04/11/2013 MAIROT Kévin D1 Immunopathologie et Immunointervention Professeur : R. Costello 8 pages Plan Maladies lymphoprolifératives A. Introduction B. Classification C. Facteurs étiologiques D. Quelques avancées récentes tirées de la littérature scientifique : I. Prédiction du pronostic II. Prédire l'efficacité thérapeutique III. Rôle des micro-arn IV. Rôle des cellules NK V. Traitement des lymphomes B E. Conclusion A. Introduction Le ganglion est le lieu central de la réponse immunitaire. Les antigènes vont être captés dans les tissus par les cellules dendritiques qui vont les diriger dans les ganglions où aura lieu la réponse immunitaire spécifique. L'augmentation du volume d'un ganglion (adénopathie) n'est pas forcément due à une pathologie lymphoproliférative, différentes étiologies sont à considérer : réaction immunitaire normale : cause infectieuse par exemple dans le cas d'une angine réaction inflammatoire «exagérée», inadaptée : C'est ce que l'on voit dans les maladies de systèmes (lupus, polyarthrite rhumatoïde...) : ce sont des maladies inflammatoires qui peuvent se manifester par des ganglions inflammatoires alors qu'il n'y a pas d'infection, l'inflammation étant en fait dirigée contre des antigènes du soi. L'envahissement du ganglion par des cellules anormales : issues de cancer solide, métastases La prolifération anormale de cellules normalement présentes : c'est la lymphoprolifération. D'un point de vue clinique il y a de petites différence entre toutes les adénopathies : L adénopathie infectieuse répond au «tumor, rubor, dolor, calor» de l'inflammation. L'adénopathie des maladies de système répond aussi au «tumor, rubor, dolor, calor», mais de manière moins prononcée. Devant une métastase ganglionnaire il est classique de dire que le ganglion est dur, pierreux, et fixé au plan profond, alors que normalement ils sont «mous». Enfin face à une lymphoprolifération, le ganglion a un aspect plus bénin : indolore, élastique, souple, non fixé et pas chaud. 1/8
Pour se faire une idée de la fréquence des maladies lymphoprolifératives, une étude a montré que sur 543 patients ayant des adénopathies suffisamment suspectes pour que le médecin traitant les envoie à l'hôpital : 51% des adénopathies étaient bénignes, 32,5% étaient d'origines «diverses» 17,5% étaient cancéreuses, dont : 2/3 sont des lymphomes (= maladies lymphoprolifératives) 1/3 sont des métastases solides La majorité des adénopathies sont donc réactionnelles, les maladies lymphoprolifératives suspectées par la présence d'adénopathies représentent finalement ~10%. B. Classification La classification des lymphomes repose en partie sur l'aspect cytologique (aspect du lymphome, architecture du ganglion) et sur l'équivalent normale de chaque cellule lymphomateuse. On a donc une classification par l'aspect et par l'homologie. C'est ainsi qu'on aura : des «lymphomes folliculaires» parce qu'ils ressemblent aux cellules du follicule, des «lymphomes du manteau» parce qu'ils ressemblent aux lymphocytes de la zone du manteau, des «lymphomes de la zone marginale» etc... D'un point de vue physiopathologique, il y a aussi la notion de contact ou non avec l'antigène amenant à considérer la maturité des cellules lymphomateuses. C'est important pour les processus de lymphomagenèse car on s est rendu compte que la lymphoprolifération est due à un événement mutagène mais aussi à une stimulation par l'antigène. Il existe par exemple une classification OMS 2008 des lymphoproliférations B matures (= ayant déjà été stimulées par un antigène) : ces classifications sont très importantes car le traitement et le pronostic change radicalement de l'un à l'autre. Par exemple la leucémie lymphoïde chronique (LLC) et le lymphome du manteau peuvent se ressembler. La LLC se traite par chimiothérapie en hôpital de jour avec un traitement «pépère» alors que pour un lymphome du manteau, on fait une chimiothérapie intensive avec hospitalisation, autogreffe de cellules souches périphériques puis entretient par immunothérapie (le traitement dure alors environ 3 ans). Les lymphomes les plus rencontrés sont : lympho-prolifération chronique myélome lymphome folliculaire lymphome diffus à grandes cellules (le + fréquent des lymphomes non hodgkiniens) maladie de Waldenström lymphome de Burkitt causé par l'ebv lymphome de Hodgkin 2/8
