IIe Congres Maghrébin (MAFOS) El Aurassi, les 22, 23 et 24 novembre 2013 Pathologie chirurgicale de la glande thyroïde : Résultats et analyse d une série de 485 thyroïdectomies F.TAHRI, Y. YAZIBENE, B, DERRADJI, N.AIT MESBAH, N. YAHI Service ORL et CCF, EPH Kouba.
Introduction Les nodules thyroïdiens sont fréquents et représentent un problème de santé publique, de nombreuses zones endémiques existent (le nord de l'algérie). La prévalence des nodules thyroïdiens ne cesse d'augmenter (les avancées de l'échographie et la cytologie diagnostic précoce). La malignité adjacente représente 10 % et constitue un le souci essentiel du médecin et un motif d exérèse chirurgicale.
Introduction La thyroïdectomie totale et de plus en plus pratiquée par les chirurgiens. Avancées techniques ces dernières années (chirurgie vidéo assistée, voies d abord à minima, chirurgie robotisée et le monitorage nerveux). les complications postopératoires restent à nos jours la hantise des chirurgiens cervico-faciaux.
Objectifs d étude Etudier les aspects épidémiologiques, cliniques et chirurgicaux de 485 thyroïdectomies. Analyse des résultats obtenus concernant les indications opératoires (types de techniques réalisées) et les complications de ce type de chirurgie. Revue de littérature.
Matériel et méthodes Etude rétrospective sur 8 ans (2005-2012) N=485 Critères d inclusion: Pathologie bénigne et maligne de la glande thyroïde. Critères d exclusion: les cancers indifférenciés, les tumeurs parathyroïdiennes et les métastases.
Matériel et méthodes Bilan préopératoire: o Bilan fonctionnel thyroïdien (dosage des hormones périphériques et centrales: FT3, FT4 et TSH). o Bilan morphologique (Echographie thyroïdienne). o Téléthorax et TDM en cas de goitre volumineux et/ou plongeants. o Cyto-ponction à l aiguille fine.
Résultats Age (années sexe Type de goitre Nombre de nodules Motifs de la thyroïdectomie Age Moyen : 45.6 (11-72) F 90 % M 1 0 % I II III PLG Uni- Nodulaire 62% 18% 12,5 23.4% 7.5% % Multi- Nodulaire 76.6% SC 82% SM 18% HT 6.8 % PLG: Goitre plongeant. SC : Signes compressifs, SM : Suspicion de malignité, HT : hyperthyroïdie
Résultats Volumineux goitre endémique et plongeant (plus de 40 ans d évolution)
Résultats Radiologie calcifications
Résultats Differentes téchniques de thyroidectomies réalisées 21 % 3% 76% Totale Lobo-ishmectomie sub-totale
Résultats Ligature sélective (élement/élement) Ligature ATS droite. ATI: repère important dans le repérage du NLI (flèche).
Résultats Ligature terminale des branches de l ATI (sur lac): Respect de la vascularisation des parathyroïdes
Résultats Infiltration tumorale du nerf laryngé inf droit (flèche)
Résultats
Résultats Gestes sur les aires ganglionnaires: N=54 (11%) sont des cancers différentiées (45 papillaire et 9 vésiculaires) Un curage des secteurs médian et latérale est effectué chez 8 patients. un curage médian bilatéral chez 19 patients. 11 patients ont été repris (totalisation et curage ganglionnaire) après une confirmation de la malignité au cours de l'examen histologique final de la pièce opératoire).
Résultats Reprises chirurgicales: N=8 : pour malignité confirmée après exérèse d un nodule initialement bénin. N=3 : récidive nodulaire après exérèse partielle. 2 cas sur 32 goitres plongeants ont nécessité une stérnotomie (service de chirurgie thoracique).
Résultats /Morbidité: Diplégie laryngée en fermeture : 5 cas (1,17%)..2 trachéotomies, une était définitive..cordéctomie postérieure au laser. Paralysie unilatérale : 41(8,4%.)...récupération de la moitié Hématome : 12 cas (2,5%).. reprise au bloc. Hypoparathyroidie: Transitoire: 6,8 Définitive 1,03 % M Infections: 2,6% Mortalité : 0 % Séquelles à distances avec altération de qualité de vie: 0,9%
Discussion Pathologie qui est très fréquente dans le monde entier, particulièrement dans les zones endémiques (Les données d'autopsie et de l'échographie suggèrent que plus de 50 % de la population générale présente des nodules thyroïdiens. 4 à 7 % de la population adulte aux USA présentent des nodules palpables. La malignité adjacente est possible et 10 % environ (Série:10,8%). Il s agit le plus souvent de formes différentiées: le cancer papillaire représente la forme la plus fréquente. Diana S. Dean MD, Hossein Gharib. Epidemiology of thyroid nodules. Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism. Vol. 22, No. 6, pp. 901 911, 2008.
Discussion La littérature mondiale incrimine l'exposition à l'irradiation et les antécédents personnels d'irradiation cervico-faciale dans la genèse des cancers thyroïdiens. facteurs de haut risques +++ : les antécédents familiaux de néoplasie thyroïdienne. la croissance rapide des nodules en particulier ce traitement freinateur. le caractère dur et fixé des nodules. la présence d'adénopathies cervicales. le sexe masculin, <20 ans et supérieures à 60 ans. histoire d'irradiation cervico-faciale. paralysie d'une corde vocale. Pearce EN, Braverman LE. Papillary thyroid microcarcinoma; outcomes and implications for treatment. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2004;89:3710 2.
