Bases neurophysiologiques du développement et du traitement de la douleur Centre de réadaptation Lucie-Bruneau Le 8 novembre 211 Serge Marchand, Ph.D. Le patient a mal, mais il souffre de quoi? Avant de penser au traitement : De quel type de douleur il s agit? - Cancéreuse vs non-cancéreuse Détermine l évolution de la douleur, ses mécanismes et son traitement (facteurs tumoraux, ) Le patient a mal, mais il souffre de quoi? Avant de penser au traitement : De quel type de douleur il s agit? Aigue ou chronique Déterminée par la durée et la fréquence Différents mécanismes neurophysiologiques Le traitement devra être adapté 1
Le patient a mal, mais il souffre de quoi? Type de douleur : Nociceptive vs Neurogène Le patient a mal, mais il souffre de quoi? Nociceptive Réponse suite à une stimulation potentiellement dangereuse pour l organisme (mécanique, chimique, thermique) Lacération, fracture, ischémie, Le patient a mal, mais il souffre de quoi? Neurogène Douleur suite à une lésion ou une dysfonction du SNC Lésion nerf, neuropathies, sensibilisation centrale 2
Le patient a mal, mais il souffre de quoi? Fonctionnelle: Dysfonction des mécanismes endogènes de contrôle de la douleur (é excitateurs ê inhibiteurs) Syndrome thalamique, fibromyalgie, côlon irritable, Le patient a mal, mais il souffre de quoi? Nociceptive Neurogène Mixte De nociceptive à neurogène Blessure Douleur persistante Sensibilisation Nociceptive Neurogène 3
Types de douleurs Marchand, s. Le phénomène de la douleur. Chenelière Éducation, 21 Inhibition vs facilitation 4
Facteurs pouvant expliquer l hyperalgésie Augmentation de l activité excitatrice: Spinale (wind-up, sensibilisation) Corticale (réinterprétation, distraction, ) Diminution de l activité inhibitrice: Spinale (recrutement des interneurones inh) Supraspinale (recrutement de l inhibition descendante) Excitatory mechanisms Early gene expression Aδ, C Glu Glu Glu Glu Glu Glu Glu Mg+ Glu Glu NMDA AMPA WindUp Hyperalgesia Aβ CGRP SP SP SP SP NK1 Allodynia Spinothalamic tract Acute pain may lead to chronic pain! Inhibitory mechanisms 3 Superior centers Descending : DNIC 2 Spinal: gate theory 1 5
Endogenous Pain Inhibitory Systems Local : Gate Control Theory INH 1 Systèmes endogènes de contrôle de la douleur Système descendant Contrôle Inhibiteur Diffus Nociceptif CIDN Avant St. Conditionnant Après 6
Moyenne de la sommation temporelle de 2 sujets sains 7 6 EVA Douleur 5 45% 4 avant immersion 3 2 46C après immersion 1,2,4,6,8 1 7,2 sec 1,2 1,4 1,6 1,8 2 2,2 2,4 2,6 2,8 3 Temps (minutes) Temps (minutes) Température cible Sommation temporelle : Moyenne de la sommation temporelle Fibromyalgiques Patients fibromyalgiques 7 6 avant immersion EVA Douleur 5 4 3 44C 2 après immersion 1,2,4,6,8 1 7,2 sec 1,2 1,4 1,6 1,8 2 2,2 2,4 2,6 2,8 3 Temps (minutes) Temps (minutes) Température cible TENS : Neuropharmacologie TENS conventionnel Non-Opioidergique? TENS acupuncture Opioidergique? 7
Types de TENS TENS conventionnel Stimulation des fibres Aβ Inhibition de la douleur au niveau de la moelle épinière (théorie du portillon) Récepteurs opioïdes δ TENS acupuncture Stimulation des fibres Aδ Analgésie par contreirritation Récepteurs opioïdes μ L effet analgésique du TENS repose sur le relâchement d opioïdes endogènes (Sluka et al., 1999; Kalra et al., 21; Léonard et al., 28) Chez l humain... 8
TENS and Caffeine Effect of caffeine Receptors = adenosine antagonist= caffeine Caffeine and TENS 6 5 4 3 2 1 Cafféine Contrôle Avant Post-caff TENS post-tens Marchand S, Li J, Charest J. Effects of caffeine on analgesia from transcutaneous electrical nerve stimulation. N Eng J Med 333(5):325-326, 1995. 9
