux 307 034 infirmiers 261 687 aides soignants 124 430 agents des services hospitaliers 28 27

Les établissements hospitaliers Quelques chiffres en 2012 (1) 85,1 milliards de dépenses de soins hospitaliers 64,9 Md ex DG 20,2 Md ex OQN Soit 1 300 par habitant 12,1 millions de patients accueillis soit 17,3 millionsde séjours MCO (63 % en ex DG) 29 28

Les établissements hospitaliers Quelques chiffres en 2012 (2) 17,5 millions de passages aux urgences 12 millions d hospitalisations complètes 123 millions de journées d hospitalisation complète 5,5 millions de séances de dialyse 4,4 millions de préparations de chimiothérapie 3,9 millions de séances de radiothérapie 30 29

Les établissements hospitaliers Etablissements publics de santé Etablissements privés de santé Ex DG Ex OQN Soins de courte durée C a t é g o r i e Centres hospitaliers régionaux Centres hospitaliers Hôpitaux locaux Centres hospitaliers spécialisés psychiatrie Centres de Lutte Contre le Cancer Soins de suites et de réadaptation Soins de longue durée Lutte contre les maladies mentales Hospitalisation à domicile Dialyse Radiothérapie Statut juridique Mode fixation ressources Secteur public A but non lucratif T2A Secteur privé A but lucratif 31 30

Les établissements hospitaliers Classification des activités Activités de courte durée MCO ( Médecine, Chirurgie, Obstétrique) Soins de suites et de réadaptation SSR Soins de longue durée SLD 32 31

Les établissements hospitaliers Les établissements publics (1) Statut (Code de la santé publique) Personne morale de droit public, dotée de l autonomie financière et administrative Leur objet principal n est ni industriel, ni commercial Communaux, départementaux, interdépartementaux ou nationaux Sous la tutelle de l Etat Obligations du service public Fonctionnement 24h/24 Missions de soins, prévention, enseignement et recherche 33 32

Les établissements hospitaliers Les établissements publics (2) Classement des établissements (loi de 1991) 31 Centres Hospitaliers Régionaux(CHR) dont 29 Universitaires Vocation régionale car haute spécialisation Soins les plus complexes et spécialisés Recours pour les autres établissements de la région Soins courants pour la proximité 550 Centres Hospitaliers(CH) 340 Hôpitaux locaux(hl) Faible capacité et participation des médecins libéraux Activité essentielle : médecine, SSR et long séjour (personnes âgées) Pas d activité chirurgicale 94 Centres Hospitaliers spécialisés(chs) en psychiatrie Hôpitaux militaires 34 33

Les établissements hospitaliers Les établissements privés Répartition 1 100 Soins de courte durée 725 SSR 35% des lits 300 Lutte contre maladies mentales, toxicomanies et alcoolisme 500 Traitements et soins à domicile, dialyse ambulatoire Statut A but lucratif (60% des lits) A but non lucratif (40% des lits) Association loi 1901 à but non lucratif le + souvent Congrégations, Etablissements mutualistes, Fondations, CLCC ESPIC (ex PSPH) 35 34

Les établissements hospitaliers Les tendances actuelles Développement des alternatives à l hospitalisation HAD HDJ et HDN (psychiatrie) Chirurgie et anesthésie ambulatoires Coopérations entre établissement(gcs ) Concentration et regroupement des cliniques privées Développement des réseaux Favoriser l'accès aux soins, la coordination, la continuité ou l'interdisciplinarité des prises en charge sanitaires 4 types Ville-hôpital Centré sur des affections Inter-établissements De ville 36 35

L offre de soins Les établissements de santé Les professions de santé Les dispensaires et centres de soins La pharmacie La recherche 37 36

Les professions de santé Catégories professionnelles Professions médicales et pharmaceutiques Auxiliaires médicaux Autres professions de santé Augmentation sensible des effectifs (entre 2000 et 2010) Progression plus marquée des effectifs des professions autres que médicales Augmentation beaucoup plus faible voire stagnation pour les médecins et surtout les chirurgiens-dentistes Augmentation très supérieure pour les psychomotriciens, les audioprothésistes, les ergothérapeutes et surtout les opticiens 38 37