Exemple d'un lymphome folliculaire : marquage par BCL2 qui est une molécule anti-apoptotique. Forte expression dans les cellules des follicules tumoraux de ce lymphome ce qui signe l'incapacité des cellules à entrer en apoptose. - Lymphome du manteau : Dans les cellules des lymphomes du manteau (8% des lymphomes non Hodgkiniens), la translocation récurrente, t(11;14) implique le gène codant pour la cycline D1, protéine clé de la régulation du cycle cellulaire. C est l expression dérégulée de cette cycline dans un lymphocyte B naïf de la zone du manteau qui est à l origine de la constitution du clone tumoral. - Lymphome du MALT (Mucosa-associated lymphoid tissue) : Ce sont des lymphomes associés aux muqueuses. Ils sont assez peu sévères. On le trouve souvent au niveau de l'estomac et peut être lié à une infection préalable par H. pylori (néanmoins toutes les personnes infectées par H. Pylori ne développeront pas un lymphome de MALT) - Lymphomes des séreuses : Les lymphomes des séreuses sont particuliers parce que c est un lymphome qui pousse en milieu liquide et en suspension. On les retrouve le plus souvent chez les patients atteints par le VIH mais il reste rare. C. Facteurs étiologiques Depuis 30 ans, l'incidence des maladies lymphoprolifératives ne fait qu'augmenter bien qu'il semble qu'il y ait un petit tassement. Les principaux facteurs de risques sont : les toxiques exogènes : Les solvants chlorés, les pesticides de l'agriculteur. L'immunosupression : effet important ++ - les patients sous immunosupresseurs pour les greffes d'organes ont une augmentation drastique du taux de lymphome, plus ou moins proportionnelle à l'intensité de l'immunosupression. Par exemple les transplantés cardiaques feront beaucoup plus de lymphomes que les patients ayant subi une greffe hépatique celle ci nécessitant une immunosupression moindre. - On retrouve aussi chez les patients atteints par le VIH un taux élevé de lymphomes. - Les malades atteints de maladies auto-immunes ont spontanément tendance à faire plus de lymphomes et comme leur traitement est un immunosupresseur, les «chances» augmentent encore plus. Le taux de lymphome est proportionnel au niveau d'immunosuppression et dans certains cas l'arrêt du traitement immunosuppresseur peut faire disparaître le lymphome. Le Syndrome lymphoprolifératif post-greffe (SLPG) est presque toujours lié à un virus associé au lymphome tel que le virus Epstein-Barr (EBV). Cependant, les personnes à EBV négatif peuvent aussi développer un SLPG. La plupart des cas de SLPG se manifestent au cours de la première année qui suit la greffe d'organe. Le SLPG à EBV négatif apparaît souvent plus tard, soit environ 5 ans après la greffe. Le SLPG à VEB négatif engendre un pronostic plus sombre. 3/8
Les deux éléments clés de la lymphomagenèse sont les mutations et la stimulation antigénique : Les mutations permettent aux cellules d'augmenter en nombre par défaut d'apoptose ou augmentation de la prolifération. Par exemple : Le lymphome de Burkitt est caractérisé par une translocation récurrente juxtaposant, sur l un des allèles d une cellule B, le locus contenant les séquences régulatrices de gènes codant pour les chaînes lourdes d immunoglobulines et un oncogène dont l expression est ainsi dérégulée. L étude de ce lymphome a permis la découverte de l oncogène c-myc, situé sur le chromosome 8q24, impliqué dans la translocation qui le caractérise (t(8;14) ou plus rarement, t(2;8) ou t(8;22)). Le produit de