1 OBJET : Assurer une prise en charge efficace et sécuritaire de la douleur chez l adulte. 2 DOMAINE D APPLICATION : Bloc Opératoire, SSPI, MCO 3 REFERENCES : 3.1 Références externes : Manuel de certification des établissements de santé : (V 2010) - Critère 12. a : Chapitre 2 : PRISE EN CHARGE DU PATIENT o Référence12 : La prise en charge de la douleur : o E1 : des protocoles analgésiques issus des recommandations de bonne pratique et adaptés au type de chirurgie pratiquée, à la pathologie donnée, aux types de patients, à la douleur induite par les soins sont définis. Programme de lutte contre la douleur en vigueur: plan 2006-2010 Code de Santé Publique, art L110-5 : impose une obligation de prise en charge de la douleur Décret relatif aux actes professionnels et à l exercice de la profession d infirmier RFE douleur postopératoire 2008 Recommandations AFSSAPS janvier 2011 3.2 Références internes : Référence : Titre du document : CLU/DIN/COG/004 Généralités sur l'évaluation de la douleur CLU/PRO/COG/002 Evaluation de la douleur chez la personne âgée 4 DEFINITIONS : Récepteurs morphiniques : récepteurs spécifiques situés sur les cellules nerveuses et fixant les substances morphiniques. Les récepteurs classiques sont mu (µ), kappa (k) et delta (d) Morphinique Agoniste : substance qui se lie à un récepteur et qui déclenche sa réponse. Action similaire à la morphine Morphinique Antagoniste : substance qui prévient ou supprime l action de la morphine (se fixe sur le récepteur opioïde et l empêche d agir) Morphinique Agoniste-antagoniste : substance qui a une propriété agoniste sur un récepteur et antagoniste sur un autre récepteur Sympathomimétique : substance qui produit les mêmes effets que le système nerveux sympathique Anticholinergique : substance qui inhibe c'est-à-dire empêche l'action de l acétylcholine Noradrénaline : hormone localisée dans l hypothalamus qui permet le passage de l'influx nerveux entre les cellules de l'organisme. Elle provoque une vasoconstriction Sérotonine : messager chimique du système nerveux central intervenant dans de nombreuses fonctions physiologiques Cyclo oxygénase : enzyme impliquée dans la synthèse des prostaglandines (substances dérivées d'acides gras non saturés) AINS : Anti Inflammatoire Non Stéroïdien : produit de synthèse anti inflammatoire mais dénué d action stéroïdienne (glucocorticoïdes). 1/16
IMAO : Inhibiteur de la MonoAmine Oxydase IEC : Inhibiteur de l Enzyme de Conversion IR : Insuffisant Rénal IH : Insuffisant Hépatique 5 RESPONSABILITES : Les praticiens sont responsables de la prescription médicale. L infirmière est responsable de l application des prescriptions médicales, de la surveillance des patients et de la tenue du dossier de soins. Cette procédure est sous la responsabilité du praticien responsable du patient, responsabilité partagée avec les équipes soignantes et pluridisciplinaires chargées de la mise en œuvre des soins. 6 GROUPE DE TRAVAIL : MEYER Nathalie, Dr CANTORE, DR CHAPUIS-NASICA, EHRHARD Nicolas, Dr GAGNEUR, Dr JOCHUM, Dr LABBANI, Dr MICHEL, Dr ROEDEL, Dr SACRE. 7 CONTENU : L'Organisation Mondiale de la Santé (OMS) a proposé une échelle de décision thérapeutique utilisée lors de la période péri opératoire qui classe les antalgiques en trois paliers. L utilisation conjointe de ces analgésiques repose sur le concept d analgésie multimodale, ils sont utilisés en association afin d obtenir un effet synergique. 2/16
L administration de l antalgique doit être systématique, à heure fixe, sans attendre la demande du patient et la voie d'administration doit être appropriée en privilégiant la voie orale dès que possible. 7.1 Intensité et durée de la douleur postopératoire en fonction du type de chirurgie Durée inférieure à 48 heures Durée supérieure à 48 heures Douleur forte Douleur modérée Douleur faible Cholécystectomie (laparotomie) Hystérectomie Césarienne (laparotomie) Appendicectomie Hernie inguinale Hystérectomie vaginale Cholécystectomie cœlioscopique Cœlioscopie gynécologique Mastectomie Thyroïdectomie Chirurgie gynécologique mineure Chirurgie urologique mineure Circoncision IVG/curetage Chirurgie ophtalmologique Chirurgie abdominale sus et sous-mésocolique Oesophagectomie Hémorroïdectomie Chirurgie vasculaire Chirurgie rénale Chirurgie articulaire (sauf hanche) Amygdalectomie Hanche 3/16
