Pathologie bénigne du col utérin Sommaire : Introduction 1 - Variations physiologiques du col utérin 2 - Le col inflammatoire 3 - Différents types de pathologies tumorales bénignes du col utérin 4 - Le col dystrophique 5 - Le col métaplasique 6 - Le col dysplasique 7 - Les frottis cervico-vaginaux 8 - Les facteurs de risque du cancer du col 9 - Comment lire un compte-rendu de frottis? Points essentiels Introduction L'étude du col bénin est dominée l'examen clinique au spéculum et par la pratique des Frottis Cervico- Vaginaux (FCV) : le plan de ce cours est dicté par les anomalies observées en clinique (infections tumeurs bénignes pathologies responsables de dystrophies) mais aussi notées par le pathologiste qui lira le FCV effectué par le clinicien (infections tumeurs bénignes pathologies responsables de dystrophies métaplasie et dysplasie). Par voie de conséquence la clinique actuelle du col utérin repose sur : - l'examen clinique (au spéculum, TV ) - le FCV : comment le faire et comment l'interpréter? Rappel : Le col utérin normal Schéma du col normal Le col normal : cliniquement, sur une coupe anatomopathologique Pathologie bénigne du col utérin 1
o Endocol : recouvert d'un épithélium cylindrique glandulaire en continuité avec l'épithélium glandulaire endométrial sécrétant la glaire sous l'influence des estrogènes: - une couche de cellules - aspect rouge et brillant o Exocol : épithélium malpighien en continuité avec l'épithélium malpighien vaginal : - pluristratifié - aspect rose et lisse o Zone de jonction : - région d'affrontement des 2 épithélium - en remaniements permanents - zone d où naît le cancer +++ => doit être intéressée par le FCV 1 - Variations physiologiques du col utérin L'ectropion de la femme jeune. Aspect de polype sentinelle accouché par le col (qui impose une vérification de la cavité utérine à la recherche d'autres polypes en échographie ou hystéroscopie). JONCTION ENDO-CERVICALE : La jonction est endo-cervicale : l'épithélium malpighien tend progressivement à remplacer l'épithélium glandulaire. Le col de la femme ménopausée Puisque la zone de jonction doit être examinée par le FCV, il faut ADAPTER le matériel du FCV aux conditions anatomiques +++. 2 - Le col inflammatoire 1 Inflammation = présence de cellules inflammatoires ; on distingue : - Inflammations quasi-physiologiques : lors de réparation d ectropion en cas de dystrophie hormonale (grossesse) ou mécanique (présence de stérilet, prolapsus utérin ) - Inflammations lors d'infections : non spécifiques : cervicite spécifiques la présence d'une inflammation => FCV NON SIGNIFICATIF =>TRAITER ET REFAIRE FCV Pathologie bénigne du col utérin 2
2 Infections non spécifiques - Cervicites : muqueuse exocervicale rouge inflammatoire glaire cervicale louche douleur à la mobilisation utérine - Ectropion infecté : saigne au contact - Traitement : ovules antibiotiques locaux anti-inflammatoires et antalgiques si besoin Traitement d'un ectropion (laser, cryothérapie) 3 Infections spécifiques : - Chancre syphilitique : ulcération indurée qui saigne au contact (prélèvement) - Tuberculose du col : (à biopsier) bourgeon qui saigne au contact ulcération surinfectée - CAT : s'appuyer sur le contexte clinique et les prélèvements biopsiques et bactériologiques 3 - Différents types de pathologies tumorales bénignes du col utérin 1. Polypes du col : (ª : polype sentinelle) muqueux : rouge avec pédicule venant de endocol fibreux : lie de vin Aspect de polype sentinelle accouché par le col (qui impose une vérification de la cavité utérine à la recherche d'autres polypes en échographie ou hystéroscopie). 2. Condylomes acuminés du col Ce sont des lésions irrégulières (crêtes de coq) ou planes (condylomes plans) secondaires à une infection à HPV 3. Fibromes utérins accouchés par le col 4. Endométriose : tâches de goudron 5. Séquelles de cicatrisation : -Kystes de Naboth -hypervascularisation régulière Pathologie bénigne du col utérin 3
4 - Le col dystrophique Dystrophie déséquilibre des constituants de l'épithélium. AUCUNE EVOLUTION VERS LE CANCER Causes fréquentes : hormonales : ménopause, post-partum, pilule mécaniques : prolapsus, traumatismes Un FCV effectué sur un col dystrophique ne pourra pas être classé comme normal ni comme suspect de malignité classification ASC(G)US c.f. infra sera d'autant plus facilement interprété par un pathologiste que le clinicien lui aura fourni des renseignements cliniques sera d'autant plus facilement interprété par un clinicien qu'il aura en tête le contexte clinique du FCV 5 - Le col métaplasique La métaplasie : transformation de l'épithélium cylindrique ectopique en épithélium malpighien phénomène physiologique de REPARATION reconnue comme telle par le FCV Se fait par : prolifération des cellules de réserve indifférenciées disparition des cellules cylindriques différenciation malpighiennes des cellules de réserve. La réépithélialisation peut être typique régulière : à son début sur le FCV, on notera une : "hyperplasie des cellules de réserve" pour aboutir à un épithélium malpighien La réépithélialisation peut être influencée par le milieu ambiant : milieu hormonal ph vaginal acide ou par une infection : +++ HPV => aboutit à une réépithélialisation ATYPIQUE : la DYSPLASIE 6 - Le col dysplasique La dysplasie : déviation de la métaplasie avec trouble de la maturation cellulaire pouvant conduire au cancer principal facteur étiologique : infection par Human Papilloma Virus (HPV). La recherche de l'hpv peut se faire par PCR ou hybrid capture II. Pathologie bénigne du col utérin 4