TENS : neuropharmacologie Le TENS acupuncture (µ) et le TENS conventionnel (δ) sont opioïdergiques! Il y a une tolérance croisée entre le TENS et la prise d opiacés! La caféine bloque l analgésie du TENS (adénosine) Les femmes et les hommes face à la douleur Entre la femme et l homme qui est le plus sensible à la douleur? Contrairement aux croyances populaires c est la femme qui a le seuil le plus bas! Chez l animal! Même chez le rat, la femelle a un seuil de douleur plus bas! Mais cette différence disparaît si les HS sont absentes! Gaumond, I., Arsenault, P., Marchand, S. The role of sex hormones on formalin-induced nociceptive responses. Brain Research, 22. 1
Le rôle des hormones sexuelles CIDN: de la douleur dans les 3 dernières secondes(t9-t12) Pourcentage de réduction du CIDN pendant le cycle menstruel Menstruelle ovulatoire 1 lutéale Menstruelle Ovulatoire Lutéale -5 INTENSITÉ DE LA DOULEUR -1-15 -2-8,2 p =,4-18,1-9,3-25 Il y a significativement p =,56 ** Puissance = 8% (n=32) plus de CIDN pendant la période ovulatoire! Les HS influencent les CIDN! CIDN: Femmes vs Hommes CIDN: réduction de la douleur dans les 3 dernières secondes (T9-T12) Menstruelle ovulatoire lutéale HOMMES 1-5 INTENSITÉ DE LA DOULEUR -1-15 -2-8,2-18,1-9,3 p =,74 *p =,4-21,7-25 *p =,2 Pendant -3 la période ovulatoires, les femmes ont un CIDN comparable à celui des hommes. Le reste du temps il est inférieur! Gender and Physiological Effects of Pain Heart rate a good indicator of pain? 11
MEN WOMEN There is a positive correlation between heart rate and experimental pain in men, but not in women! Low back pain increase sympathetic activity in men and parasympathetic activity in women! Sous-groupes de patients fibromyalgiques avec des pathologies différentes? De Souza, J.B., Goffaux, P., Julien, N., Charest, J., Marchand,S. Sous-groupes de patients fibromyalgiques? Type I Type II 12
The Clinical Journal of Pain: 25 (2): 123-127, 29 Information cognitive Systèmes endogènes de contrôle de la douleur Niveau cortical Contrôle des centres supérieurs L épilation?? Ouch!! 13
Conditionnement L effet placebo est supérieur pour les douleurs cliniques L effet placebo est supérieur si présenté à la session 1 3C. Placebo 1st 3D. Placebo 1st FIRST SESSION Δ Pain Intensity (+sem) 5 4 3 2 1-1 Low Back Pain Cold Pressor Test Δ Unpleasantness (+sem) 5 4 3 Placebo 2 Control 1-1 Low Back Pain Cold Pressor Test Placebo Control 3E. Placebo 2nd SECOND SESSION 3F. Placebo 2nd Δ Pain Intensity (+sem) 5 5 4 4 3 3 Placebo Placebo 2 2 Control Control 1 1 Δ Unpleasantness (+sem) -1-1 Une pré-exposition Low Back Pain Cold à Pressor un Test traitement Low Back inefficace Pain Cold Pressor (même Test connu) = Bloque l effet analgésique des attentes 14
Conclusion Une pré-exposition à un traitement connu pour être inefficace (saline) réduit l effet des attentes d analgésie Start Low go Slow? (placebo). Le conditionnement d un traitement inefficace (naloxone) bloque l effet analgésique subséquent du TENS! Échelle de l OMS = pré-exposition à un traitement inefficace? TIME, Feb 25 3 Antidépresseurs Opioides Cannabinoids Traitements Pharmacologiques basés Sur les mécanismes SG PA Mé se nc é p ha le 2 AINS COXIB Stéroïdes capsaicines Opioides NRM Bulb e ra c hid ie n Aα A δ, C 1 Antidépresseurs (IRSS, IRSA, tricycliques) Opioides Cannabinoids Anticonvulsivants antiarythmiques Antagoniste NMDA AINS, COXIB Opioides Antidépresseurs tricycliques Vo ie s sp ino tha la m iq ue e t sp ino ré tic ula ire 15
Traitements Non pharmacologiques Basés sur les mécanismes 3 2 NRM SG PA Mésenc épha le Bulb e ra c hid ie n Relaxation Thérapie cognitives TENS-Acu Massages profonds Zones gâchettes Chaud Froid Massages A δ, C Aα 1 TENS-conventionnel Massages Vo ie s sp ino tha la m iq ue et spinoréticulaire Complémentarité des approches pharmacologiques et non pharmacologiques 16