L'évaluation de la douleur postopératoire et de l'efficacité thérapeutique est indispensable car, pour un patient et une chirurgie donnés, il est impossible de prédire le niveau de la douleur perçue et la consommation en antalgiques. 7.2 Les antalgiques de palier 1: Non opioïdes douleur faible : EVA, EN 3, EVS 1 7.2.1 Le paracétamol (paracétamol IV, Dafalgan ) : mécanisme d action central. Il a une action antalgique, antipyrétique mais pas d action anti-inflammatoire Il est efficace sur les douleurs d'intensité faible à moyenne, mais sa pharmacocinétique impose une anticipation de la prescription. Il doit être donné à posologie suffisante. Il est recommandé d utiliser la voie orale pour l administration du paracétamol dès qu elle est possible (la prescription de la forme intraveineuse n'a pas d'avantage prouvé par rapport à la voie orale) Il peut être administré seul ou en association avec d autres antalgiques des paliers 2 ou 3 et avec les AINS (RFE 2008) Posologie : o 1 g toutes les 6 heures o La dose maximale quotidienne pour un adulte (sans contre-indication) est de 4 g o Si insuffisance rénale sévère, espacer les prises au minimum de 8 heures o Si poids < à 50 kg, 15 mg/kg par prise et 60 mg/kg/jour Contre-indications : insuffisance hépatocellulaire sévère, hypersensibilité au paracétamol ou aux autres constituants Effets indésirables : aux doses thérapeutiques, le paracétamol est habituellement bien toléré Surdosage : toxicité hépatique avec cytolyse hépatique si dose > 120 mg/kg en une seule prise Antidote : Acétylcystéine (Fluimicil 5 g/ 25ml) Interaction médicamenteuse : aucune La voie rectale reste d utilisation exceptionnelle Paracétamol IV Per os Gélule/cp Effervescent Délai d action 15 min 1h 30 min Intervalle minimum entre les prises 4h (6h si IR) 4h (8h si IR) Dose maximale/ jour 4 g 60 mg/kg/jour si < 50 kg 4/16
7.2.2 Le kétoprofène (Profénid, Bi-Profénid LP) classe des antiinflammatoires non stéroïdiens (AINS) : agit par inhibition réversible des cyclo-oxygénases Les AINS sont recommandés après chirurgie à forte composante inflammatoire (chirurgie de surface, dentaire, ORL, orthopédique). Ils ont une action démontrée d'épargne morphinique et d'amélioration de la qualité de l'analgésie, en particulier à la douleur provoquée. Il ne faut pas utiliser les AINS ou les inhibiteurs des cyclo-oxygénases de type 2 (coxibs) dans les situations d hypoperfusion rénale. Les posologies efficaces les plus faibles sont recommandées pour une durée maximale de 5 jours et de 48 heures pour la voie intraveineuse (RFE 2008) Posologie : o 50 à 200 mg en deux à trois prises/jour à prendre au cours d un repas si forme orale o prudence si hypovolémie, si âge >75 ans, si prise d IEC (surveiller diurèse et fonction rénale) Contre-indications : grossesse, allaitement, ulcère gastroduodénal en évolution, insuffisance hépatocellulaire sévère, rénale ou cardiaque sévère, antécédents d allergie ou d asthme provoqué par la prise d AINS y compris l aspirine Effets indésirables : toxicité pour la muqueuse gastrique, effets sur l agrégation plaquettaire Interaction médicamenteuse : ne pas associer entre plusieurs AINS. L association aux anticoagulants oraux est déconseillée. Kétoprofène IV Per os pendant un repas Rectal Délai d action 15 min 1 à 2h 45 à 60 min Intervalle minimum entre les prises 8h Adapter posologie sujet âgé Dose maximale/ jour 200 mg 200 mg 200 mg 7.2.3 Le méthylprednisolone (Solumédrol ) : anti inflammatoire stéroïdien qui appartient à la famille des corticoïdes à action immédiate, dérivé synthétique des hormones naturelles, le cortisol et la cortisone. Posologie : 1 mg/kg, soit en IVD si reconstitution avec eau pour préparation injectable, soit en perfusion de 20 à 30 minutes après dilution dans une solution isotonique de sérum salé ou glucosé, 2 à 3 fois par jour Contre-indications : maladie virale en évolution, infection ou mycose non traitée Effets indésirables : pas d effets indésirables pour un traitement court 5/16