En pratique clinique la dysplasie est : DEPISTEE par le FCV LOCALISEE par la COLPOSCOPIE (examen avec une loupe binoculaire du col sans préparation puis après application locale d'acide acétique et de Lugol) Colposcopie : col normal sans préparation - sous acide acétique - sous Lugol. DIAGNOSTIQUEE HISTOLOGIQUEMENT par des BIOPSIES effectuées sur les zones suspectes sous colposcopie La gravité des dysplasies : établie selon les anomalies cellulaires et les anomalies architecturales modifiant l'épithélium de la profondeur à la superficie on distingue ainsi la dysplasie légère, moyenne, sévère. Un tableau de pseudo-concordances peut être établi en particulier avec les classifications américaines de Richart (pseudo car la classification Bethesda est cytologique tandis que les classifications OMS et de Richart concernent des lésions de description histologique obtenues par biopsies) OMS Richart Bethesda Condylome sans dysplasie bas grade Dysplasie légère CIN 1 bas grade Dysplasie moyenne CIN2 haut grade Dysplasie sévère CIN 3 haut grade Carcinome in situ CIN 3 haut grade L'évolution des dysplasies cervicales Les dysplasies cervicales font le lit du cancer mais : leur évolution est longue : environ 10 ans entre un col normal et un cancer in situ leur évolution est connue -> c'est pourquoi on peut les dépister et les traiter permettant ainsi d'éviter l'apparition du cancer (prévention IIaire) L'évolution des dysplasies cervicales dans le temps. Pathologie bénigne du col utérin 5
L'histoire naturelle permet de mieux comprendre leur traitement : plus la dysplasie est sévère plus elle risque de progresser vers un stade pathologique plus important Les dysplasies cervicales et leurs risques évolutifs. Le traitement des dysplasies par destruction : donc nécessité d'une histologie précise avant destruction pour ne pas méconnaître une lésion invasive indication préférentielle : lésions peu étendues et peu sévères techniques : cryothérapie (lésions débutantes) ou laser +++ échecs sous forme de récidives : jusqu à 10 % des cas par exérèse : permettant une histologie de la totalité de la pièce opératoire (sévérité, qualité de l exérèse) techniques : conisation à la lame froide ou au laser, et éléctrorésection du col à l'anse diathermique jusqu'à 10% d'échecs sous forme de récidives dans tous les cas surveillance post-opératoire par FCV et colposcopie à 6 mois puis 1 ans. 7 - Les frottis cervico-vaginaux 1. La situation en France : 6 millions de FCV pratiqués par an 10 à 30 % de faux négatifs 5% de FCV pathologiques (de la dysplasie au cancer) Ce qui pêche : participation de 60% de la population au dépistage uniquement 10% des FCV sont effectués par les omnipraticiens qui sont eux au contact des femmes à risque 30 % des femmes n'ont pas de dépistage correct majoritairement celles qui sont à risque Le dépistage est efficace : FCV annuel diminution de 93.5% des cancers du col utérin FCV triennal : diminution de 90.8% des cancers du col en France avec une: Pathologie bénigne du col utérin 6
2. Technique du FCV : les instruments du FCV : moment idéal : pas de produits locaux, pas de métrorragies, période pré-ovulatoire (mais ce qui compte c'est de faire des FCV) renseigner le cytologiste : âge, DDR, motif du FCV, contexte clinique (atrophie, cervicite, prolapsus ) exposer et éventuellement débarrasser le col de ses sécrétions si elles sont en excès (pince longuette avec coton hydrophile) utiliser l'instrument adapté à la zone de jonction : -> exocervicale : spatule d'ayre ou trident -> endocervicale : écouvillon ou brosse type Cytobrush adresser au laboratoire : -> prélèvement sur conservateur cellulaire liquide : laver le trident ou le Cytobrush dans le pot contenant le liquide -> prélèvement sur lame : étaler doucement et fixer rapidement en vaporisant à 30 cm. Pathologie bénigne du col utérin 7
