Les spondyloarthrites A.Abdessemed Université Alger 1. Faculté de Médecine. Département de Médecine. Module appareil locomoteur
Introduction Groupe d affections inflammatoires qui partagent : Des caractéristiques cliniques et radiologiques : Syndrome axial rachidien et/ou sacroiliaque Syndrome périphérique articulaire et/ou enthésitique Syndrome extra articulaire Un terrain génétique commun Association à l antigène HLAB27 Antécédents familiaux (spondylarthropathies, psoriasis, entérocolopathie, uvéite)
Spondylarthrite ankylosante : chef de file Rhumatisme psoriasique Rhumatisme des entérocolopathies inflammatoires (RCH et maladie de Crohn) Arthrites réactionnelles ( syndrome oculo-urètro-synovial = syndrome de Feissinger Leroy et Reiter )(après contage vénérien par chlamydia ou contage digestif) Formes indifférenciées
Spondylarthrite ankylosante
Epidémiologie Cette affection touche les deux sexes Elle est plus fréquente chez l homme. Se voit à tout âge(forme à début juvénile, forme du sujet âgé) ++++adulte jeune, moyenne d âge : 27ans
Physiopathologie Rôle de l intestin Facteurs d environnement microorganismes Facteurs génétiques HLA B27 Réponse immunitaire anormale
Manifestations rhumatologiques
Syndrome pelvirachidien Douleur lombaire et/ou fessière haute (lombofessalgie)+++ Parfois dorsale ou cervicale Douleur inflammatoire, réveille le malade dans la 2 ème partie de la nuit, diminue dans la journée avec l activité Dérouillage matinal long > 30mn Thoracique antérieure (chondrocostale, sternoclaviculaire, manubriosternale) Fatigue Examen clinique : Douleur à l examen des sacroiliaques ( examen direct, manoeuvre de trépied, abduction/flexion de la cuisse) Douleurs thoraciques antérieures Raideur rachidiennne
Anté projection cervico-céphalique cyphose Effacement de la lordose Evolution Continue ou par poussées/rémissions Evolution variable vers l ankylose : Limitation rachidienne globale Limitation de l ampliation thoracique antéprojection cervicocéphalique, cyphose dorsale, effacement de la lordose lombaire
Syndrome enthésitique périphérique Atteinte inflammatoire de l enthèse : enthésite +++Talalgies : postérieures = enthèse achilléocalcanéénne inférieures = insertion de l aponévrose plantaire Tendon d Achille Autres : tubérosité tibiale antérieure, rotule, bassin(crêtes iliaques, branches ischiopubiennes, grands trochanters)
Syndrome articulaire périphérique Oligoarthrite asymétrique surtout des membres inférieurs Inaugurale dans 20%, s observe au cours de l évolution dans 35 à 50% des cas Articulations les plus touchées : hanches, épaules, genoux, chevilles La coxite est souvent précoce et bilatérale (met en jeu le pronostic fonctionnel) Parfois monoarthrite ou polyarthrite
Manifestations extrarhumatologiques
Signes généraux Souvent modérés : asthénie, amaigrissement Atteinte ophtalmologique Uvéite antérieure aiguë non granulomateuse, ou iritis : manifestation systémique la plus fréquente œil rouge, douloureux, avec vision floue et photophobie Urgence thérapeutique = risque de séquelles et de perte de l œil
Atteinte cardiaque Peut mettre en jeu le pronostic vital -Valvulopathies : IAo -Troubles de la conduction : BAV 1èr degrés -Troubles du rythme : rares : extrasystoles, fibrillation auriculaire -Péricardite, myocardite : rares, asymptomatiques Atteinte pulmonaire -Maladie fibrobulleuse biapicale : toux, dyspnée, hémoptysie -Syndrome restrictif par atteinte thoraco-rachidienne (EFR) -Rarement : pleurésie, pneumopathie interstitielle
Atteinte rénale -Iatrogène -Amylose++ : protéinurie, syndrome néphrotique, insuffisance rénale -Néphropathie à IgA ou maladie de Berger : hématurie Atteinte neurologique Compression médullaire : fracture rachidienne, luxation C1/C2, sténose osseuse Radiculalgie L5, névralgie cervicobrachiale et intercostale Syndrome de la queue de cheval Atteinte osseuse Ostéoporose, tassement vertébral Fracture trans discale ou trans corporéale
Biologie Le syndrome inflammatoire est modéré et inconstant Antigène HLA-B27 Sa présence peut aider au diagnostic dans certaines situations 10%des patients atteints d une SPA ne sont pas porteurs de l antigène HLA-B27 Peut être présent chez des sujets sains
Examens d imagerie Radiographies standards (lésions tardives) Incidences : Radiographie du bassin de face Incidence des articulations sacroiliaques Charnière dorsolombaire (face+profil) Radiographie des talons de profil Radiographie du thorax
Radiographie du bassin normale