7.2.4 Les antispasmodiques : traitement symptomatique des manifestations douloureuses aiguës liées aux troubles fonctionnelles du tube digestif et des voies biliaires et traitement d appoint de l iléus paralytique postopératoire et des examens radiologiques et endoscopiques 7.2.4.1 La trimébutine (Débridat ) 50 mg/5ml IVL : Posologie : une injection durant la phase aiguë Contre-indications : hypersensibilité connue à la trimébutine et/ou à l un des autres composants, phénylcétonurie, enfant de moins de 3 ans Effets indésirables : lipothymie si injection IV direct 7.2.4.2 Le phloroglucinol (Spasfon ) 4 ml IVL : Posologie : une injection durant la phase aiguë Contre-indications : hypersensibilité à l un des composants Effets indésirables : réaction allergique exceptionnelle mais parfois sévère 7.3 Les antalgiques de palier 2 : douleur modérée : EVA, EN > 3 et 6, EVS > 1 et < 3 7.3.1 Les non opioïdes : le néfopam (Acupan ) 20 mg/2 ml. Antalgique non morphinique d action centrale qui active les voies descendantes inhibitrices de la douleur sans se fixer sur les récepteurs morphiniques. Le néfopam n'est pas antagonisé par la naloxone. Le néfopam est probablement recommandé après chirurgie provoquant des douleurs modérées à sévères en association avec les morphiniques Il faut probablement utiliser le néfopam avec prudence chez le patient coronarien en raison du risque de tachycardie (RFE 2008) Posologie o 20 mg par 4 à 6h sans dépasser 120 mg par 24h - IV : Acupan 1 amp dans 100 ml sérum physiologique en 15 minutes minimum (délai d action 15 min) - PSE : Acupan 3 à 6 amp soit 60 à 120 mg / 24h - Buvable : Acupan 1 amp / 4 à 6h o prudence si coronarien Dose équi-analgésique : 20 mg d Acupan a une efficacité analgésique comparable à celle de 6 à 12 mg de morphine (puissance analgésique de 2 à 3 fois inférieure à celle de la morphine). Contre-indications : glaucome à angle fermé, enfant de moins de 15 ans, antécédents de convulsions, troubles urétro-prostatiques Effets indésirables : injection IM douloureuse, sueurs, somnolence, nausées, vomissements, moins fréquemment effets atropiniques (tachycardie, vertiges, rétention urinaire ) Interaction médicamenteuse : à éviter en association avec des sympathomimétiques ou anti cholinergiques (majoration des effets indésirables) 6/16
7.3.2 Les opioïdes faibles 7.3.2.1 Le tramadol (Topalgic ) : Antalgique bimodal o Opioïde faible qui agit par fixation sur les récepteurs mu (µ) : effets dépresseurs respiratoires faibles o Augmente la libération et diminue la recapture de la noradrénaline et de la sérotonine Le tramadol est recommandé seul ou en association avec les antalgiques non morphiniques Le tramadol n est pas contre-indiqué en association avec la morphine (RFE 2008) Comme la codéine, son efficacité est variable et dépend du polymorphisme génétique du cytochrome Les effets secondaires produits par le tramadol sont liés aux posologies trop fortes d'emblée (pour les patients âgés et les petits poids surtout). La forme goutte permet une titration en début de prescription et une adaptation posologique et permet d augmenter progressivement les doses si le patient n'est pas suffisamment soulagé. Posologie : o voie IV : 1 ampoule de 100 mg dans 100 ml de sérum physiologique par 4 à 6h sans dépasser 600 mg/jour o voie per os : - libération immédiate cp ou effervescent : 1 cp de 50 mg par 4 à 6h sans dépasser 400 