3. Les échecs du FCV prélèvements défectueux : inadéquation entre morphologie cervicale et instruments de prélèvements (ex spatule d'ayre avec jonction endocervicale) cellules épithéliales non visibles (présence de sang, de glaire) surtout sur FCV effectués sur lames défaut d'étalement et de fixation erreur de lecture par le cytologiste mauvaise prise en charge par le clinicien d un frottis anormal dans toutes les séries de la littérature : jusqu'à 20% des cancers du col surviennent après un FCV normal bien effectué et bien lu. 4. Périodicité du FCV Pour le dépistage individuel, débuter dans l'année qui suit le début de la vie sexuelle et prévoir un contrôle à 1 an. Si ces deux frottis sont normaux répéter tous les 3 ans. Un dépistage organisé pourrait proposer un dépistage par FCV ou HPV de 30 à 65 ans tous les 3 ans 8 - Les facteurs de risque du cancer du col. L'agent étiologique est l'hpv oncogène. Les facteurs de risque sont liés à l'exposition aux Human Papilloma Virus (HPV) rappels virologiquesè > 100 génotypes connus actuellement dont 23 à localisation anogénitale virus à DNA (7800 à 7900 pb) pénètre dans les cellules hôtes épithéliales et produit des lésions o bénignes : DNA viral circulaire extrachromosomique o malignes : DNA viral s'intègre au DNA des cell épithéliales (HPV dits oncogènes : # 16, 18, 31, 33, 35 ) mécanismes de contamination : o voie sexuelle +++ o consultations gynécologiques o vêtements souillés épidémiologie : o maximum de fréquence : atteignant 35 % d infection entre 20 et 30 ans, dont 7 à 10 % par des types potentiellement oncogènes o HPV : apparaît rapidement après le contage (moyenne 3 mois, mais peut atteindre 10 ans) o On estime que 70 % des femmes rencontrent ce virus au cours de leur vie. o La durée moyenne de l infection virale est de l ordre de 8 mois; le taux de disparition du génome viral est estimé à 70 % à 12 mois et 90 % à 24 mois. o La persistance de l infection constitue la situation à risque de néoplasie. Pathologie bénigne du col utérin 8
Les facteurs de risque: 1ers rapports sexuels précoces nombreux partenaires multiparité IST tabagisme (cofacteur par accumulation des toxiques du tabac dans la glaire cervicale) contraception estro-progestative retrouvée dans les cancers malpighiens et surtout glandulaires. Ces facteurs désignent une population "défavorisée" : qui se prête mal au dépistage que les médecins généralistes voient et soignent 9 - Comment lire un compte-rendu de frottis? Les cytologistes américains ont proposé après une conférence de consensus à Bethesda une façon de présenter le compte rendu cytologique de FCV très pratique pour le clinicien appréciation de la qualité du FCV Description et commentaire cytologique conclusion clinique 1. La qualité On apprécie : La richesse cellulaire : la zone de jonction doit être représentée, avec présence de cellules endocervicales la lisibilité par le cytologiste : défaut d'étalement ou artéfacts de fixation Si un FCV est de "mauvaise" qualité => le refaire après 3 4 mois et traitement éventuel de la cause (atrophie, infection) 2. Le compte rendu On recherche des signes : De métaplasie d'inflammation d'alerte : o anomalies cyto-nucléaires pouvant laisser craindre une dysplasie associée o stigmates d'infection par HPV : koïlocytes (cellules avec halo clair périnucléaire) des associations sont possibles : inflammations et cellules transformées Pathologie bénigne du col utérin 9
3. La conclusion rassurante : FCV normal => surveillance usuelle FCV mal effectué => à refaire sans attendre ASCUS: 3 attitudes sont possibles FCV de contrôle à 6 mois o si normal : surveillance cytologique plus rapprochée o si persistance ou anomalies plus sévères : colposcopie et biopsie d'emblée évaluation colposcopique et biopsies triage par détection d une infection HPV o si négatif : surveillance cytologique plus rapprochée o si positif : colposcopie et biopsie lésion de BAS GRADE : 2 attitudes sont possibles FCV de contrôle à 6 mois o si normal : surveillance cytologique plus rapprochée o si persistance ou lésion de haut grade colposcopie et biopsie d'emblée évaluation colposcopique et biopsies car : o FCV sous-évalue les lésions dans 30 à 50 % des cas o persistance des lésions dans 30 % des cas o évolution vers des lésions plus sévères dans 10 à 20% des cas lésion de HAUT GRADE ou ASCH explorer par colposcopie et biopsies Le colposcope et la pince à biopsie sachant que FCV anormal avec colposcopie normale : penser à une lésion haute endocervicale Points essentiels : Les lésions du col les plus sévères sont toujours situées au niveau de la zone de jonction entre les deux épithéliums du col Les lésions pré-cancéreuses sont les dysplasies Le délai entre une dysplasie et un cancer in situ est de 10 ans Les deux principaux facteurs de risque de cancer du col utérin sont : les facteurs d exposition aux HPV et le tabac Le maximum de fréquence du portage d HPV est la période 16-25 ans avec une prévalence de 10 % dans cette tranche d'âge Les principales causes d échecs des frottis sont : les erreurs de prélèvements par le clinicien, les erreurs de lecture des lames par le cytologiste et les erreurs de lecture du compte-rendu par le clinicien L existence d une lésion de haut grade sur le frottis recommande de réaliser une colposcopie avec biopsie Dernière mise à jour : 10/10/2007 Pathologie bénigne du col utérin 10