La maladie rénale chronique: causes et conséquences Thierry Lobbedez Néphrologie CHU de Caen 20 avril 2014
Pourquoi cette présentation? L insuffisance rénale est une maladie grave qu il faut savoir reconnaitre L insuffisance rénale est une pathologie couteuse pour la société
Cas clinique Patient de 32 ans consultant pour une fatigue Une maladie rénale malformative connu depuis l enfance Il n a pas vu de médecin depuis 3 ans Examen clinique: haleine ammoniacale, pâleur cutané, pas d autre anomalie clinique
Il est possible que l état clinique du patient soit lié à une insuffisance rénale
Cas clinique Comment faire pour évaluer sa fonction rénale? Un dosage de la créatininémie qui est de 650 mol par litre Comment estimer la gravité de cette insuffisance rénale? Estimation du débit de filtration glomérulaire qui est de 7 ml par minute Quelle doit être la conduite à tenir? Préparation à la dialyse et à la greffe
Le traitement de suppléance Dialyse péritonéale Hémodialyse Transplantation rénale
Evolution de ce patient à ce jour Arrêt de travail pour une durée de 1 mois Choix de la dialyse péritonéale, En dialyse depuis deux ans A repris son travail à temps plein Il est inscrit sur liste d attente pour une greffe rénale
Le chemin idéal pour ce patient Insuffisance rénale chronique Dialyse Greffe rénale Greffe rénale
Que faudrait il pouvoir faire pour améliorer la prise en charge?
La prise en charge idéale Maladie causale Prévention Insuffisance rénale chronique Ralentir Insuffisance rénale terminale Organiser l accès au traitement de suppléance
Comment faire pour reconnaitre une maladie rénale chronique?
L histoire commence en 1836, avec Mr Bright Un patient albuminurique et urémique meurt d une insuffisance cardiaque Et une question: «comment une atrophie rénale peut entrainer une hypertrophie cardiaque?»
Quelles sont les trois grandes fonctions du rein?
Trois grandes fonctions du rein? Fonctions des 1 à 2 millions de néphrons? Epuration des produits du catabolisme azoté Equilibre hydro-électrolytique et acido-basique Fonctions endocriniennes Insuffisance rénale=altération des fonctions du rein
Les signes de l insuffisance rénale Très peu de signes spécifiquement rénaux Les signes sont liée aux dysfonctions des autres organes Mais symptomatologie très riche
Conséquences de l insuffisance rénale? INSUFFISANCE RENALE Toxines urémiques Anomalies endocriniennes Anomalies biologiques Maladie causale DYSFONCTIONS D ORGANES
Estimer la fonction rénale= fonction du néphron LE NÉPHRON Filtration glomérulaire Fonctions tubulaires Endocriniennes Toxines urémiques Hydro électrolytique Acido-basique Hématologique Métabolisme osseux
Faire le diagnostic de l insuffisance rénale? Filtration glomérulaire Toxines urémiques Dosage des toxines urémiques?, mais plus de 100 toxines identifiés.. [Vanholder R, Kidney Int 2003; 63: 1935-1943]
Faire le diagnostic de l insuffisance rénale? Estimer la concentration des toxines urémiques en utilisant des produits que l on peut doser facilement Urée sanguine [2,5-6,6 mmol par litre] Créatinine plasmatique [40-100 mol par litre] On utilise la créatininémie, mais il faut en connaître les limites de la mesure: Apport alimentaire: prélèvement à jeun Exercice physique: le matin Etat d hydratation Masse musculaire
