Varicelle et grossesse quelles stratégies de prévention? F. Rozenberg Service de Virologie Cochin-St Vincent de Paul 25 mars 2010
Varicelle 1. Primo-infection IgG IgM 1ère virémie J4-J5 2ème virémie J9-J10 J0 J7 J14
Zona 2. Latence 3. Réactivation : Zona Facteurs favorisant zona : * intensité de la virémie lors primo-infection nombre vésicules * qualité de la réponse immune rôle des stimulations («boost»)
Données épidémiologiques - varicelle France : 700 000 cas /an 90 % < 10 ans 3 500 hospitalisations /an 75 % < 15 ans complications < 4 ans cutanées 5-14 ans neurologiques > 14 ans pulmonaires Bonmarin, BEH 2002
Varicelle de la femme enceinte incidence faible 0,5 % varicelles 1. risque pour la mère: pneumopathie Harger, JID, 2002 5% (sur 347 cas) 3è trimestre virémie (nombre de vésicules) tabac 2. transmission au fœtus: avant 20 semaines γ : varicelle congénitale 1% Enders, Lancet 1994 cicatrices cutanées (zona) Harger, Obst Gyn, 2002 hypoplasie membres atteinte SNC et oeil 25 36 semaines γ : zona du nourrisson 1% 3. transmission péri-natale: si varicelle maternelle les 3 dernières semaines γ + grave si varicelle maternelle entre J-5 et J+2 virémie maternelle passage placentaire des anticorps maternels mortalité 30 % en absence de traitement
Varicelle périnatale Contage Eruption - 5 +2 Naissance Haut Risque IgM IgG 1ère virémie 2ème virémie J4-J5 J9-J10 J0 J7 J14 J16
Données épidémiologiques - varicelle chez la femme enceinte Varicelle chez la femme enceinte incidence USA 5-7 cas / 10 000 grossesses France? 350 cas / an morbidité 1979-2001 en France pas d excès de mortalité chez femmes en âge γ Varicelle congénitale estimation des cas attendus en France : 1,5 à 3,5 cas / an étude prospective australienne (2000) : 1 cas / 100 000 γ Varicelle néonatale 1979-2000 : 3 décès de varicelle chez enfants < 15 jours 1997 2001 : 129 hospitalisations - varicelle nouveau-nés < 28 jours Bonmarin, BEH 2002
Prophylaxie post-exposition VZIG immédiat aciclovir p.o recours possible contage VZIG 96 h aciclovir p.o. 5j IgG IgM 1ère virémie J4-J5 2ème virémie J9-J10 J-2 J0 J4 J7 J14
1. Prophylaxie post-exposition VZIG : Ig spécifiques VZV (convalescents zona ou donneurs sains hauts titres VZV) Varitect : délivrance ATU nominative, demande d autorisation AFSSAPS 0,2 à 1ml/kg (5 à 25 UI/ kg) par voie IV dans les 96 heures suivant un contact : enfants et adultes immunodéprimés nouveau-nés dont la mère a présenté une varicelle dans les 5 jours qui ont précédé ou dans les 2 jours suivant la naissance prématurés (hors contage maternel) qui doivent rester à l hôpital pour un certain laps de temps prématurés < 28 semaines ou de poids de naissance < 1000g indépendamment du fait que la mère présente ou non des antécédents de varicelle l Académie Américaine de Pédiatrie recommande l administration d immunoglobulines chez les femmes enceintes (AFSSAPS autorise cette utilisation).
Place du traitement post exposition? Trois petites études ont comparé chez des enfants normaux, post contact VZV ACV p.o. (pas d AMM) versus pas de traitement traitement court (5 jours) pendant la seconde virémie diminue incidence et gravité de la varicelle non recommandé par l Académie Américaine de Pédiatrie par la Conférence de Consensus française * * sauf chez le nouveau né lorsque la mère a débuté une varicelle dans les 5 J précédant et les 2 J suivant l accouchement Asano Y, Pediatrics 1993; Suga S, Arch Dis Child 1993; Huang YC, Pediatr Infect Dis J 1995.
2. Traitement curatif (chez l immunocompétent) Aciclovir voie IV (indications AMM) varicelle chez la femme enceinte, dont l éruption survient dans les 8 à 10 jours avant l accouchement varicelle du nouveau-né nouveau-né avant toute éruption, lorsque la mère a débuté une varicelle dans les 5 jours précédant et les deux jours suivant l accouchement (seulement en France) formes graves de varicelle de l enfant de moins de un an varicelle compliquée, en particulier de pneumopathie varicelleuse.