Discussion L incidence des nodules augmente aussi avec l'âge. Ils sont rarement observés chez l enfant (1,18 % dans notre série), mais ils doivent bénéficient d'une investigation approfondie, car le risque de malignité est accru à cet âge. Le sexe féminin et le plus touché par la pathologie nodulaire (90 % dans notre série), mais la malignité est plus fréquente plutôt chez les personnes du sexe masculin. Dans les zones endémiques, la principale cause de l'hyperplasie thyroïdienne et secondaire à une carence iodée P. Perros. 2009 American Thyroid Association Guidelines on Thyroid Nodules. Clinical Oncology 22 (2010) 469-471
Discussion/ clinique et Investigations Les avancées dans l exploration échographique et cytopathologique permet le diagnostic des NT infra-cliniques (sensibilité de la cyto-ponction avoisinne100%= examen clé). permet de surveiller les NT infracentimétriques éviter la chirurgie réduit le coût. Dans le série le DG était tardive (82% de signes de compression). critères de malignité échographiques (sensibilité 90%). Le dysfonctionnement thyroïdien peut être révélateur (8,45 % de la série). TDM et IRM si plongeance. A Moisson-Meer, B Franc, J Dupreyl et al. Fiabilité de la cytoponction des nodules thyrdidiens solitaires en vue des indications opératoires ; Rev. Med. lnterne 1996;17:132
Discussion/ clinique et Investigations Examen extemporané: indications et limites: Fiabilité et spécificité avoisinant 99% en présence de signes de malignité (anamnèse, échographie et cytologie). Principales difficultés d interprétation concernent essentiellement les lésions thyroïdiennes d architecture micro-vésiculaire expliquant donc une sensibilité globale ne dépassant pas 67 %. Amina Mekni, Faten Limaiem, et al. Valeur de l examen extemporané en Pathologie thyroïdienne : Étude rétrospective de 1534 examens consécutifs. Presse Med. 2008; 37: 949 955
Discussion/Traitement L attitude thérapeutique devant un NT est largement dominée par l exérèse chirurgicale (thyroïdectomie), ses principales indications sont : la suspicion de malignité lors d une ponction d un nodule thyroïdien, même si certains auteurs préconisent une simple surveillance des micro-cancers thyroïdiens. préjudice esthétique et/ou des signes compressifs ( plus fréquent dans les zones endémiques). Hyperthyroïdie. Pearce EN, Braverman LE. Papillary thyroid microcarcinoma; outcomes and implications for treatment. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2004;89:3710 2.
Discussion/Traitement Thyroïdectomie totale est de plus en plus pratiquée: Geste radical et consensuel dans la pathologie néoplasique Evite les récidive dans la pathologie nodulaire (source de complications). Peu d iatrogénie ( si faite par des mains expérimentées).
Discussion/Traitement Goitres plongeants 1 à 45 % des goitres sont plongeants (8.25% dans la série) Kocher les défini comme une persistance d une partie de la thyroïde derrière le sternum en position opératoire. La majorité sont extirpables par voie cervicales (2 cas de la série ont nécessité une stérnotomie). Fredric M Pieracci, Thomas J Fahey et al. Substernal Thyroidectomy is Associated with Increased Morbidity and Mortality as Compared with Conventional Cervical Thyroidectomy. J Am Coll Surg ; Vol. 205, No. 1, July 2007.
Goitre endothoracique
Discussion /Complications Auteurs Nombre Hypoparathyroidisme, n (%) Paralysie laryngée, n(%) transitoires définitives transitoires définitives Hématome, n(%) Chiang et al 2006 [23] Bron & O Brien 2004 [24] Friguglietti et al 2003[17] Bellantone et al 2002 [26] Barakate et al 2002 [15] 107 37(34.6) 4(3,7) 14 (6.5) 4 (1.85) 7(6,5) 834 120 (14.4) 20 (2.4) 19 (2.3) 9 (1.1) 15 (1.8) 782 101 (12.9) 10 (1.27) 17 (2.17) 3 (0.38) 2 (0.25) 526 41 (7.8) 18 (3.4) 15 (1.4) 4 (0.4) 8 (1.5) 119 25 (21.0) 1 (0.8) 2 (1.7) 1 (0.8) 7 (5.9) Liu et al 1998 [27] 106 28 (26.4) 0 (0) 3 (2.8) 2 (1.9) 1 (0.9) (cette étude) 485 34(7) 05(01) 23(4.74) 23(4,7) 12(2.5)
Conclusion La pathologie nodulaire de la glande thyroïde est très fréquente dans les pays à endémie goitreuse. Dans la majorité des, ces nodules sont bénins, 10 à 11% de malignité. Le taux de la thyroïdectomie totale est de plus en plus élevé, les chirurgiens sont encouragés par le faible risque d iatrogénie entre les mains suffisamment entrainées. Thyroïdectomie = geste permettant le diagnostic de certitude et un traitement de choix et efficace de plusieurs pathologies thyroïdiennes.
Merci de votre attention!