Le diagnostic de l insuffisance rénale Si la créatinine est supérieure aux normes on peut dire qu il existe une insuffisance rénale En cas d insuffisance rénale il faut estimer sa gravité avec la clairance de la créatinine La clairance (=capacité de nettoyage du sang par le rein) est la quantité de plasma épurée par minute
Comment faire en pratique..? On utilise des estimateurs de la fonction rénale [formules de calcul] Permettent d estimer la fonction glomérulaire Equation MDRD DFG = 186 x créatininémie-1,154 x âge-0,203 x 0,742 (si ) x 1,212 (noir) Equation CKDEPI DFG= 141 x min(cr/к,1)α x max(cr/к,1)-1,209 x 0,993Age x 1,018 (si ) x 1,159 (noir) Bien mais il faut un Smartphone pour faire le calcul. Equation de Cockcroft et Gault Clairance (ml/mn) = (140-âge) x poids (Kg) PCr (μmol/l) K=1,04 ( ) K=1,23
Définition et classification de l insuffisance rénale Insuffisance rénale chronique [KDIGO 2012] Définition: DFG < 60 ml/mn pendant plus de 3 mois [www.kdigo.org]
Les conséquences pour la santé
Autres conséquences biologiques Anomalies hydro électrolytiques et acido-basiques Hyponatrémie Hyperkaliémie Acidose métabolique Anomalies endocriniennes Anémie normocytaire normochrome et arégénérative (carence en EPO) Hyperphosphatémie, hypocalcémie (hyperparathyroïdie)
Et l examen clinique dans tout ça? Manifestations cliniques Des signes neurologiques Cardio-pulmonaires Digestifs Cutanés Et autres..
Manifestations cliniques de l insuffisance rénale Deux grandes situations Insuffisance rénale aiguë Insuffisance rénale chronique Signes liés à la cause Signes liés à l insuffisance rénale Avec des marqueurs de gravité Signes liés à l insuffisance rénale Plus insidieux Gravités possibles [décompensation]
Quand faut il penser à une insuffisance rénale? Maladies pouvant causer une insuffisance rénale DIABÈTE MALADIE CARDIOVASCULAIRE AUTRES PLUS RARES Le diagnostic doit être évoqué de façon systématique par le dépistage Le diagnostic peut être évoqué devant certains signes cliniques
Le dépistage de l insuffisance rénale BANDELETTE URINAIRE CRÉATININE SANGUINE ÉCHOGRAPHIE RÉNALE
La biopsie rénale Biopsie au pistolet Examen du glomérule
Quand faut il penser à une insuffisance rénale? Principaux signes fonctionnels Fatigue, fatigabilité anormale +++ Troubles du sommeil Diminution de l appétit Dégout de la viande Prurit Polyuro-polydipsie (au stade de début)
Quand faut il penser à une insuffisance rénale? Examen cutané Pâleur (anémie) Teint bistre (mélanodermie) Lésions de grattage (au niveau des lombes) Lésions bulleuses (dos des mains) Givre d urée Anomalies des phanères Cheveux fins secs et cassants Ongles équi-segmentés avec perte de la lunule
Quand faut il penser à une insuffisance rénale? Neurologique Céphalées Confusion Convulsions Coma Polyneuropathie Ophtalmologique Syndrome de l œil rouge (conjonctivite) Œdème papillaire (lié à l hypertension artérielle) Cavité buccale Périodontite Xérostomie Haleine ammoniacale
Quand faut il penser à une insuffisance rénale? Cardio-pulmonaire Hypertension artérielle Frottement péricardique Œdème aiguë du poumon Tachycardie, anomalies du rythme cardiaque Digestifs Ulcère gastroduodénal Hémorragie digestive [ulcère, angiodysplasie, thrombopathie urémique]
Quand faut il penser à une insuffisance rénale? Anomalies endocriniennes Gynécomastie Diminution de la libido Règles irrégulières [spoting] Diminution de la fertilité Et autres divers.
