ANTIBIOTIQUES révisions Dr Oana DUMITRESCU, MCU-PH Faculté de Médecine Lyon-Sud Charles Mérieux oana.dumitrescu@chu-lyon.fr
b-lactamines Glycopeptides Fosfomycine Quinolones Sulfamides Rifampicine Nitrofuranes Imidazolés Parois et membranes ADN Aminosides Macrolides Acide fusidique, tétracyclines Phénicolés Synthèse protéique
Les principales Bêta-lactamines Famille Molécule Indication Mécanismes de résistance Pénicillines A Amoxicilline Ampicilline Strep. A, B, E. faecalis Strep. pneumoniae Entérobactéries Listeria Pénicilline M Oxacilline Staph. aureus Staph. non-aureus Pénicilline A + inhibiteur de bêta-lactamase Amox.+Ac. clavulanique Entérobactéries Staphylocoques RAS Modification PLP (PSDP) Bêta-lactamase RAS BMR Modification PLP (PLP2A) Bêta-lactamase haut niveau/spectre étendu BLSE Modification PLP (PLP2A) Céphalosporine 1 ère, 2 ème, 3 ème génération Ceftriaxone Céfotaxime Ceftazidime Entérobactéries PSDP, méningocoque Pseudomonas aeruginosa Céphalosporinase déréprimée ou BLSE RAS Efflux ou BLSE BMR Carbapénèmes Imipénème Méropénème Pseudomonas aeruginosa Entérobactéries C3G-R Imperméabilité Efflux Carbapénémase BHR
Staphylococcus aureus OXACILLINE Infection sévère BITHERAPIE Méthi-R suspecté ou confirmé Infection peu sévère OXACILLINE + GENTAMICINE VANCOMYCINE + GENTAMICINE BMR AMOX + Ac. CLAV FQ Fluoroquinolone RIF Rifampicine FOSFO Fosfomycine A. FUS. Acide fusidique PRISTI Pristinamycine
Streptococcus pyogenes AMOX Infection sévère BITHERAPIE Allergie β-lactamines AMOX + GENTAMICINE MACROLIDE / PRISTINAMYCINE FQ RIF CLIN Fluoroquinolone Rifampicine Clindamycine
Streptococcus pneumoniae AMOX Alternative / résistance haut niveau Méningite C3G / FQAP C3G C3G FQAP Cephalosporine 3 e gen. FQ anti-pneumococcique (Lévofloxacine)
Enterococcus spp. AMOX Infection urinaire Inf. abdominale Endocardite infectieuse AMOX / FURANES E. faecalis +++ E. faecium (+rare) C3G INEFFICACES AMOX + GENTA VANCO + GENTA
Listeria monocytogenes AMOX Infection grave AMOX + GENTA AMOX + COTRIMOXAZOLE C3G INEFFICACES
Neisseria meningitidis C3G En 2 e int. après antibiogramme Prophylaxie sujets contacts AMOX CIPROFLOXACINE RIFAMPICINE
Entérobactéries (E. coli ++) Cystite Pyélo non compliquée Autre type d infection RESISTANCES VARIEES FOSFO / FURANES / FQ C3G iv / FQ po Selon antibiogramme Sans gravité Gravité + AMOX/AcClav BMR IMIPENEME + AMIKACINE C3G + AMIKACINE
Résistance enzymatique : β-lactamases BMR β-lactamines pénicillines β-lactamases pénicillinases pénicillines + inhibiteur BL pénicillinases haut niveau céphalosporines C1G / C2G C3G céphalosporinases de bas niveau de haut niveau β-lactamases à spectre étendu (BLSE) BHR carbapénèmes carbapénémases
Pseudomonas aeruginosa CEFOTAXIME CEFTRIAXONE INEFFICACES OFLOXACINE FQAP INEFFICACES CEFTAZIDIME CIPROFLOXACINE IMIPENEME
Anaérobies METRONIDAZOLE AMINOSIDES SEULS INEFFICACES AMOX+Ac CLAV CLINDAMYCINE
Legionella pneumophila FQ MACROLIDES (AZITHROMYCINE) RIFAMPICINE BETA-LACTAMINES INEFFICACES
Association ou monothérapie? But des associations d ATB : Sévérité > Bactéricidie accrue (synergie) Path. inconnu > Elargissement du spectre Eviter la sélection de mutants résistants
Primum non nocere Balance bénéfice/risque MACROLIDES BACTERICIDIE - β-lactamines +++ FLUOROQUINOLONES +++ GLYCOPEPTIDES + TOXICITE SEVERITE AMINOSIDES ++++
Diffusion tissulaire Certains tissus et organes ne sont pas propices à la diffusion des antibiotiques : LCR et cerveau Prostate Oeil Os Végétations dans l endocardite infectieuse Utiliser des ATB à bonne diffusion : C3G, fluoroquinolones, fosfomycine, a. fusidique, rifampicine
Chez la femme enceinte Non contre-indiqués : Beta-lactamines Groupe MLS Fosfomycine Contre-indiqués au premier trimestre : Rifampicine Métronidazole Contre-indiqués sauf indication majeure : Glycopeptides Aminosides Cotrimoxazole Contre-indiqués : Tétracyclines, FQ
Faut-il faire un prélèvement bactériologique avant l antibiothérapie? TOUJOURS dès lors que l infection est sévère, ou que les bactéries impliquées peuvent être nombreuses ou de sensibilité inconstante >> méningite, endocardite SAUF lorsque le diagnostic clinique est facile >> scarlatine, impétigo, érysipèle, cystite simple SAUF lorsque l urgence est absolue : purpura fébrile, méningite sans accès hospitalier < 90 minutes
Voie IV ou PO? La voie IV est indiquée devant : Infection grave Antibiotique non disponible PO (aminoside, glycopeptide ) Troubles digestifs La voie PO est indiquée devant : Bonne biodisponibilité de l ATB (FQ +++) Bactérie très sensible à l ATB Infection peu sévère
Quelques exemples Erysipèle non compliqué Erysipèle : dermo-hypodermite aiguë non nécrosante Quels germes? Streptococcus pyogenes >> sensible amoxicilline, synergistines Faut-il faire un prélèvement? NON : diagnostic clinique, risque d échec mineur Faut-il mettre une association? NON : bactéries sensibles, diffusion correcte de l ATB Faut-il traiter en IV? NON : infection peu sévère, bonne biodisponibilité de l amoxicilline, prise en charge ambulatoire Au final : amoxicilline PO
Quelques exemples Cystite simple Cystite simple = cystite aiguë non récidivante de la femme non enceinte de moins de 65 ans Quels germes? E. coli +++ >> sensible FQ, fosfomycine Faut-il faire un prélèvement? NON : le risque d échec est mineur Faut-il mettre une association? NON : bactéries sensibles, diffusion urinaire correcte, terrain sain Faut-il traiter en IV? NON : infection peu sévère, bonne biodisponibilité des FQ Au final : fosfomycine, furanes ou FQ monothérapie
Quelques exemples Pyélonéphrite compliquée Quels germes? Entérobactéries Sensibles aux C3G, aminosides, FQ Faut-il faire un prélèvement? OUI : infection grave >> ECBU, hémocs Faut-il mettre une association? OUI : infection grave non documentée Faut-il traiter en IV? OUI Au final : bithérapie C3G+aminoside ou FQ+aminoside