Articulations sacroiliaques normales
Modification des sacro-iliaques Classification de New York de l atteinte sacroiliaque Stade 0 : normal Stade 1 : douteux Stade 2 : anomalies mineures, érosions Stade 3 : flou, irrégularité de l interligne prédominant sur le versant iliaque avec condensation marginales des berges Stade 4 : ankylose avec disparition de l interligne
Sacroiliite stade 3
Sacroiliite stade 4
Rachis : Spondylite antérieure érosive de Romanus mise au carré de la vertèbre(squaring)
Ossification fine d orientation verticale réalisant un pont entre deux vertèbres : syndesmophyte Aspect de colonne bambou
Spondylodiscite inflammatoire
Arthrite érosive et ankylose des articulations interapophysaires postérieure
Calcifications des ligaments jaunes et du ligament interépineux : image en rails de tramway
Enthésite Enthésite Achilléenne Epine calcanéenne inférieure
4. Coxite Coxite érosive Enthésite de l ischion
Coxite synostosante
Symphysite pubienne coxite
Scanner des sacroiliaques Dans les atteintes infra-radiographiques ou si doute sur l atteinte sacroiliaque Sacroiliite stade 2 Sacroiliite stade 3
Imagerie par résonance magnétique Met en évidence des modifications très précoces au niveau de la sacroiliaque au stade inflammatoire non radiologique Echographie-doppler Met en évidence des lésions de synovites, de ténosynovite, l épanchement intra articulaire, les érosions ostéocartilagineuses et les lésions d enthèsite
Diagnostic positif Peut être difficile dans les formes débutantes(radiographie normale) et repose sur un faisceaux d arguments Plus facile dans les formes évoluées devant les signes radiographiques évocateurs
Critères de diagnostic
Critères ASAS des spondyloarthrites axiales
Critères ASAS des spondyloarthrites périphériques
Diagnostic différentiel Devant une atteinte sacroiliaque Unilatérale : sacroiliite infectieuse Bilatérale : arthrose sacroiliaque Hyperostose vertébrale ankylosante Ostéose condensante iliaque Devant une atteinte rachidienne Sujet jeune : dystrophies rachidiennes de croissance (maladie de Scheuermann) Sujet âgé : hyperostose vertébrale ankylosante Spondylodiscite : spondylodiscite infectieuse Arthrites périphériques : polyarthrite rhumatoïde, autres rhumatismes inflammatoires
Suivi de la maladie Evaluer l activité : BASDAI(Bath ankylosing spondylitis disease activity index) Suivi lésionnel : Taille Indice de Schober Inclinaisons latérales Distance occiput-mur Distance C7-mur Ampliation thoracique Mobilité des différentes articulations : +++hanches Retentissement fonctionnel : BASFI (Bath ankylosing spondylitis functional index)
Pronostic Fonctionnel : Rachidien : limitation Articulaire : +++coxite Visuel : uvéite Vital : mortalité > population générale Causes : amylose, complications cardiovasculaires, rachidiennes, digestives et rénales
Traitement Information et éducation du patient Kinésithérapie Permet de lutter contre l enraidissement et la douleur Postures (décubitus ventral) Gymnastique vertébrothoracique Appareillage Corset (cyphose) Semelles (talagies)
Médicaments AINS classiques et coxibs : traitement de 1 ère intention Adapter à chaque patient (susceptibilité individuelle des AINS) Adapter la dose à la douleur Antalgiques : traitement d appoint, associé aux AINS Corticoïdes moins efficace que dans la PR Surtout utilisés en traitement local (arthrite, enthésite)
«Traitements de fond» ou «immunomodulateurs conventionnels» -Sulfasalazyne Efficace sur les atteintes articulaires périphériques Salazosulfapyridine ou salazopyrine est constituée de la conjugaison d un salicylé, l acide 5-aminosalicylique et d un sulfamide la sulfapyridine Mecanisme d action : IgA secrétoires au niveau du tube digestif inhibe les cellules NK chimiotactisme des PN Effet en 3 à 4 mois 2 à 3g/j Maintient possible pendant la grossesse
Traitement Effets indésirables Surveillance Fréquence sulfasalazyne ++++Nausées, vomissements, douleurs abdominales, Céphalées, vertiges, prurit, éruption cutanée Leucopénie, thrombopénie Hémolyse si déficit en G6PD cytolyse hépatique ou cholestase Oligospermie hypersensibilité NFS, TGO,TGP,PAL Urée, créatinine 15 jours(3mois) 1 mois(3mois)