mg/jour - libération prolongée : 1 cp de 100, 150 ou 200 mg par 12h sans dépasser 400 mg/jour - solution buvable goutte (forme pédiatrique) 1 goutte = 2,5 mg de tramadol : débuter par 10 gouttes puis augmenter de 3 à 5 gouttes si douleurs insuffisamment soulagées ou diminuer de 3 à 5 gouttes si mauvaise tolérance o Espacer les prises chez l insuffisant rénal modéré, l insuffisant hépatique, le sujet âgé Dose équi-analgésique : 50 mg de tramadol a une efficacité comparable à 10 mg de morphine Contre-indications : hypersensibilité connue au tramadol ou aux opiacés, insuffisance respiratoire sévère, insuffisance hépatocellulaire sévère, insuffisant rénal sévère (clairance de la créatinine < 10 ml/min) épilepsie non contrôlée, antécédents ou risque de convulsion, grossesse, allaitement Effets indésirables : nausées, vomissements, somnolence, céphalées, vertiges Interaction médicamenteuse : à contre-indiquer en association avec les IMAO, les morphiniques agonistes-antagonistes, nalbuphine (Nubain ), buprénorphine (Temgésic ) Surdosage : myosis, vomissements, collapsus cardio-vasculaire, dépression respiratoire, coma et convulsions Antidote : naloxone (Narcan ) si dépression respiratoire 7/16
Tramadol IV Voie orale 100 mg / 2ml Solution goutte (1 gtte / 2,5 mg) LI effervescent / cp (50 mg) LP (100, 150, 200 mg) Début d action 20 min 15 à 30 min 45 à 60 min 2h Posologie / prise 50 à 100 mg Débuter par 10 gttes 3/5 gttes selon intensité douleur 3/5 gttes selon tolérance max 20 gttes/prise 50 à 100 mg Adapter la posologie en fonction du terrain 100 à 200 mg Adapter la posologie en fonction du terrain Intervalle minimum entre les prises 4 à 6h 9h si sujet âgé 12h si IR, IH 4 à 6h 9h si sujet âgé 12h si IR, IH 4 à 6h 9h si sujet âgé 12h si IR, IH 12h Dose maximale/jour 600 mg 400 mg Remarque Permet une titration meilleure tolérance Effets indésirables fréquents Ne pas croquer Ne pas écraser 7.3.2.2 Le paracétamol/tramadol (Ixprim ) 325 mg/37,5 mg : Voie orale uniquement Ce médicament contient deux antalgiques : le paracétamol et un opioïde faible (le tramadol) qui renforce l'action du paracétamol. Posologie : o La dose doit être adaptée en fonction de l'intensité de la douleur et de la sensibilité individuelle du patient o 1 à 2 comprimés en fonction des besoins, toutes les 6 à 8h en respectant un intervalle d au moins 6 heures sans dépasser 8 comprimés par jour (soit 2600 mg de paracétamol et 300 mg de tramadol). Les comprimés doivent être avalés tels quels (ni fractionnés, ni mâchés) avec une quantité suffisante de liquide. o.augmenter l intervalle à 12h entre les doses chez l IR modéré, l IH modéré, le sujet âgé Contre-indications : hypersensibilité connue au tramadol ou aux opiacés, insuffisance respiratoire sévère, insuffisance hépatocellulaire sévère, insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine < 10 ml/min), épilepsie non contrôlée, antécédents ou risque de convulsion, grossesse, allaitement Effets indésirables : nausées, vomissements, sensations vertigineuses, somnolence, céphalées, hypersudation Interaction médicamenteuse : à contre-indiquer en association avec les IMAO, les morphiniques agonistes-antagonistes, nalbuphine (Nubain ), buprénorphine (Temgésic ) 8/16
7.3.2.3 Le paracétamol/codéine (Dafalgan codéine ) 500mg/30 mg : Voie orale uniquement, en comprimé ou forme effervescente Posologie : Ce médicament contient deux antalgiques : le paracétamol et un opioïde faible (la codéine) qui renforce l'action du paracétamol. o La dose doit être adaptée en fonction de l'intensité de la douleur et de la sensibilité individuelle du patient o 1 à 2 comprimés en fonction des besoins toutes les 4 à 6h en respectant un intervalle d au moins 4 heures, sans dépasser 6 comprimés par jour (soit 3000 mg de paracétamol et 180 mg de codéine). o Chez le sujet âgé la dose initiale est réduite de moitié o Chez l IR, l'intervalle entre 2 prises