Evaluation du poignet L examen de cette articulation comprend les articulations radio-ulnaire distale, radiocarpienne et inter-carpienne. Examen subjectif Examen objectif 1. Observation du patient: Statique Dynamique : démonstration / analyse des mouvements symptomatiques 2. Evaluation des mouvements actifs Mvts fonctionnels : serrer le poing Goniométrie 3. Evaluation des mouvements passifs Goniométrie Mvts accessoires 4. Bilan musculaire Force Hypoextensibilité 5. Palpation 6. Examen neurologique 7. Tests spécifiques OBSERVATION Œdème / atrophie / décoloration Attitude de la main ; attelle / bandage Déformation du poignet Différentes difformités des doigts MOUVEMENTS ACTIFS FONCTIONNEL : serrer le poing PHYSIOLOGIQUE : 1. Articulation radio-ulnaire distale Pronation-supination S.PH.370.0301.F.08: Membre Supérieur G. Christe & P. Balthazard (AP 09-10) 1
2. Articulations radio-carpienne et inter-carpienne Flexion-extension Abduction-adduction AVEC SURPRESSION GONIOMETRIE S.PH.370.0301.F.08: Membre Supérieur G. Christe & P. Balthazard (AP 09-10) 2
MOUVEMENTS PASSIFS Reprendre les mêmes mouvements qu en actifs Mouvements accessoires : 1. Articulation radio-ulnaire distale Glissement antéro-postérieur Glissement postéro-antérieur 2. Articulation radio-carpienne : Glissement antéro-postérieur Glissement postéro-antérieur Glissement latéral (transversal externe) Glissement médial (transversal interne) 3. Articulation médio-carpienne : Glissement global entre les 1 er et 2 ème rangs des carpes Glissement antéro-postérieur Glissement postéro-antérieur S.PH.370.0301.F.08: Membre Supérieur G. Christe & P. Balthazard (AP 09-10) 3
BILAN MUSCULAIRE Flexion du poignet: FLECHISSEURS RADIAL ET ULNAIRE DU CARPE Cotes 5, 4 et 3 : Patient : assis devant une table, l avant-bras reposant dessus par la face dorsale. Thérapeute : une main saisit le poignet. Pour les deux muscles : Résistance vers l extension avec la paume du patient Fléchisseur radial : Résistance sur le 2 e métacarpien vers l extension et l inclinaison ulnaire Fléchisseur ulnaire : Résistance sur le 5 e métacarpien vers l extension et l inclinaison radiale Test : Flexion du poignet en conservant les doigts et le pouce décontracté. Cote 5 : Mouvement complet et maintien contre une résistance maximale Cote 4 : Mouvement complet avec résistance forte à modérée Cotes 2, 1 et 0 : Patient : assis avec l avant qui repose sur la table (bord ulnaire). Thérapeute : une main saisit le poignet. Palper le tendon du fléchisseur radial sur la partie latérale de la face palmaire du poignet et le fléchisseur ulnaire sur la partie mèdiale. Test : Flexion du poignet (bord ulnaire glissant sur la table). Pour tester les fléchisseurs séparément, décoller le poignet de la table et demander un flexion + inclinaison ulnaire ou radiale Cote 2 : Le patient réalise l amplitude complète sans la pesanteur. Cote 1 : Détection d une contraction à la palpation mais sans mouvement observable S.PH.370.0301.F.08: Membre Supérieur G. Christe & P. Balthazard (AP 09-10) 4
Extension du poignet : LONG ET COURT EXTENSEURS RADIAUX DU CARPE ET EXTENSEUR ULNAIRE DU CARPE Cotes 5, 4 et 3 : Patient : assis devant une table, l avant-bras reposant dessus en pronation complète. Thérapeute : une main saisit le poignet. Pour les trois muscles : Résistance vers la flexion du 2 e au 5 e métacarpien. Extenseurs radiaux du carpe : résistance vers la flexion et l inclinaison ulnaire sur les 2 e et 3 e métas. Extenseur ulnaire du carpe : résistance vers la flexion et l inclinaison radiale sur le 5 e méta. Test : Extension du poignet avec les doigts relâchés. Cote 5 : Mouvement complet et maintien contre une résistance maximale Cote 4 : Mouvement complet avec résistance forte à modérée Cotes 2, 1 et 0 : Patient : assis avec l avant qui repose sur la table (bord ulnaire). Thérapeute : une main saisit le poignet. Palper sur la face dorsale du poignet le tendon du long extenseur radial dans le prolongement du 2 e méta, le court extenseur radial dans le prolongement du 3 e méta et l extenseur ulnaire juste sous la styloïde ulnaire. Test : extension du poignet. Cote 2 : Le patient réalise l amplitude complète sans la pesanteur. Cote 1 : Détection d une contraction à la palpation mais sans mouvement observable S.PH.370.0301.F.08: Membre Supérieur G. Christe & P. Balthazard (AP 09-10) 5