Les professions de santé Au 1 er janvier 2011 Effectifs Part des femmes (%) Part des moins de 35 ans (en %) Part des 55 ans ou + (en %) Age moyen Densité pour 100 000 habitants Médecins 208 727 40,8 7,4 39,5 51,1 334 Chirurgiens Dentistes 40 941 38,9 15,1 28,9 48,6 66 Pharmaciens 71 797 66,4 18,7 22,7 46,2 115 Sages-femmes 18 070 98,1 38,5 10,7 48,9 125 Infirmiers 534 378 87,3 29 17,2 42,7 855 Masseurs-kinésithérapeutes 70780 48 34,8 18,4 42,4 113 Orthophonistes 19 963 96,3 32,1 20,4 43 32 Orthoptistes 3 396 90,5 39,4 12,8 40 5 Psychomotriciens 7 819 87,7 35,4 16,3 41,2 13 Pédicures-podologues 11 579 67,1 36,4 14,4 41,2 19 Ergothérapeutes 7 535 86,7 47,1 9,2 38 12 Audioprothésistes 2 437 44,3 38 10,9 42,1 4 Opticiens-lunetiers 23 307 51,4 52,2 7,1 37,3 37 Manipulateurs en ERM 28 753 72,5 27,8 19,7 43,7 46 Ensemble des professions réglementées par le Code de Santé publique 1 049 482 39 38

Les professions de santé Effectifs au 1/1/2000 Effectifs au 1/1/2010 Taux de croissance 2000/2010 (%) Taux de croissance annuel moyen 201/2020 (en %) Médecins 194 000 207 457 7,3 0,7 Dentistes 40 539 40 930 1 0,1 Pharmaciens 58 407 74 059 27 2,4 Sages-femmes 14 353 19 208 34 3 Infirmiers 382 926 515 754 35 3 Masseurs-kinésithérapeutes 52 056 68 923 32 2,8 Orthophonistes 13 483 19 247 43 3,6 Orthoptistes 2 137 3 232 51 4,2 Psychomotriciens 4 588 7 510 64 5,1 Pédicures-podologues 8 789 11 299 29 2,5 Ergothérapeutes 3 888 7 214 86 6,4 Audioprothésistes 1 313 2 352 79 6 Opticiens-lunetiers 10 012 20 707 107 7,5 Manipulateurs en ERM 21 589 28 112 30 2,7 Ensemble des professions réglementées par le Code de Santé publique 808 080 1 026 004 27 2,4 40 39

Les professions de santé Les professions médicales et pharmaceutiques (1) Diplôme d état obligatoire Protection pénale contre l exercice illégal Régulation Nombre (numerus clausus) Répartition régionale et par spécialité Ordre professionnel Respect de l éthique professionnelle Accord ou limitation de l autorisation d exercer Code de déontologie 41 40

Les professions de santé Les professions médicales et pharmaceutiques (2) Médecins (2011) France métropolitaine en 2011 208 757(334 pour 100 000 habitants) 46,3 % de généralistes Chirurgiens dentistes (2012) 40 941(66 pour 100 000 h) 90,7 % de libéraux Profession médicale à compétence définie Sages-femmes (2011) 18 070(125 pour 100 000 h) pour la population féminine de 15 à 49 ans 15 % libérales Profession médicale à compétence définie Pharmaciens (2012) 73 127(115 pour 100 000 h) 75 % en officine 42 41

Les professions de santé Les professions médicales et pharmaceutiques (3) Médecins Numérus clausus à l entrée (réforme en cours) Formations initiale et continue obligatoire Praticiens libéraux Liberté d installation Rémunération à l acte Possibilité d activité salariée associée URML(1993) Elus de la profession URPS(2010) Interface entre profession et décideurs publics Participe aux études sur le fonctionnement du système de santé Implication dans actions de prévention, information, formation 43 42

Les professions de santé Les professions médicales et pharmaceutiques (4) Médecins Un grand nombre de médecins diplômés de médecine générale n exerce pas la médecine de premier recours L état des lieux des ressources soignantes fait apparaître des domaines fragiles Diagnostic du cancer (opposition Nord-Sud) Radiothérapie Périnatalité (zones de fragilisation) Importante augmentation du nombre d internes jusqu en 2015 En 2008 pour la 1 ère fois le nombre de médecins en activité a baissé de 2% 44 43

Les professions de santé Les professions paramédicales Auxiliaires médicaux Soins (IDE, IADE, IBODE, puéricultrice, aide-soignant, auxiliaire puériculture) Rééducation (MKE, pédicure-podologue, orthophoniste, orthoptiste) Professions médico-techniques Manipulateur ERM, préparateur en pharmacie, technicien en analyses biomédicales, ambulancier Diplôme d état obligatoire Garantit un monopole contre l exercice illégal Sauf aide-soignant (diplôme professionnel) ambulancier (certificat de capacité) 45 44