doit être au minimum de 8 heures. Contre-indications : hypersensibilité à la codéine, au paracétamol ou à l un des excipients, insuffisance respiratoire sévère, insuffisance hépatique sévère, enfant de moins de 15 ans, allaitement Effets indésirables : nausées, vomissements, constipation, sensations vertigineuses, somnolence Interaction médicamenteuse : à contre-indiquer en association avec les morphiniques agonistesantagonistes, nalbuphine (Nubain ), buprénorphine (Temgésic ) et le tramadol (Topalgic ) Dose équi-analgésique par voie orale 50 mg tramadol a une efficacité comparable à 10 mg morphine 60 mg codéine (2 cp Dafalgan codéine ) a une efficacité comparable à 10 mg morphine Voie orale paracétamol 325 mg / tramadol 37,5 mg effervescent / cp paracétamol 500 mg / codéine 30 mg effervescent / cp Délai d action 60 à 105 min 60 min Posologie par prise 1 à 2 cp 1 à 2 cp Intervalle minimum entre les prises 6h 12h si IR 4h 8h si IR Dose maximale/jour 8 cp 6 cp Remarque Contre-indiqué chez l IR sévère (clairance de la créatinine < 10 ml/min) Ne pas croquer Elimination retardée chez l IR sévère 9/16
7.3.2.4 La nalbuphine (Nubain ) 20 mg/2 ml : antalgique morphinique agoniste et antagoniste morphinique mu (µ) partiel avec un effet plafond Dose équi-analgésique Posologie : 5 mg de nalbuphine S/C a une efficacité comparable à 10 mg de morphine per os o 0,2 mg/kg o 10 à 20 mg par voie IV, IM ou S/C (la voie S/C est douloureuse) toutes les 3 à 6h sans dépasser 160 mg/24 h o Adapter la posologie chez l IH et l IR o Effet plafond analgésique o Délai d action : 2 à 3 min en IV, 5 à 10 min en S/C Contre-indications : hypersensibilité à la nalbuphine, insuffisance respiratoire Effets indésirables : somnolence, nausées, vomissements, sensations vertigineuses, Interaction médicamenteuse : ne pas associer aux autres morphiniques (tramadol, codéine) (diminution de l effet antalgique), potentialisation des effets sédatifs et dépresseurs respiratoires des benzodiazépines, neuroleptiques et antidépresseurs En cas de douleur incontrôlée, il est possible d utiliser la morphine après l emploi de la nalbuphine Antidote : naloxone (Narcan ) si dépression respiratoire 7.4 Les antalgiques de palier 3 : les opioïdes forts douleur intense : EVA, EN > 6, EVS > 2 Le traitement de la douleur postopératoire par les morphiniques n'induit pas de dépendance. Il est recommandé de réserver les voies sous-cutanée et intraveineuse aux patients pour lesquels la voie orale n est pas disponible Il est recommandé d utiliser la morphine à libération immédiate par voie orale, en postopératoire immédiat ou en relais de la voie parentérale Il n y a pas de place pour une titration orale en postopératoire immédiat La qualité de l'analgésie nécessite la prévention des effets secondaires de la morphine et une information préalable du patient. (RFE 2008) 7.4.1 La morphine : La morphine reste le produit de référence pour l'analgésie chez l'adulte. Elle agit au niveau du système nerveux central et périphérique par liaison au niveau des récepteurs morphiniques : agonistes mu (µ) et kappa (k). Posologie : Son antalgie est dose-dépendante et sans plafond Contre-indications : allergie à la morphine, insuffisance respiratoire, insuffisance hépatocellulaire sévère, trauma crânien, hypertension intracrânienne, état convulsif, alcoolisme aigu Effets indésirables : ils sont pour la plupart dépendants de la dose, indépendants de la voie d'administration et antagonisés par la naloxone o nausées, vomissements o constipation à partir de 24 h d utilisation, rétention urinaire o somnolence : la sédation est le premier signe de surdosage 10/16
