De la chirurgie du nodule aux ganglions Docteur Xavier CARRAT Institut Bergonié Clinique Saint Augustin
Chirurgie des lésions bénignes de la thyroïde problématique opératoire «simple» avec indication portée Pour des raisons esthétiques Nodule(s) toxique(s) Goitre compressif Se «complique» dès que Un ou plusieurs nodules suspects Quelle étendue de la chirurgie à réaliser? Thyroïdectomie totale privilégiée En cas de nodularité bilatérale En cas de suspicion de cancer
Buts de la chirurgie en présence d une pathologie maligne Problématique chirurgicale totalement différente à objectifs multiples: Exérèse aussi complète que possible de la tumeur et des ganglions envahis Permettre une stadification précise Morbidité chirurgicale aussi minimale que possible Faciliter le traitement postopératoire par IRA qui ne remplace pas une chirurgie Chirurgie doit minimiser le risque de récidive locorégionale et faciliter/simplifier la surveillance à long terme
Bilan préopératoire Examen clinique/biologique standard (TSH ) Echographie cervicale ++ Cytoponction-cytologie: si possible +++ Information préop du patient ++ Scanner-IRM: seulement pour la résécabilité, Organisation/difficulté de la chirurgie utile pour la chirurgie de reprise thyrocalcitonine
Bilan per-opératoire Nécessité d un examen per-opératoire extemporané Intérêt du résultat de la ponction initiale Ciblage des nodules suspects par l écho préop (schéma/situation) pour examen extemporané per-op Adaptation chirurgicale +++ si malignité Utile pour nodules +++, ganglions?
Type de chirurgie initiale Loboisthmectomie (unilatéralité des nodules) Thyroïdectomie presque totale <1g Thyroïdectomie totale Thyroïdectomie totale élargie
Type de chirurgie initiale si nodule malin Pour carcinome papillaire >1cm Chirurgie initiale= thyroïdectomie totale Plus de place à lobectomie seule Recommandation ATA 2009 Amélioration significative de la survie et diminution des récidives après thyroïdectomie vs lobectomie pour T>1cm Thyroïdectomie seule sans curage possible chez patients à bas risque: Pas de métastases locales ou distantes, pas d invasion tumorale des structures locorégionales, sous-type histologique favorable et pas de fixation hors loge thyroïdienne à la première scinti postcure
Totalisation secondaire de thyroïdectomie 1. Lorsque histologie défavorable post lobectomie 2. Et si T >1cm N+ Multifocalité Capsule non respectée 3. Ultérieurement: selon suivi échographique
Carcinome papillaire Si papillaire identifié préopératoire Arguments en faveur d une thyroïdectomie totale: Risque fréquent de lésion multifocale Diminue le risque de récurrence Faciliter le traitement par Ira Faciliter le suivi par thyroglobuline et scintigraphie Mazzaferri et al,2009: Thyroidectomie totale réduit le risque de récurrence et semble améliorer la survie
Chirurgie ganglionnaire cervicale Complète la chirurgie thyroïdienne Ganglions cervicaux: principal site de métastase Fréquence d envahissement varie selon: Type histologique: papillaire (30-80%) Vésiculaire (5-15%) Taille tumorale Histologie: envahissement capsulaire, emboles tumoraux
Chirurgie ganglionnaire cervicale Particularité des métastases ganglionnaires du cancer différencié de la thyroïde/carcinomes VADS Aspect macroscopique parfois subnormal (micrométastases +++) Envahissement bilatéral fréquent (surtout si CMD) Restent peu adhérentes et infiltrantes malgré taille Coloration typique (bleu chine) et souvent kystiques Difficulté à identifier initialement les patients à risque élevé de récidive ++ Traitement chirurgical «personnalisé»
Cancers de la thyroide et ganglions Impact de l envahissement ganglionnaire Sur la survie Sur la probabilité de persistance/récidive de la maladie ganglionnaire Indication d un traitement par radioiode Sur la surveillance Impact de leur traitement Sur la morbidité de la chirurgie: récurrent/parathyroïde
Chirurgie ganglionnaire cervicale Place de la chirurgie reste prépondérante Traitement le plus efficace des métastases ganglionnaires: association chirurgie/i131 Mais: iodera rarement suffisant pour détruire des métastases >1cm, ne traite pas les ganglions non fixants (seuls 70% des patients fixent l iode), disparition de la fixation n est pas synonyme de guérison (patients réfractaires) répétition des cures de radioiode préjudiciable