PALPATION Recherche de changements tissulaires et de points douloureux BILAN NEUROLOGIQUE MYOTOMES : correspondent aux racines nerveuses C6, C7, C8 DERMATOMES : Niveaux vertébraux des racines nerveuses sensitives du poignet et de la main C6 C7 C8 Zones cutanées correspondantes pouce Index et majeur annulaire et auriculaire Attention, à ne pas confondre avec l innervation cutanée provenant des nerfs radial, médian et ulnaire REFLEXES : voir évaluation du coude EVALUATION DE LA MAIN selon la problématique, elle précèdera ou succèdera l évaluation du poignet Comprend les articulations carpo-métacarpiennes, inter-métacarpiennes, métacarpophalangiennes et inter-phalangiennes OBSERVATION Atrophie de l éminence thénar, de l éminence hypothénar Maladie de Dupuytren : rétraction tendineuse Doigt à ressort : nodule Déformation en col de cygne, en boutonnière, en marteau Œdème, infection, décoloration DEMONSTRATION / ANALYSE des mouvements fonctionnels symptomatiques MOUVEMENTS ACTIFS Tests actifs d évaluation sommaire (poignet) DOIGTS Flexion-extension Abduction-adduction (référence : le 3 ème doigt) S.PH.370.0301.F.08: Membre Supérieur G. Christe & P. Balthazard (AP 09-10) 6
Serrer le poing, saisir AVEC SURPRESSION GONIOMETRIE S.PH.370.0301.F.08: Membre Supérieur G. Christe & P. Balthazard (AP 09-10) 7
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MOUVEMENTS PASSIFS Reprendre les mêmes mouvements qu en actifs Mouvements accessoires 1. Articulation carpo-métacarpienne Glissement spécifique entre un métacarpe et le carpe correspondant i. Antéro-postérieur ii. Postéro-antérieur 2. Articulation métacarpo-phalangienne Glissement A/P et P/A Glissement médial et latéral Rotation interne-rotation externe 3. Articulation inter-phalangienne Glissement A/P et P/A BILAN MUSCULAIRE Flexion MP des doigts : LOMBRICAUX ET INTEROSSEUX Cotes 5, 4, 3, 2 et 1 : Patient : avant-bras en supination. Poignet en position neutre, les articulations MP en extension complète et IP en flexion. Pour la cote 2 avant-bras en position intermédiaire. Thérapeute : stabilise les métas et résistance sur la face palmaire des phalanges proximales vers l extension. Test : simultanément le patient fléchit les articulations MP et étend les IP (sinon compensation des fléchisseurs des doigts). Chaque doigt peut être testé séparément (variation de force des lombricaux et innervation différente) Cote 5 : Mouvement complet et maintien contre une résistance maximale Cote 4 : Mouvement complet avec résistance forte à modérée Cote 2 : amplitude complète sans la pesanteur. Cote 1 : Sauf si la main est très atrophié, on ne peut pas palper les lombricaux. Donner cette valeur si mouvement minime. S.PH.370.0301.F.08: Membre Supérieur G. Christe & P. Balthazard (AP 09-10) 10
Flexion IPP: FLECHISSEUR SUPERFICIEL DES DOIGTS Cotes 5, 4, 3, 2 et 1 : Patient : avant-bras en supination. Poignet en position neutre. Le doigt à tester est en flexion modérée de la MP. Position de l avant-bras en position intermédiaire pour la cote 2. Thérapeute : tenir les autres doigts en extension. L autre main applique la résistance à la tête de la 2 e phalange vers l extension. Palpation pour la cote 1 du fléchisseur sup à la face palmaire du poignet entre le long palmaire et le fléchisseur ulnaire du carpe. Test : flexion de l IPP sans fléchir l IPD Cote 5 : Mouvement complet contre une résistance maximale Cote 4 : Mouvement complet avec résistance modérée Cote 2 : Amplitude complète sans pesanteur Cote 1 : Contraction palpable mais pas de mouvement Flexion IPD : FLECHISSEUR PROFOND DES DOIGTS Cotes 5, 4, 3, 2 et 1 : Patient : avant-bras en supination. Poignet en position neutre et IPP en extension. Position de l avant-bras en position intermédiaire pour la cote 2. Thérapeute : stabiliser la 2 e phalange en extension. Résistance sur la phalange distale en direction de l extension. Palpation pour la cote 1 du fléchisseur profond à la face palmaire de la 2 e phalange de chaque doigt. Test : flexion de l IPD. Tester chacun des doigts. Cote 5 : Mouvement complet contre une résistance appropriée Cote 4 : Mouvement complet avec peu de résistance Cote 2 : Amplitude complète sans pesanteur Cote 1 : Contraction palpable mais pas de mouvement S.PH.370.0301.F.08: Membre Supérieur G. Christe & P. Balthazard (AP 09-10) 11