o dépression respiratoire en cas de surdosage uniquement o dysphorie, confusion (sujet âgé) prurit, myosis Surveillance : (cf. CLU/MOP/DOG/006) o L état de conscience : EDS o La fréquence respiratoire : EFR o L intensité de la douleur : EVA, EN, EVS o Les éventuels effets secondaires Surdosage : Tant que la douleur persiste, un surdosage est improbable ; La somnolence excessive (patient difficilement réveillable) précède toujours la bradypnée et la désaturation en oxygène Toute utilisation de morphine impose d avoir à disposition un antagoniste de la morphine : naloxone = Narcan (cf.clu/mop/dog/008) Interaction médicamenteuse : ne pas associer aux autres morphiniques en particulier à la nalbuphine (Nubain ). Ne pas associer aux IMAO. Potentialisation des effets sédatifs et dépresseurs respiratoires des benzodiazépines, neuroleptiques et antidépresseurs En cas de douleur incontrôlée, il est possible d utiliser la morphine après l emploi de la nalbuphine 7.4.1.1 Le chlorhydrate de morphine (Morphine injectable ) 10 mg/1 ml Ramener la morphine à une concentration de 1 mg/ml en diluant l ampoule avec la quantité adéquate de Nacl à 0,9 % - La dose efficace est recherchée par «titration» en IV (cf. CLU/MOP/DOG/006) - Le relais à la titration peut se faire par : morphine IV en PCA (cf. CLU/MOP/DOG/007) morphine sous-cutané : 2/3 de la dose de la titration, 3 heures après la fin de la titration puis ½ dose de la titration toutes les 4 à 6 heures 7.4.1.2 Le sulfate de morphine : voie orale Posologie : 7.4.1.2.1 L Actiskénan 5, 10, 20 mg : sulfate de morphine à libération immédiate - Le relais à la titration IV peut se faire par voie orale De la voie IV à la voie per os, la dose est multipliée par 3 3 mg de morphine IV = 10 mg morphine per os De la voie S/C à la voie per os, la dose est multipliée par 2 5 mg de morphine S/C = 10 mg morphine per os o La dose journalière per os de départ est en général de 10 à 20 mg toutes les 4 heures selon l intensité de la douleur - Chez les patients fragiles : Toutes les posologies sont réduites de moitié et/ou espacées de 6 à 8 heures (patient très âgé, insuffisance rénale ou hépatique, hypoprotidémie...). Il convient de débuter le traitement avec une posologie de l'ordre de 5 mg de morphine 4 à 6 fois par jour, soit 20 à 30 mg par jour. o On peut également utiliser cette forme comme dose supplémentaire en cas d'accès douloureux non contrôlé par un traitement de fond (par exemple, morphine à libération prolongée). o En cas de difficulté pour avaler, la gélule peut être ouverte et mélangée à une alimentation liquide ou semi-solide (purée, confiture, yaourt), ou encore dans une sonde gastrique ou de gastrostomie. 11/16
7.4.1.2.2 Le Moscontin 10, 30, 60 mg : sulfate de morphine à libération prolongée = durée d action de 12 heures. Il est possible de commander le 100 et 200 mg à la pharmacie. Avec les formes à libération prolongée, la dose journalière totale doit être répartie en deux prises, le plus souvent équivalentes, à 12 heures d'intervalle. o Les comprimés doivent être avalés sans être croqués - Chez l'adulte : En règle générale, la dose journalière de départ est de 60 mg/jour (30 mg x 2) - Chez le sujet âgé : Il est recommandé de réduire les doses initiales - Chez l'insuffisant rénal : Les doses seront également réduites par rapport à un sujet à fonction rénale normale et ajustées selon les besoins du patient. 7.4.2 L oxycodone : L'oxycodone est un agoniste opioïde pur sélectif des récepteurs µ et κ. Son action antalgique est similaire qualitativement à celle de la morphine, comme ses actions sur les muscles lisses, les centres respiratoires et la toux. La biodisponibilité absolue de l'oxycodone varie de 60 à 80%. L'effet de premier passage hépatique est faible. La demi-vie d'élimination est en moyenne de 4 à 5 heures, et l'état d'équilibre est atteint en environ 24 heures. La tolérance neuropsychique semble meilleure (moins de confusion et d'hallucination) mais les autres effets secondaires sont proches de ceux induits par la morphine, d'où les mêmes mesures préventives. Le rapport d équianalgésie est le suivant : 10 mg d oxycodone par voie orale équivaut à 20 mg de morphine par voie orale. Si le patient a été traité antérieurement par des opioïdes forts : La dose d oxycodone sera la moitié de la dose de morphine administrée précédemment. 