L offre de soins Les établissements de santé Les professions de santé Les dispensaires et centres de soins La pharmacie La recherche 46 45

Les dispensaires et centres de soins La plupart de statut public Dirigés par municipalités, mutuelles, associations Professionnels généralement salariés Interventions Générales Spécialisées Dispensaires antituberculeux Centres de consultations avancées contre le cancer Centres de médecine sportive Centres d hygiène alimentaire et d alcoologie Examens systématiques Médecine scolaire Médecine du travail Centre d examens de santé (caisses d assurance maladie) Services de protection maternelle et infantile (PMI) 47 46

L offre de soins Les établissements de santé Les professions de santé Les dispensaires et centres de soins La pharmacie La recherche 48 47

La pharmacie et le médicament Production réglementée Autorisation de mise sur le marché (AMM) Prix et taux de remboursement du médicament fixés par arrêté des ministres de la Santé et des Finances Distribution réglementée Grossistes répartiteurs Vente en officines dont les effectifs sont déterminés par des normes géographiques Nouveau régime de la prescription restreinte (classification inscrite dans l AMM) Réserve hospitalière (innovants) Prescription initiale hospitalière Surveillance particulière pendant le traitement (biologie) Prescription réservée à certains médecins spécialistes (ordonnance médicaments d exception) 49 48

L industrie pharmaceutique L économie du secteur 51 milliards de CA en 2010 dont 47 % à l exportation 3 ème rang européen pour production 2 ème secteur exportateur et 4 ème secteur industriel en terme d excédent commercial français 103 900 personnes employées (2010) 300 000 emplois pour l ensemble de la chaîne du médicament 12,5% du CA pour recherche, 15% publicité-promotion 50 49

L offre de soins Les établissements de santé Les professions de santé Les dispensaires et centres de soins La pharmacie La recherche 51 50

La recherche Le secteur public(41,8% du financement) INSERMInstitut national de la santé et de la recherche médicale (double tutelle ministères santé et recherche) CNRS Centre national de la recherche scientifique InVS Institut national de veille sanitaire Afssaps Agence française de sécurité sanitaire et des produits de santé CEA Agence pour l énergie atomique IRSN Institut de radioprotection et de sûreté nucléaire CHU Centres Hospitalo-universitaires Le secteur privé Instituts Pasteur et Curie Les laboratoires pharmaceutiques (12% de leur CA) 52 51

Plan Introduction et définitions La demande de soins L offre de soins Le financement Le pilotage La Loi H.P.S.T. Les autres systèmes de santé 53 52

Le système de santé français Le financement 54 53

Le financement Le coût de la santé L Assurance Maladie Les assurances complémentaires La participation du patient L organisation du financement 55 54

Le financement Le coût de la santé L Assurance Maladie Les assurances complémentaires La participation du patient L organisation du financement 56 55

Le coût de la santé (2012) Accroissements annuels élevés, atténués depuis les années 90 Dépense courante de santé243 Milliards (12% du PIB, un des taux les plus forts d Europe) Consommation de soins et biens médicaux 183,6 milliards (soit 9% du PIB et2 806 / personne) financéepar : Sécurité sociale 75,5% Assurances privées 3,8% État, coll. Locales 1,2% Institutions prévoyance 2,5% Mutuelles 7,4% Ménages 9,6% Et répartieen : Soins hospitaliers 46,3% Médicaments 18,7% Soins ambulatoires 25,7% Autres biens, transports 9,3% 57 56

La croissance de la consommation médicale Corrélation revenu par tête et dépense de santé Impact du vieillissement de la population(médicalisation des P.A.) Extension de la couverture maladie Problèmes sociaux, familiaux ou psychologiques médicalisés Progrès techniques et médicaux( techniques innovantes coûteuses, diffusion large et rapide + superposition, abus et excès pour amortir les équipements) Médicalisation croissante Déplacement de la frontière normal-maladie Prise en charge médicale renforcée pour certaines maladies (chroniques) Personnes âgées Femmes 58 57

Les facteurs influençant la consommation médicale (1) Les caractéristiques démographiques Plus élevée aux âges extrêmes Femmes + que les hommes Les caractéristiques socio-économiques et culturelles Clivage ouvriers/cadres Clivage salariés/indépendants Les niveaux de revenus Aisés = soins plus spécialisés et coûteux Défavorisés = soins plus courants et mieux remboursés Les niveaux de protection sociale Couverture à 100% et mutuelle augmentent la consommation 59 58