c-myc est un facteur de transcription dont la surexpression est oncogénique en stimulant la prolifération cellulaire. Le lymphome folliculaire : La différenciation lymphocytaire B peut être marquée, lors d un réarrangement VDJ des immunoglobulines, sur un des 2 allèles, par un remaniement chromosomique accidentel juxtaposant le gène codant pour la chaîne lourde des immunoglobulines(ig) et un gène codant pour une protéine anti-apoptotique, la protéine BCL-2. Cette translocation t(14;18) place le gène bcl-2 sous le contrôle des séquences régulatrices des gènes codant pour les Ig, induisant une augmentation de son expression, ce qui confère un avantage de survie à la cellule B porteuse de l anomalie. La stimulation antigénique est aussi un élément important de la lymphomagénèse Par exemple : Lymphomes du MALT : on suppose qu'il y a une expansion clonale liée à l'infection par H. pylori, bactérie responsable de gastrites et d'ulcères. La stimulation répétée par cette bactérie induit une prolifération normale des B, mais si parallèlement une mutation donne un autre avantage prolifératif à ces cellules B on a un début de lymphome. Dans leur stade initial, la disparition d'hélicobacter pylori par antibiothérapie fait disparaître le lymphome. C'est une preuve que ce pathogène peut bien être à l'origine du lymphome. Il n'y a pas qu'hélicobacter pylori qui peut servir de stimulus antigénique. Par exemple chlamydia peut donner un lymphome du MALT dans l'oeil, Lyme donnera un lymphome du MALT cutané. Dans 1/5 des cas de lymphomes B avec sécrétions d'immunoglobulines, l'ag reconnu par ces IG est la vimentine, une protéine du cytosquelette. Donc dans 20% des cas le lymphome reconnaît spécifiquement un composant normal de notre corps, ce qui est trop récurrent pour être le fait du hasard. La vimentine aurait donc un rôle dans la lymphomagenèse. 4/8
Les virus jouent aussi un rôle dans la lymphomagenèse : Le HIV joue un rôle par l'immunosupression qu'il entraîne. Le HTLV (Virus T-lymphotropique humain) courant au japon entraine une prolifération des Lymphocytes T L'hépatite C rejoint avec la stimulation antigénique répétée le profil des lymphomes du MALT. Le virus Epstein-Barr (EBV) : il immortalise les LB. Une fois qu'on a été infecté, toute notre vie on va garder quelques LB infectés du virus. Ils ne s'expendent pas parce qu'on a constamment une réponse immunitaire anti-ebv via les LT cytotoxiques. La reprise du cycle lytique est possible quand la pression immunitaire va diminuer. Les lymphomes liés à l'ebv surviennent donc dans un contexte de déficit immunitaire (transplantation, HIV...) Syndrome Lympho-prolifératif lié à l'x : Silvia Parolini a fait de la recherche sur les déficits immunitaires et a découvert un «joli modèle» de développement de lymphome causé par l'ebv. Une molécule appelée 2B4, portée par les NK et les LT, est stimulatrice de leur fonction cytolytique. Son ligand naturel est CD48. Certains enfants avec un déficit immunitaire particulier ont une molécule 2B4 exprimée normalement à la surface des NK et LT, mais au lieu de donner un signal de cytotoxicité, 2B4 délivre un signal d'inhibition des fonctions cytotoxiques. Ainsi, quand un LB est infecté par l'ebv, il exprime beaucoup de molécules dont CD48, qui va titiller les LT et les NK via 2B4 et se faire tuer par eux. Chez ses enfants, CD48 engage 2B4, mais au lieu d'induire une cytotoxicité, il y a inhibition de celle-ci ce qui donne un lymphome (puisque l'ebv rend les LB immortels) souvent mortel. Ainsi tant qu'il n'y a pas d'infection par l'ebv chez ces enfants, tout va bien. C'est une maladie génétique qu'il faut dépister chez le reste de la famille. Infection EBV LB surexpression CD48, ligand de 2B4/CD244 engagement 2B4/CD244 signal d'inhibition prolifération LB incontrolée Lymphomes du transplanté : LNH (Lymphome Non Hodgkinien) survenant tôt (6 mois à 1 an après transplantation) : syndrome mononucléosique symptômes généraux, etc. LNH de survenue tardive ( > 1 an après la transplantation) : moins de signes cliniques nécessite souvent une véritable chimiothérapie et pas seulement l'arrêt du traitement immunosuppresseur 5/8