7.4.2.1 L Oxynormoro 5, 10, 20 mg : Comprimé orodispersible à libération immédiate Possibilité de prise sans eau : à garder sous la langue, temps de dissolution rapide Délai d action : 30 minutes Durée d action : 4 à 6 h Posologie initiale : Patient naïf de morphinique : débuter par 5 à 10 mg d Oxynormoro (équivaut à 10 mg d Actiskénan ) puis ajuster la posologie selon douleur et tolérance toutes les 4 à 6 heures Patient antérieurement traité par des morphiniques : la dose initiale est à déterminer en fonction de la dose quotidienne de morphine prise antérieurement : la dose d'oxycodone sera la moitié de la dose de morphine administrée précédemment. Patients présentant une insuffisance hépatique non sévère et/ou une insuffisance rénale, patients âgés: débuter le traitement à la posologie la plus faible, 5 mg toutes les 4 à 6 heures On peut également utiliser cette forme comme dose supplémentaire en cas d'accès douloureux non contrôlé par un traitement de fond (Oxycontin LP). Contre-indications : Enfant de moins de 18 ans, hypersensibilité connue à l'oxycodone ou à l'un des composants de ce médicament, insuffisance respiratoire décompensée, insuffisance hépatocellulaire sévère, allaitement, association à la buprénorphine, la nalbuphine, la pentazocine. Effets indésirables, surveillance, surdosage : idem que morphine (cf. CLU/MOP/DOG/006) 12/16
7.4.2.2 L Oxycontin LP 5,10, 20, 30, 40, 80 mg : forme orale à libération prolongée : durée d action de 12 heures Avec les formes à libération prolongée, la dose journalière totale doit être répartie en deux prises, le plus souvent équivalentes, à 12 heures d'intervalle. o Les comprimés doivent être avalés entiers sans être cassés, mâchés ou écrasés - Chez l'adulte : en règle générale, la dose journalière de départ est de 20 mg d Oxycontin LP /jour (10 mg x 2) (équivaut à 40 mg de Moscontin ) - Chez le sujet âgé : il est recommandé de réduire les doses initiales - Chez l'insuffisant rénal : les doses seront également réduites par rapport à un sujet à fonction rénale normale et ajustées selon les besoins du patient. Morphine injectable sulfate de morphine per os oxycodone per os IV S/C Actiskénan (Libération immédiate) Moscontin (Libération prolongée Oxynormoro (Libération immédiate) Oxycontin LP (Libération prolongée Délai d action Posologie par prise Intervalle minimum entre les prises Remarque 5 min 45 à 90 min 30 à 60 min 1 à 2h 30 min 1à 2h cf. titration adapter selon intensité de la douleur et sensibilité individuelle du patient 4 à 6h 4h 12h 4h 12h Injection douloureuse et résorption variable La gélule peut être ouverte et mélangée à un aliment liquide Ne pas croquer ni écraser A mettre sous la langue Ne nécessite pas d eau Ne pas casser, ne pas mâcher ni écraser Réduire la posologie de 50 % si sujet âgé, insuffisant rénal ou hépatique Tableau de conversion des opioïdes de palier 2 et 3 Dénomination Facteur de conversion* Equivalence de la dose de morphine orale Codéine 1/6 60 mg codéine = 10 mg de morphine orale Tramadol 1/5 50 mg tramadol = 10 mg de morphine orale Morphine orale 1 Oxycodone orale 2 5 mg d oxycodone orale = 10 mg de morphine orale Nalbuphine S/C 2 5 mg de nalbuphine S/C = 10 mg de morphine orale Morphine S/C 2 5 mg de morphine S/C = 10 mg de morphine orale Morphine IV 3 3 mg de morphine IV = 10 mg de morphine orale * Facteur de conversion = dose de morphine orale / dose du morphinique 13/16