Quel est le devenir d un insuffisant rénal? Augmentation du risque de décès Augmentation du risque d événement cardiovasculaire Risque d hospitalisation Impact sur la qualité de vie
Nos objectifs Prévenir l insuffisance rénale Dépister dans les populations à risque Ralentir l évolution de l insuffisance rénale Optimiser la prise en charge des formes avancées
Les objectifs du cours Connaitre les trois principales fonction du rein +++ Savoir estimer la fonction rénale (créatinine, DGF mesuré, DFG estimé) et connaitre les limites de l estimation Connaitre la définition de la clairance rénale (glomérulaire) Savoir citer les principales anomalies biologiques observées au cours de l insuffisance rénale
Estimation du débit de filtration glomérulaire Clairance rénale dite «endogène» Clairance à la créatinine P (créatininémie en mol/l): prélèvement le matin à jeun U (concentration urinaire de la créatinine en mol/l) V volume des urines des 24 heures Les limites de la méthode Il faut garder les urines 24 h (erreur de recueil) Sécrétion tubulaire en cas d insuffisance rénale (surestimation du DFG) Possibilité de faire une clairance «exogène» si besoin [inuline, iohexol]
Définition et classification de l insuffisance rénale Insuffisance rénale aigüe [KDIGO 2012] [www.kdigo.org]
Estimation du débit de filtration glomérulaire Clairance rénale: quantité de plasma qui va être épurée d une substance par unité de temps par le rein. Filtré librement par le glomérule Aucun transport tubulaire Clairance rénale = Clairance glomérulaire= Débit de filtration glomérulaire U=concentration urinaire V=volume des urines de 24 h Cl= U x V P P= concentration plasmatique
Évaluation de la fonction rénale. Poids de 90 kg Feuille de Calcul de Cockcroft normalisé et MDRD abrégée Renseigner les cases prévues à cet effet. Déplacement entre les cases par simple tabulation. Données Résultats Créatininémie (µm) 300 pour MDRD et Cockcroft MDRD abrégée 14 ml/min/1.73m2 Age (années) 77 pour MDRD et Cockcroft Sexe (F=2,M=1) 2 pour MDRD et Cockcroft soit Cockcroft 20 ml/min Ethnie (W=1, B=2) 1 pour MDRD Cockcroft corrigé 17 ml/min/1.73m2 Poids (kg) 90 pour Cockcroft Surface corporelle m2 2,01 Taille (cm) 170 pour Cockcroft et surface corporelle Du Bois D. A formula to estimate the approximate surface area if height and weight are known. Arch Intern Med. 17:863; 1916. Cockcroft DW. Prediction of creatinine clearance from serum creatinine. Nephron. 16:31; 1976. Levey AS. A more accurate method to estimate glomerular filtration rate from serum creatinine: a new prediction equation from the MDRD study group Levey AS. A simplified equation to predict glomerular filtration rate from serum creatinine. J Am Soc Nephrol. 11:155A sept.; 2000.
Évaluation de la fonction rénale. Poids de 65 kg Feuille de Calcul de Cockcroft normalisé et MDRD abrégée Renseigner les cases prévues à cet effet. Déplacement entre les cases par simple tabulation. Données Résultats Créatininémie (µm) 300 pour MDRD et Cockcroft MDRD abrégée 14 ml/min/1.73m2 Age (années) 77 pour MDRD et Cockcroft Sexe (F=2,M=1) 2 pour MDRD et Cockcroft soit Cockcroft 14 ml/min Ethnie (W=1, B=2) 1 pour MDRD Cockcroft corrigé 14 ml/min/1.73m2 Poids (kg) 65 pour Cockcroft Surface corporelle m2 1,75 Taille (cm) 170 pour Cockcroft et surface corporelle Du Bois D. A formula to estimate the approximate surface area if height and weight are known. Arch Intern Med. 17:863; 1916. Cockcroft DW. Prediction of creatinine clearance from serum creatinine. Nephron. 16:31; 1976. Levey AS. A more accurate method to estimate glomerular filtration rate from serum creatinine: a new prediction equation from the MDRD study group Levey AS. A simplified equation to predict glomerular filtration rate from serum creatinine. J Am Soc Nephrol. 11:155A sept.; 2000.