Extension de l articulation MP : EXTENSEUR DES DOIGTS, DE L INDEX ET DU V Cotes 5, 4, 3, 2 et 1 : Patient : avant-bras en pronation. Poignet en position neutre, les articulations MP et IP sont relâchées en flexion. Position de l avant-bras en position intermédiaire pour la cote 2. Thérapeute : stabiliser le poignet en position neutre. Résistance avec l index au dos de toutes les phalanges proximales vers la flexion. Observation des tendons sur le dos de la main pour la côte 1. Test : Extenseur des doigts : extension des MP de tous le doigts, IP restant en flexion modérée Extenseur de l index : extension de la MP de l index Extenseur du V : extension de la MP du 5 e doigt Cote 5 : Mouvement complet contre une résistance appropriée Cote 4 : Mouvement complet avec peu de résistance Cote 2 : Amplitude complète sans pesanteur Cote 1 : Contraction palpable mais pas de mouvement Compensation en flexion du poignet. Peu de résistance est nécessaire pour la côte 5. Abduction des doigts : INTEROSSEUX DORSAUX ET ABDUCTEUR DU V Cotes 5, 4, 3, 2 et 1 : Patient : avant-bras en pronation. Poignet et MP en position neutre. Les doigts en adduction. Thérapeute : Résistance sur la phalange distale (les doigts sont serrés ensemble). Le seul interosseux palpable est le 1 er à la base de la phalange proximale et l abducteur du V sur le bord ulnaire de la main. Test : Abduction des doigts. Tests individuels. Cote 5 : Mouvement complet contre une résistance appropriée (peu de résistance tolérée) Cote 4 : Mouvement complet avec peu de résistance Cote 2 : Une partie de l amplitude Cote 1 : Contraction palpable mais pas de mouvement S.PH.370.0301.F.08: Membre Supérieur G. Christe & P. Balthazard (AP 09-10) 12
Adduction des doigts : INTEROSSEUX PALMAIRES Cotes 5, 4, 3, 2 et 1 : Patient : avant-bras en pronation. Poignet et MP en position neutre. Les doigts en abduction. Thérapeute : Résistance sur la 2e phalange. La résistance va vers l abduction (le thérapeute essaie de séparer les doigts). Ces muscles ne sont pas palpables. Test : Adduction des doigts. Tests individuels. Le majeur n a pas d interosseux palmaire Cote 5 et 4: Mouvement complet contre une résistance appropriée (peu de résistance tolérée) Cote 2 : Une partie de l amplitude Cote 1 : Contraction palpable mais pas de mouvement Il faut s assurer qu il n y a pas de flexion car les fléchisseurs longs des doigts participent à l adduction. PALPATION Recherche de changements tissulaires et de points douloureux voir évaluation du poignet Stabilité ligamentaire BILAN NEUROLOGIQUE TESTS SPECIFIQUES Bibliographie Cleland, J. (2007). Examen clinique de l appareil locomoteur. Tests, évaluation et niveaux de preuves. Issy-les- Moulineaux : Masson Delbarre, I. (2008). Goniométrie : manuel d'évaluation des amplitudes articulaires des membres et du rachis. Issy-les-Moulineaux : Elsevier Masson Hertling, D, Kessler, RM (2006) Management of common musculoskeletal disorders. Physical therapy: principles and methods. 4 th Edition. Lippincott Williams & Wilkins Hislop H & Montgomery J. (2006). Le bilan musculaire de Daniels & Worthingham. Techniques de testing manuel. Issy-les-Moulineaux : Masson Houglum P (2005). Therapeutic exercise for musculoskeletal injuries (2 nd Edition). Human Kinetics. Maitland G. (2006) Maitland s peripheral manipulations (4th ed.). Edinburgh : Elsevier/Butterworth-Heineman Trovato M. & Portuesi V (2001). Mobilisation passive 1A. [Support de cours ]Lausanne : ECVP. S.PH.370.0301.F.08: Membre Supérieur G. Christe & P. Balthazard (AP 09-10) 13
Programme d exercices poignet-main-pouce 1) Mouvements accessoires globaux Traction du poignet Distraction MCP 2) Exercices de renforcement Pour les fléchisseurs Pour les extenseurs Pour l inclinaison radiale Exercices avec pâte à modeler (doigts) Exercices avec pâte à modeler (pouce) S.PH.370.0301.F.08: Membre Supérieur G. Christe & P. Balthazard (AP 09-10) 14