Vaccin VZV Vaccin développé en 1974 (Japon) - souche d un enfant de 3 ans (OKA) souche atténuée par passages successifs sur cellules en culture 11 passages 34 C fibros ε hum. 12 37 C cell. cobaye 5 37 C fibros hum.diploïdes incidence et gravité de l éruption 20 x plus faible Utilisation large aux USA depuis 1995 Tolérance suivi entre 1995 et 1999 : 16 Millions doses éruption > 50 vésicules infections sévères zona majorité : virus sauvage déficit immun sous-jacent 50 cas / 30 Millions de doses Immunogénicité - Efficacité variable fonction de dose (900 à 17 000 pfu) Varivax (1350 pfu) 1 dose 85% cas, 100% cas graves
Vaccin VZV: questions 1.Immunité court et long terme? 2. Baisse de protection vis-à-vis du zona? 3. Couverture vaccinale insuffisante : modifications épidémiologiques?
1. Immunité court et long terme Intensité des réponses spécifiques anti-vzv liée à dose et contenu antigénique Arvin, 2008 survenue de varicelles après délai 8 ans post vaccin modifications des recommandations USA : 2 doses
1. Zona sauvage 2. Protection -zona Taux de Vaccination VZV Incidence annuelle zona selon l âge Yih, 2005 2. Zona vaccinal en théorie en pratique fonction de virémie et intensité de éruption risque 4 à 5 x plus faible que VZV sauvage surveillance nécessaire à long terme
3. Modifications épidémiologiques-usa
HCSP 2007 Au vu de l expérience américaine de vaccination généralisée des nourrissons contre la varicelle, celle-ci n est pas recommandée en France afin de laisser circuler le virus VZV sauvage dans la population. Cela devrait éviter de déplacer les cas de varicelle vers les populations d adolescents ou d adultes susceptibles de faire des formes graves de varicelle et d éviter l augmentation des cas de zona chez les personnes âgées. L utilisation du vaccin quadrivalent RRO-V n est pas recommandée. Les nouvelles recommandations incluent une vaccination contre la varicelle, avec le vaccin monovalent, chez les adolescents et les femmes en âge de procréer qui n ont pas fait la varicelle.
HCSP 2007 Etablir statut sérologique des femmes enceintes qui ignorent leur statut Proposer vaccination varicelle aux adolescentes et aux femmes en âge de procréer non immunes aux femmes enceintes séronégatives en post-partum Vaccination contre la varicelle chez une femme en âge de procréer doit être précédée d un test négatif de grossesse une contraception efficace de trois mois est recommandée après chaque dose de vaccin
Risque vaccinal durant la grossesse Wilson, JID, 2008
HCSP 2007 Personnes sans antécédents de varicelle (ou dont l histoire est douteuse) et dont la sérologie est négative, qui exercent les professions suivantes : professionnels en contact avec la petite enfance crèches et collectivités d enfants notamment professions de santé en priorité dans les services accueillant des sujets à risque de varicelle grave immunodéprimés services de gynéco-obstétrique néonatologie maladies infectieuses néphrologie
Séquençage du génome du vaccin VZV 2002 génome p-oka et v-oka : 42 nt différents / 125 000 nt 15 / 42 sur gène transactivateur IE 62 Gomi, 2002 Possibilité de caractériser souche VZV : vaccin ou sauvage?
Mecanisme d atténuation du vaccin VZV Atténuation du vaccin liée aux mutations IE 62? isolats cliniques diffèrent tous de souche vaccinale sur IE 62 Gomi, 2002
Recherche de facteurs de «virulence» Isolats d éruptions post vaccinales Analyse génétique du polymorphisme marqueurs vaccin versus sauvage Recherche de marqueurs de «virulence» *mélange de souches *pas d haplotype univoque *1 nt sauvage dans gène IE 62: 100% isolats Loparev, 2007 Quinlivan, 2004
Le point de vue du virologue Les outils nécessaires à la surveillance et la gestion de la varicelle chez la femme enceinte sont disponibles : 1. contage : diagnostic rapide de l immunité prophylaxie VZIG 2. varicelle : traitement efficace bien toléré 3. vaccin : suivi de l immunité épidémiologie moléculaire * différencier isolats sauvages et vaccin * identifier marqueurs éventuels de pathogénicité