Les facteurs influençant la consommation médicale (2) Les niveaux d urbanisation Augmentation avec la taille de la ville Les caractéristiques liées à la morbidité Vieillissement et fréquence des affections dégénératives Prolongation de la vie des «maladies chroniques» Conditions de vie et affections induites Travail et affections induites L évolution de la société Médicalisation des problèmes sociaux Baisse du seuil de tolérance douleur et inconfort Les caractéristiques de l offre de soins Progrès techniques et diffusion Multiplication des centres de soins et densité du personnel soignant 60 59

Le financement Le coût de la santé L Assurance Maladie Les assurances complémentaires La participation du patient L organisation du financement 61 60

Les missions Entreprise aux missions de service public Assureur social Elle finance 3/4 des dépenses de santé sans distinction de revenus ou de conditions sociales(assurance obligatoire) Double objectif Prendre en charge équitablement la santé de tous Maîtriser l évolution des dépenses de soins 62 61

L assurance obligatoire Protection sociale(risques financiers de la maladie) assurée par l Assurance maladie Protection complémentaire = mutuelles ou assurances privées (87%) Aujourd hui toute la population est couverte par l AM Les différents régimes d AM Régime Général CNAMTS (80%) Mutualité Sociale Agricole (9%) Régime Social des Indépendants (6%) Autres régimes de catégories professionnelles (ex Mines, SNCF, marins, ) Procédure de compensation pour palier les inégalités recettes charges CMU, RSA 63 62

Les ressources financières Cotisations sociales(patronales et salariales) 58,4 % CSG 20,4% Contributions, impôts et taxes 13% Transferts 6,3 % Autres produits 3% Cotisations prises en charge par l Etat 0,8 % Cotisations sociales et CSG = 15,6 % du salaire brut des travailleurs salariés du RG 64 63

Les champs d intervention L assurance maladie, maternité, invalidité et décès Accueil des assurés, suivi et traitement des demandes de remboursement Étude des nouvelles demandes d ETM Étude des nouvelles demandes de prestations Le conventionnement des professionnels de santé La régulation des dépenses de santé La prévention et l éducation sanitaire 65 64

Le financement Le coût de la santé L Assurance Maladie Les assurances complémentaires La participation du patient L organisation du financement 66 65

Les assurances complémentaires Mutuelles Sociétés de personnes à but non lucratif Code de la mutualité interdisant d exclure un adhérent Pas d examen médical ni de questionnaire sur l état de santé des candidats à l adhésion Assurances privées Sociétés de capitaux à but lucratif Code des assurances permettant d exclure un adhérent Possibilité de soumettre les candidats à l adhésion à un questionnaire et un examen médical pour l adhésion et le montant des primes 67 66

Les assurances complémentaires Mutuelles Plus de 2000 Couvrent 30 millions de personnes (60% des titulaires de complémentaires) 7,5% des dépenses de consommation soins et biens médicaux Assurances privées Estimées à 80 3,6 % des dépenses Instituts de prévoyance 20 environ 2,5 % des dépenses 68 67

Le financement Le coût de la santé L Assurance Maladie Les assurances complémentaires La participation du patient L organisation du financement 69 68

La participation du patient La participation financière du malade est un des principes de base du système français de protection sociale maladie Nécessité de responsabiliser le consommateur de soins et de biens médicaux Ticket modérateur (TM) et exonérations (3 types) ALD certains actes (coefficient) et traitements et hospitalisation au-delà de 30 jours Situation de l assuré (grossesse, AT, invalidité, pensionné ) Tarifs de remboursement fixés dans le cadre des conventions signées avec les professionnels de santé 70 69

La participation du patient Le«Reste à charge» Ticket modérateur Forfait hospitalier (18 et 13,5 ) Forfait 18 (acte de plus de 120 ou de coefficient 60) Contribution 1 (consultations médecins) Franchises médicales (médicaments 0,5, actes paramédicaux 0,5, transports 2 ) pour Cancer, Alzheimer et Soins palliatifs Le «Bouclier sanitaire»(réflexions en cours) Seuil au-delà duquel la couverture serait intégrale 71 70

Le financement Le coût de la santé L Assurance Maladie Les assurances complémentaires La participation du patient L organisation du financement 72 71