D. Quelques avancées récentes tirées de la littérature scientifique : I. Prédiction du pronostic : Les lymphomes du manteau sont de mauvais pronostic, le traitement est donc intensif. Ce qui est étonnant c'est que dans 15% des cas ils sont complètements indolents : le diagnostic est fait mais il ne se passe rien. L'analyse transcriptomique par micro-array (on dépose des sondes d'adn sur une membrane et on mesure le niveau d'expression de chaque gène) a permis d'identifier une douzaine de gènes sous exprimés dans les lymphomes indolents et surexprimés dans la grande majorité des formes NON indolentes. On peut donc par PCR établir un pronostic pour ce lymphome. II. Prédire l'efficacité thérapeutique : La farnésyl-transférase est une protéine qui active les oncogènes, dont RAS. On a donc identifié cette protéine comme cible thérapeutique dans les lymphomes du manteau. Pourtant, un traitement par inhibiteurs de la farnésyl-transférase (tiparfinib) ne fonctionne que chez 10% des patients. On a trouvé parallèlement 3 gènes qui permettent de prédire la réponse aux inhibiteurs de la farnésyl-transférase dans les leucémies aiguës. Du coup on a cherché l'expression de ces trois gènes dans les lymphomes du manteau et les 10% qui répondaient avaient le même niveau d'expression de ces 3 gènes. On peut de cette manière prédire l'efficacité du traitement. III. Rôle des micro-arn : Certains lymphomes prolifèrent et d'autres non. On a trouvé une explication : Le gène de la cycline D-1 est à l'origine d'une protéine qui booste l'entrée dans le cycle cellulaire. Lorsqu'il est complet, l'arn produit va pouvoir être régulé négativement par un micro-arn et le phénotype est peu proliférant. Dans certains lymphomes, le gène de la cycline D1 est tronqué, le site de fixation du micro-arn n'est plus présent, la cycline D1 n'est plus régulée négativement donc le lymphome sera hyperproliférant. IV. Rôle des cellules NK : Les cellules NK sont des cellules qui tuent quand une cellule n'exprime pas d'hla ou quand ils ne sont pas exprimés normalement. La plupart des néoplasies ont peu d'hla exprimés sur les cellules cancéreuses ce qui en fait des cibles privilégiées des NK. En surexprimant un certain mi-rna (dont on se fiche du nom) dans les cellules NK, on se rend compte qu'elles vont davantage se fixer aux cellules tumorales ce qui entraîne une très faible progression tumorale et la survie des patients augmente. 6/8
V. Traitement des lymphomes B : En général il n'y a pas de chirurgie dans les lymphomes puisque ce ne sont pas des cancers solides. La radiothérapie n'a pas trop de place donc le traitement passe essentiellement par de l'immunochimiothérapie. Sur les LB des lymphomes B (agressifs ou indolents), il y a différentes molécules de surfaces. Souvent du CD20 est exprimé. On utilise alors en thérapeutique un AC monoclonal anti-cd20 qui marche selon 3 mécanismes puisqu'il va induire : l'apoptose (l'ac utilisé induit un message de mort cellulaire) une cytotoxicité induite par le complément (l'ac va activer la cascade du complément) une cytotoxicité à médiation cellulaire via les phagocytes (macrophages, cellules NK) Le taux de survie sans rechute passe de 30% avec une chimiothérapie simple à 50% si on ajoute à la chimiothérapie l'anti CD20. E. Conclusion Les données qu'on accumule permettent de mieux comprendre la physiopathologie de la lymphoprolifération. Cela permet d'orienter les recherches pour tester de nouvelles molécules. On a enfin de plus en plus de marqueurs pronostics et on commence à faire des tests de prédiction à la sensibilité de certaines drogues. 7/8
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