ONCOLOGIE - HEMATOLOGIE LES LEUCEMIES AIGUËS Prolifération avec envahissement de la moelle osseuse par des cellules médullaires immatures. Maladie de la cellule souche. Trouble de la différenciation des précurseurs des GR, GB et plaquettes. A - DEUX VARIETES Leucémie aiguë lymphoblastique : enfants +++ Précurseurs des lymphocytes B Précurseurs des lymphocytes T Leucémie aiguë myéloblastique Promyélocitaires : granuleux Monoblastiques : monocytes Érythroblastiques : précurseurs des globules rouges Mégacaryoblastes : mégacaryocytes Le blocage peut se faire à plusieurs niveaux. Si la cellule souche a commencé à se différencier, certains marqueurs vont permettre de déterminer le type de leucémie. B - SIGNES CLINIQUES Ils sont liés à l'envahissement médullaire par les blastes. a) Douleurs osseuses Signe non constant. b) Insuffisance médullaire Syndrome anémique : anémie Syndrome hémorragique Purpura disséminé cutané et muqueux Thrombopénie Syndrome infectieux : neutropénie c) Parfois un syndrome tumoral Adénopathie Splénomégalie d) Leucostase Dans les formes hyperleucocytaires : GB > 100 000/mm 3 Entraîne un ralentissement circulatoire important, donc une détresse respiratoire. C est urgence thérapeutique. e) Parfois une atteinte méningée Leucémie aiguë lymphoblastique. C - LEUCEMIE AIGUË MYELOBLASTIQUE (LAM) Survient à tout âge. Médiane de survie d'environ 1 an ½. 50% de guérisons si allogreffe de moelle osseuse. 1
1) SIGNES CLINIQUES Signes d insuffisance médullaire Syndrome anémique Purpura cutanéo-muqueux Infections Leucostase due à GB > 100 000/mm 3 : conséquences sur poumons, cerveau, œil, cœur, foie 2) SIGNES BIOLOGIQUES a) NFS Anémie + thrombopénie + neutropénie Blastes circulants b) Myélogramme Analyse cytologique de la moelle Blastes > 30% LAM 0... LAM 7 + caryotype médullaire Recherche des anomalies acquises des chromosomes des cellules médullaires Immunophénotypage en cytométrie de flux Recherche de certains marqueurs spécifiques qui permettent de faire le diagnostic de leucémie aiguë et de déterminer son type. Important pour le choix du traitement. c) Hémostase Coagulation intravasculaire disséminée (CIVD) : leucémie aiguë à promyélocytes +++. Uricémie. d) Ionogramme sanguin e) Phénotypage érythrocytaire complet Détermination plus poussée que d'ordinaire du groupe sanguin : ABO, Rhésus et autres groupes. Patients destinés à être fréquemment transfusés. f) Sérologie virale VIH, VHC, VHB, CMV (Cytomégalovirus). 3) TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE a) Thrombopénie Transfusion de concentré plaquettaire d'aphérèse (CPA) si plaquettes < 20 000/mm 3 b) Anémie Transfusion de culots globulaires phénotypés et déleucocytés (obligatoire) si Hb < 8g/dL. c) Neutropénie Rechercher d'éventuels foyers infectieux avant le début de la chimiothérapie : Dentaire ORL ECBU Coproculture Si température > 38 5 et/ou frissons : 3 hémocultures Antibiothérapie à large spectre Décontamination digestive partielle : Ercéfuryl Prévention des mycoses buccales et digestives : Fungizone Hyperdiurèse : 3 à 4 L/24 h. Uricozyme IV pour éliminer l'acide urique. Traitement de la CIVD si nécessaire. 2
4) PRE-TRAITEMENT CURATIF Il va entraîner une aplasie longue (3 semaines en moyenne) : risque infectieux majeur. Pas de PAC. Le but du traitement est d éliminer toutes les cellules myéloblastiques. a) Pose d'un cathé central. b) Recherche d'une contre-indication cardiaque aux anthracyclines c) Mise du patient en isolement Chambre stérile à flux laminaire. d) Administration d antiémétiques ZOPHREN KYTRIL 5) TRAITEMENT D'INDUCTION a) Bithérapie Aracytine : 6 à 10 jours en perfusion continue. Anthracycline : 3 à 4 jours en IV. CÉRUBICINE IDARUBICINE Entraîne une aplasie d'environ 3 semaines : Plaquettes < 20 000/mm 3 Polynucléaires neutrophiles < 500/mm 3 b) Myélogramme en sortie d'aplasie Si rémission complète (RC) : Moins de 40 ans, donneur HLA compatible : allogreffe de moelle (chambre + flux laminaire) Si plus de 40 ans, cure(s) de réintensification Si moins de 50 ans, autogreffe de moelle osseuse (chambre + flux laminaire) c) Méthode Cyclophosphamide Irradiation corporelle totale : transfusion de sang irradié Réinjection IV de la moelle d) Complications Aplasie Si allogreffe : GVH : réaction du greffon contre l'hôte (positif si modérée) Infections par immunodépression C - LEUCEMIES AIGUËS LYMPHOBLASTIQUES 80% chez l'enfant. Les mêmes. Les mêmes. 1) SIGNES CLINIQUES 2) SIGNES BIOLOGIQUES 3