L organisation Maîtrise des dépenses d Assurance Maladie Chaque année le parlement vote la Loi de Financement de la Sécurité sociale (LFSS: budget prévisionnel et conditions de fonctionnement) qui définit le montant de l Objectif National des Dépenses de l AM (ONDAM) qui se décline en Enveloppe hospitalisation publique Enveloppe hospitalisation privée (lucratif) Objectif d évolution des dépenses de soins de ville Problème d équilibre financier Chômage et vieillissement Vieillissement Nouvelles technologies diminution recettes augmentation demande de soins augmentation dépenses 73 72

La Réforme de l Assurance Maladie Loi du 13 Août 2004 Le dispositif clé Dossier médical personnel (DMP) Parcours coordonné de soins (dispositif médecin traitant) Nouvelle Carte vitale 2 (clé d accès au DMP) Quelques mesures Nouveau protocole de soins (ALD) Observatoire des risques médicaux Sanctions financières en cas d abus ou fraudes (professionnel et malade) Participations forfaitaires Politique du médicament générique Contrôle des arrêts de travail et modifications des heures de sortie 74 73

Plan Introduction et définitions La demande de soins L offre de soins Le financement Le pilotage La Loi H.P.S.T. Les autres systèmes de santé 75 74

Le système de santé français Le pilotage 76 75

L administration de la santé Ministère de la santé, de la jeunesse et des sports et Ministère du travail et des relations sociales 4 Directions administratives DGS : Direction générale de la santé Santé publique, veille et sécurité sanitaire DGOS: Direction générale de l offre de soins Gestion des ressources et des moyens DSS : Direction de la sécurité sociale Financement et tutelle des organismes de S.S. DGCS : Direction générale de la cohésion sociale Questions sanitaires et sociales spécifiques, Handicap, Personnes âgées et précaires 77 76

Les agences sanitaires Les instances de compétence spécifique HAS: Haute Autorité en santé(2004) renforcer qualité, maîtriser dépenses de santé InVS: Institut de Veille sanitaire(1998) surveillance, vigilance, alerte en santé publique Ansm :Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé(2012) Anses: Agence nationale de sécurité sanitaire de l alimentation, l environnement et du travail(2010) EFS: Etablissement français du sang(2000) 78 77

Les agences sanitaires Les instances de compétence spécifique ABM: Agence de la Biomédecine(2004) prélèvement, greffes, procréation embryologie et génétique IRSN : Institut de radioprotection et de sureté nucléaire(2001) évalue les risques nucléaires et radiologiques Inpes: Institut de prévention et d éducation pour la santé(2002) politiques de prévention et éducation Eprus: Etablissement de préparation et de réponses aux urgences sanitaires(2007) si alertes sanitaires ou saturation du système de soins 79 78

Plan Introduction et définitions La demande de soins L offre de soins Le financement Le pilotage La Loi H.P.S.T. Les autres systèmes de santé 80 79

La loi HPST Une loi en 4 titres Titre I - La modernisation des établissements de santé Titre II - L amélioration de l accès à des soins de qualité Titre III - La prévention et la santé publique Titre IV - L organisation territoriale du système de santé 81 80

Les établissements de santé Les missions de service public Égalité d accès aux soins, permanence des soins et urgences Nouvelle gouvernance des hôpitaux Conseil de surveillance (ex conseil d administration) Directoire (ex conseil exécutif) Pouvoirs accrus du Directeur et du Président CME Pôles Commissions obligatoires : Cme, Cte, Csirmt, Cruqpc, Chsct Statut clarifié Public : Centre hospitalier Privé : label établissements de santé privés d intérêt collectif ESPIC Communautés hospitalières de territoire et GCS 82 81

Accès à des soins de qualité SROS: volet ambulatoire Soins de premier recours: médecin traitant et pharmacien d officine Permanence des soins et répartition régionale des médecins Coopération entre professionnels de santé: transfert d activité et télémédecine Développement professionnel continu ex Fmc et Epp Réforme des ordres professionnels Les écoles de SF à l université Réforme des laboratoires 83 82

Prévention et santé publique Obésité et surpoids Éducation thérapeutique du patient ETP Élargissement du domaine intervention des S-F Frottis (examen prénatal) Consultations de contraception et de suivi gynéco de prévention Prescription des contraceptifs locaux et hormonaux Règles de vente alcool et tabac aux mineurs 84 83

Organisation territoriale (1) Les ARS (Arh, Drass, Ddass, Urcam, Grsp, Mrs, Cram) DG Conseil de surveillance Conférence régionale de santé et de l autonomie Conférence de territoire Commissions de coordination des politiques de santé Union régionale des professionnels de santé Comité national de pilotage 85 84