Cancers de la thyroïde et ganglions Existence d une maladie ganglionnaire macroscopique: Doit être réséquée complètement par des curages réglés adaptés Augmente probabilité de récidive/persistance de la maladie ganglionnaire Impact sur la survie surtout >45 ans Existence d une maladie ganglionnaire microscopique: Influe sur l indication de radioiode (T1) Influe très peu sur risque de récidive et survie Influe sur modalités de surveillance Nécessite chirurgie prophylactique
Curage prophylactique Ablation de ganglions sources potentielles de récidives, augmente la pertinence du staging initial préalable à la décision d Irathérapie, module le niveau de surveillance postthérapeutique et limite les complications potentielles liées aux chirurgies de reprise
Problème de l évaluation ganglionnaire Systématique: documenté en préopératoire mais n a de valeur que positive (echo/ponction ++), curages réglés conservateurs uni ou bilatéraux en un temps Situation la plus favorable mais pas la plus fréquente Standard: en per-opératoire curage réglé des aires 1 er relais (compartiment central, secteur latéral III et IV, pôle supérieur) Risque de laisser des relais microscopiques sources de poursuite évolutive secondaire donc de reprise chirurgicale Proposé: exploration chirurgicale des 1 er relais, extemporané sur un N jugé suspect 30 à 40% d erreurs d interprétation, laisse en place des micrométastases ++
Curage central thérapeutique ou prophylactique? Différentiation du type de curage selon recommandation ATA2009 Curage prophylactique: ablation de ganglions d allure normale en préopératoire ou peropératoire (patients cliniquement et radiologiquement N0) Curage thérapeutique: ablation de ganglions cliniquement ou pathologiques soit cliniquement, imagerie ou peropératoire (patients N1c).
Curage ganglionnaire Curage thérapeutique Métastases diagnostiquées soit en pré-op par clinique ou écho, soit en per-op par exploration Rejoints les buts initiaux: éradication la plus complète possible de T et de N Curage prophylactique: Pas d évidence de métastases, curage de stadification Peut modifier l indication d iode RA Controverse Utilité du curage pour patients à bas risque? Morbidité du curage central
Chirurgie ganglionnaire cervicale Curage simultané à la thyroïdectomie toujours préférable Permet la stadification initiale, guide le traitement et le suivi Détermination de facteurs pronostiques RC, atteinte controlatérale Reprise chirurgicale plus difficile, iatrogénie plus importante
Chirurgie ganglionnaire cervicale N+ fréquents dans le compartiment central VI et latéral (transverse superficiel V et jugulocarotidien IV/V) Atteintes spinales, sousmaxillaires, sousmentale et rétropharyngienne plus rares et chez patients avec méta N massives Pour T du pôle supérieur méta N à travers le pédicule vasculaire supérieur jusqu au sousdigastrique (II) En règle générale, atteinte unilatérale du compartiment central vers le médiastin et vers la partie inférieure de la chaine jugulocarotidienne
Curage central Limites anatomiques: Doit inclure niveaux VI et VII du cartilage cricoïde en haut à l artère innominé en bas
Curage du compartiment central Permet la stadification initiale, guide le traitement et le suivi Meilleure thérapeutique des métastases N Eradication par iode difficile si N>1cm Exérèse du compartiment central améliore la survie et réduit le risque de récidive Chirurgie de reprise difficile et source de complications potentielles En routine pour les carcinomes papillaires
Curage du compartiment central Si N+ central clinique: curage central associé à la thyroïdectomie totale N+ facteur de risque indépendant pour récidive locale En débat: curage prophylactique central si N0c surtout pour patients à faible risque Risque récidive élevé chez patients avec N+ macroscopique mais discuté si N+ microscopique
Curage prophylactique central: les «contres» La revue de la littérature n a pas permis de mettre en évidence de bénéfices en terme de réduction des récidives ou mortalité pour les Thy totales avec curage prophylactique Une seule étude à montré une augmentation des patients avec Tg indétectable Si curage prophylactique systématique, risque d augmenter significativement les atteintes récurrentielles ou d hypoparathyroïde sans bénéfice oncologique
Curage prophylactique central: les «pour» Limite de la détection échous dans le compartiment central: Petite taille des métastases ganglionnaires Structures osseuses avoisinantes/trachée Examen opérateur-dépendant Technique du ganglion sentinelle non validé pour les carcinomes thyroïdiens Donc meilleure procédure pour obtenir un staging N précis: curage prophylactique