-Méthotrexate Peut être utilisé dans les atteintes articulaires périphériques après échec de la sulfasalazyne Le méthotrexate (MTX) est un antimétabolite. C est un analogue de l acide folique Mécanisme d action : anti inflammatoire et immunosuppresseur Agit sur le métabolisme de l acide folique, inhibe la dihydrofolate réductase=inhibe la synthèse des purines ++++synthèse de l adénosine : puissant anti inflammatoire synthèse de IL1 et IL6 7,5 à 25 mg par semaine L efficacité du produit est «rapide», apparaissant en 4 à 6 semaines, Associer l acide folique Contraception efficace+++ Pas de risque de stérilité chez la femme
Traitement Effets indésirables Surveillance Fréquence Méthotréxate Digestifs : nausées, vomissements, diarrhée, stomatite Cytolyse hépatique Hématologiques : leucopénie, thrombopénie, pancytopénie NFS, TGO,TGP,PAL Urée, créatinine Albuminémie Rx thorax 8 jours 1mois Respiratoires :+++++ pneumopathie immunoallergique Infections Sérologies hépatite B C vaccinations Tératogénicité +++ Oncogénicité=lymphomes
-Léflunomide (Arava ) Peut être utilisé dans les atteintes articulaires périphériques après échec de la sulfasalazyne Immunomodulatrice Mécanisme d action :immunomodulateur inhibition compétitive de la dihydrorotate-déshydrogénase, Une enzyme clé de la voie de la synthèse de novo des bases pyrimidiques. ralentit la prolifération des lymphocytes T impliqués dans la réaction autoimmune de la PR persiste pendant environ 2 ans 10 à 20mg/j Contraception efficace
Traitement Effets indésirables Surveillance Fréquence leflunomide Diarrhée, perte de poids, HTA Infections, cytolyse hépatique, NFS, TGO,TGP,PAL 15 jours(6mois) 2 mois pancytopénie, tératogénicité Sérologies hépatite B C vaccinations
Anti-TNF-alpha (cf cours polyarthrite rhumatoïde) Infliximab Etanercept Adalimumab Indication des anti-tnf-alpha : SPA confirmée Atteinte axiale après échec de 2 AINS Atteinte périphérique après échec de la sulfasalazyne, du methotrexate et des traitements locaux
Traitements locaux -Ponction évacuatrice -Infiltration cortisonique intra articulaire, asepsie rigoureuse++++ 3 infiltrations/articulation/année -Synoviorthèse :destruction de la synoviale malade par l injection intra articulaire d un radio isotope (yttrium 90,rhénium 196, erbium 169) À un stade précoce Chirurgie Correction rachidienne Prothèse totale de hanche Psychothérapie
Atteinte axiale Atteinte périphérique AINS Antalgiques Rééducation 3mois AINS Antalgiques Traitement local Sulfasalazyne methotrexate/léflunomide Réeducation 4mois Echec SA confirmée, active Anti-TNF-alpha
Rhumatisme psoriasique Le psoriasis est le plus souvent inaugural, il peut être concomittant ou plus rarement survenir après l atteinte rhumatismale Formes cliniques : -Atteinte interphalangienne distale aux doigts et aux orteils -Polyarthrites séronégatives symétriques ou asymétriques -Mono ou oligoarthrites asymétriques -Formes axiales ou spondylarthropathie psoriasique (caractérisée par l asymétrie de la sacroiliite (souvent condesante), et par l existence de syndesmophytes grossiers et asymétriques, de localisation préférentielle cervicodorsale) -Formes sévères avec arthrites mutilantes des mains et des pieds
Orteils en saucisse Doigt en saucisse (dactylite), psoriasis
Arthrites réactionnelles Les arthrites réactionnelles sont des arthrites aseptiques Surviennent quelques semaines après une infection génitale(urétrite, cervicite) ou digestive(diarrhée). Le syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter est la forme la plus complète et est défini par la triade urétrite-conjonctivite-arthrite Les germes en cause dans l urétrite ou la diarrhée sont le plus fréquemment : Chlamydia trachomatis, Shigella flexnerii, Yersinia enterolitica et Pseudotuberculosis, Salmonella enteritidis et Typhimurium, Campylobacter jejuni. L association au HLA-B27 concerne 50 à 95 % des cas. L évolution de l atteinte articulaire se fait sur un mode chronique dans 10 à 20 % des cas.(spondylarthropathie) Aspect de doigts/orteils en saucisse
Entérocolopathies inflammatoires chroniques Dans 10 à 20 % :surviennent des arthrites périphériques ou une saccroiliite radiologique le plus souvent asymptomatique. Dans 5 % : tableau complet de spondylarthropathie L atteinte périphérique évolue parallèlement à l atteinte digestive, contrairement à l atteinte axiale qui évolue pour son propre compte.
Spondylarthropathies indifférenciées Les spondylarthropathies indifférenciées répondent aux critères de l ESSG ou de B. Amor. L enthésite périphérique est la manifestation clinique la plus fréquente, présente chez 92 % des patients. Il s agit habituellement de formes plus bénignes L évolution peut se faire vers une forme différenciée.