Synthèse du protocole : les antalgiques chez l adulte 1. Les antalgiques de palier 1: Non opioïdes (douleur faible : EVA, EN 3, EVS 1) Le paracétamol (paracétamol IV, Dafalgan ) Per os Paracétamol IV Gélule/cp Effervescent Délai d action 15 min 1h 30 min Intervalle minimum entre les prises Dose maximale/ jour 4h (6h si IR) Le kétoprofène (Profénid, Bi-Profénid LP ) 4h (8h si IR) 4 g 60 mg/kg/jour si < 50 kg Kétoprofène IV Per os pendant un repas Rectal Délai d action 15 min 1 à 2h 45 à 60 min Intervalle minimum entre les prises 8h Adapter posologie sujet âgé Dose maximale/ jour 200 mg 200 mg 200 mg Le méthylprednisolone (Solumédrol ) : 1 mg/kg en IVD 2 à 3 fois par jour 2. Les antalgiques de palier 2 : douleur modérée : EVA, EN > 3 et 6, EVS > 1 et < 3 Le néfopam : (Acupan ) 20 mg/ml o 20 mg par 4 à 6 h sans dépasser 120 mg par 24 h - IV : Acupan 1 amp dans 100 ml sérum physiologique en 15 minutes minimum - PSE : Acupan 3 à 6 amp soit 60 à 120 mg/ 24 h - Buvable : Acupan 1 amp par 4 à 6 h Le tramadol (Topalgic ) Tramadol IV Voie orale LP (100, 150, 200 mg) 100 mg / 2ml Solution goutte LI effervescent / cp (1 gtte / 2,5 mg) (50 mg) Début d action 20 min 15 à 30 min 45 à 60 min 2h Débuter par 10 gttes 3/5 gttes selon 50 à 100 mg Posologie / intensité douleur Adapter la 50 à 100 mg prise 3/5 gttes selon posologie en tolérance fonction du terrain max 20 gttes/prise Intervalle minimum entre les prises 4 à 6h 9h si sujet âgé 12h si IR, IH 4 à 6h 9h si sujet âgé 12h si IR, IH 4 à 6h 9h si sujet âgé 12h si IR, IH Dose max/jour 600 mg 400 mg Remarque Permet une titration meilleure tolérance Effets indésirables fréquents 100 à 200 mg Adapter la posologie en fonction du terrain 12h Ne pas croquer Ne pas écraser 14/16
Le paracétamol/tramadol (Ixprim ) 325 mg/37,5 mg Le paracétamol/codéine (Dafalgan codéine ) 500mg/30 mg Voie orale uniquement Voie orale paracétamol 325 mg / tramadol 37,5 mg paracétamol 500 mg / codéine 30 mg Délai d action 60 à 105 min 60 min Posologie par prise 1 à 2 cp 1 à 2 cp Intervalle minimum entre les prises o 6h o 12h si IR Dose maximale / jour 8 cp 6 cp Remarque Contre indiqué chez l IR sévère (clairance de la créatinine < 10ml/min) Ne pas croquer o o 4h 8h si IR Elimination retardée chez l IR sévère La nalbuphine (Nubain ) 20mg/2ml o 0,2 mg/kg soit 10 à 20 mg par voie IV, IM ou S/C par 3 à 6 h sans dépasser 160 mg/24 h o Effet plafond analgésique, délai d action : 2 à 3 min en IV, 5 à 10 min en S/C 3. Les antalgiques de palier 3 : les opioïdes forts (douleur intense : EVA, EN > 6, EVS > 2) Morphine injectable sulfate de morphine per os oxycodone per os Actiskénan IV S/C Moscontin Oxycontin LP (Libération immédiate) (LP) Oxynormoro (Libération immédiate) Délai d action 5 min 45 à 90 min 30 à 60 min 1 à 2h 30 min 1à 2h Posologie / prise Intervalle minimum entre les prises Remarque cf. titration adapter selon intensité de la douleur et sensibilité individuelle du patient 4 à 6h 4h 12h 4h 12h Injection douloureuse et résorption variable La gélule peut être ouverte et mélangée à un aliment liquide Ne pas croquer ni écraser A mettre sous la langue Ne nécessite pas d eau Ne pas casser, ne pas mâcher ni écraser Réduire la posologie de 50 % si sujet âgé, insuffisant rénal ou hépatique Tableau de conversion des opioïdes de palier 2 et 3 Dénomination Facteur de conversion* Equivalence de la dose de morphine orale Codéine 1/6 60 mg codéine = 10 mg de morphine orale Tramadol 1/5 50 mg tramadol = 10 mg de morphine orale Morphine orale 1 Oxycodone orale 2 5 mg d oxycodone orale = 10 mg de morphine orale Nalbuphine S/C 2 5 mg de nalbuphine S/C = 10 mg de morphine orale Morphine S/C 2 5 mg de morphine S/C = 10 mg de morphine orale Morphine IV 3 3 mg de morphine IV = 10 mg de morphine orale * Facteur de conversion = dose de morphine orale / dose du morphinique 15/16
Site d application : Mots clés : Hôpital Albert Schweitzer Rédigé par : Fonction : Signature : Date : MEYER Nathalie IDE Référent douleur GHCA Validé par : Fonction : Signature : Date : Docteur JOCHUM Denis Président du CLUD Approuvé par : Fonction : Signature : Date : HUIN Pierre Directeur Adjoint du GHCA, chargé des secteurs gérontologiques, Qualité et de l Institut de Formation Liste de Diffusion : 16/16