Curage prophylactique central Étude IGR 2009 (82 patients pt1 avec curage prophylactique systématique) Décision d un traitement adjuvant par I131 modifiée par la présence ou absence de N+ chez 30% des patients 15% de patients surclassés avec T plus agressive et décision de ttt par I131 15% de patients pn0 ont évité le TTT complémentaire
Curage prophylactique central Taux de complications dépendant de l expérience des chirurgiens Chirurgiens expérimentés (>100 T en 5 ans) ont 75% moins de complications que chirurgiens moins expérimentés (4.3 vx 16.1) (Sosa et al,1998)
Étendue du curage central? Curage bilatéral: traitement initial souhaitable dés que N+c centraux Doit-il être homolatéral à la tumeur ou bilatéral? Curage central unilatéral alternative acceptable pour réduire les risques de complications si traitement initial chez patients NOc centraux
Curage central prophylactique ou thérapeutique: les recommandations ATA Curage thérapeutique central et latéral recommandé pour tout patient avec N+c central ou latéral Destiné à augmenter le contrôle locorégional, diminuer la répétition des cures d I131 et améliorer la survie Curage thérapeutique central avec Thy Totale dès que N+c central ou latéral pour stériliser compartiment central Curage prophylactique central uni ou bilatéral à effectuer pour patients N0c central surtout pour lésions T3T4 ThyTotale ou presque totale sans curage prophylactique central à réserver aux petites lésions T1 ou T2 non invasives, N0c et pour lésions vésiculaires
Curage latéral Indications plus claires pour curages latéraux Atteintes ganglionnaires cervicales latérales concerne Niveaux II à V, niveau VII et plus rarement niveau I À effectuer dès que N+c, N+echo ou cytoponction+ avec dosage thyroglobuline+ Réduit le risque de récidive et possiblement de la mortalité Curage fonctionnel complet impératif ++ Éviter «berrypicking» ++ (augmenterait mortalité)
Curage latéral Quels niveaux inclure? Exérèse en routine des niveaux II, III, IV et Vb dès que N+cliniques
Les complications Peu fréquentes dans l ensemble Hématome cervical postopératoire ou compressif Risque vital dyspnéique dès que Thy Totale Infection du site opératoire (1à2%) Paralysie récurrentielle unilatérale transitoire (2à5%) Récupération fonctionnelle fréquente (50à95%) Persistante dans 1à3% Risque plus fréquent en cas de réintervention Paralysie récurrentielle bilatérale <1% Hypoparathyrodie transitoire (13à35%) Chute du calcium maximum à J2 Définitive dans 1%, incidence diminuée par autotransplantation perop
Chirurgie de reprise pour récidive Récidives souvent de découverte infraclinique grace à l amélioration de la surveillance échographie/thyroglobuline sérique, ponction cyto ++, dosage Tg ds liquide de ponction +++ (surtout si Tg nulle sérique) Test sous Thyrogène Récidives de faible volume de signification clinique incertaine Mais taux de survie pour papillaire relativement stable sur 30 dernières années
Chirurgie de reprise cervicale Si possible, chirurgie de reprise dans le compartiment cervical souhaitable Buts: réduire risque de progression tumorale dans des régions critiques du cou ++ Normaliser la thyroglobuline Limiter également l importance de la surveillance oncologique ultérieure
Chirurgie de reprise cervicale NLI CI VJI
Chirurgie de reprise Adénectomie isolée ciblée sur le ganglion métastatique ou curage complet si non fait Buts: exérèse ciblée de la récidive tout en limitant les risques de complications N
Apport de la chirurgie guidée par sonde Utilisée pour les N+ persistants après irathérapie Guidé par l image scintigraphique Recherche facilitée par la sonde Mini-incision cervicale centrée sur la zone douteuse Si fibrose cervicale, micrometastase, localisation médiastinale résiduelle malgré le curage récurrentiel
Chirurgie miniinvasive et chirurgie robotique: futur standard? Chirurgie mini-invasive video-assistée: Voie transcervicale limitée, pour loboisthmectomie ou thyroïdectomie totale, destinée à améliorer séquelles cosmétiques cutanée, diminuer la douleur postopératoire et réduire la durée du séjour hospitalier Indications: nodule<3cm, C papillaire T1, volume thyroïdien <30ml Contre-indications relatives: Thyroïdite, irradiation cervicale, basedow,thyroïde>30ml
Chirurgie miniinvasive et chirurgie robotique: futur standard? Chirurgie robotique par voie axillaire Développée par Dr Woong Chung (Seoul) Expérience sur 338 patients Voie trans-axillaire sans insufflation, pas de cicatrice cervicale Élimine tremblements, abord latéral, maniabilité des bras +++ Contre-indications: basedow, cancer thyroïdiens avancés