a) NFS Anémie Thrombopénie Neutropénie Blastes circulants b) Myélogramme Blastes > 30%. Caryotype médullaire. 3) PRONOSTIC Critères de bon pronostic : Femme Enfant 2 à 10 ans GB < 20 000/mm 3 Pas de syndrome tumoral Petits blastes : L1 CD10+ Hyperdiploïdie 80% de guérisons. Grave chez l'adulte. 4) TRAITEMENT a) Traitement d'attaque Différent selon le pronostic. Vincristine : ONCOVIN + corticoïdes Médicaments plus toxiques (anthracyclines) quand mauvais pronostic Injections intrarachidiennes b) Traitement de consolidation Asparaginase Cyclophosphamides PL et injection intrarachidienne c) Traitement d'entretien et de consolidation 3 ans quand bon pronostic PL d) Si rechute Moelle osseuse LCR Testicules Chimiothérapie Rémission complète (RC) Greffe de moelle Allogreffe Autogreffe 4
ONCOLOGIE - HEMATOLOGIE LES SYNDROMES MYELOPROLIFERATIFS A - DEFINITION Prolifération prédominant sur une des trois lignées médullaires, sans blocage de la maturation. Les cellules mûrissent normalement. Il va y avoir dans le sang un nombre anormal de cellules mûres. GR : polyglobulie primitive (maladie de Vasquez) Plaquettes : thrombocytémie essentielle Granuleux : leucémie myéloïde chronique Pas de blocage de la maturation. Les blastes donnent des cellules mûres. B - DIAGNOSTIC a) NFS/plaquettes Nombre Aspect cytologique particulier Phosphatases alcalines leucocytaires b) Myélogramme Sert à faire un caryotype. c) Biopsie d) Scintigraphie médullaire C - POLYGLOBULIE DE VASQUEZ 1) SIGNES CLINIQUES Touche plus les hommes que les femmes. Plus de 60 ans. Érythrose faciale Céphalées, vertiges, AVC transitoire mais parfois constitué Prurit à l'eau : signe majeur Souvent une splénomégalie 2) SIGNES BIOLOGIQUES a) Élévation De l'hématocrite De l hémoglobine b) Élévation des globules blancs et des plaquettes c) Vitesse de sédimentation basse Diagnostic confirmé par la mesure de la masse sanguine. 5
3) DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL Éliminer les polyglobulies secondaires : Hypoxie : chute de la PO2 Augmentation de l'érythropoïétine Cancer du rein ou du foie Hémoglobine anormale 4) TRAITEMENT a) Saignée si urgence Hématocrite > 60%. Risque de thrombose. Plusieurs saignées, plusieurs jours de suite en centre de transfusion. b) Cytostatiques Hydréa Vercyte c) Phosphore 32 Chez les sujets âgés. Bloque la moelle pendant 1 an ou 2. Pas chez les sujets jeunes : rôle leucémogène. 5) EVOLUTION a) Thrombose b) Splénomégalie myéloïde c) Leucémie aiguë D - THROMBOCYTEMIE ESSENTIELLE 1) SIGNES CLINIQUES Céphalées AVC Brûlures des extrémités Thromboses Parfois splénomégalie 2) SIGNES BILOLOGIQUES Augmentation des plaquettes souvent > 1 000 000/mm 3 Éliminer les causes secondaires : GR normaux GB un peu augmentés Biopsie médullaire : mégacaryocytes anormaux 3) TRAITEMENT Hydréa, Vercyte Phosphore 32 Antiagrégants plaquettaires 4) ÉVOLUTION Leucémie aiguë exceptionnelle. E - LEUCEMIE MYELOÏDE CHRONIQUE 6
Touche les adultes jeunes. 1) SIGNES CLINIQUES Asthénie Pesanteur de l hypochondre gauche : splénomégalie Souvent découverte fortuite 2) SIGNES BIOLOGIQUES Élévation des globules blancs Myélémie : passage dans le sang de granuleux immatures Anémie Élévation des plaquettes Diagnostic donné par une ponction sternale pour caryotype médullaire. Découverte d'un chromosome Philadelphie : t (9;22). 3) EVOLUTION Très mauvais pronostic : développement d'une leucémie aiguë sous 3 à 4 ans. 4) TRAITEMENT a) Hydréa Médicaments de toutes les maladies prolifératives. b) INTERFÉRON 5 millions d'unités/m²/j en IM. Effets secondaires +++ : Asthénie Amaigrissement Syndrome grippal paracétamol Traitement au long cours : au moins 1 an. Nouveau caryotype pour vérifier l'efficacité : disparition du chromosome Philadelphie. c) Allogreffe de moelle si : Donneur HLA compatible < 50 ans F - SPLENOMEGALIE MYELOÏDE Très mauvais pronostic. a) Signes cliniques Pesanteur abdominale : splénomégalie Anémie Amaigrissement Splénomégalie +++ : la rate prend le relais de la moelle osseuse pour produire les éléments figurés du sang b) Signes biologiques Anémie Erythromyélémie La biopsie médullaire ne donne rien : myélofibrose c) Évolution Cachexie Infections Thromboses Leucémie aiguë 7
ONCOLOGIE - HEMATOLOGIE LES APLASIES A - DEFINITION Polynucléaires neutrophiles < 500/mm 3 Anémie + réticulocytes > 1% Plaquettes < 20 000/mm 3 B - DIAGNOSTIC Myélogramme : moelle osseuse désertique. Donné par la biopsie médullaire +++ C - ETIOLOGIE a) Aplasie Irradiation Chimiothérapie Toxiques Médicaments Idiopathique Maladie de Fanconi Hépatite b) Myélofibrose c) Moelle tumorale Leucémie Moelle envahie Métastases Lymphome Myélome D - TRAITEMENT a) Symptomatique b) Curatif Recherche de l'étiologie c) Si idiopathique (auto-immun) Immunosuppresseurs : SAL, Cyclosporine Facteurs de croissance : GM, CSF Greffe de moelle osseuse allogénique : donneur HLA 8