Délégation de service public pour la gestion de la Sécurité sociale étudiante E-111 FR DUPOND JEAN 04/10/1986 1 86 10 69 383 057 92 9969106170 - SMERRA LYON 8025000003 91 00006543 07/12/2010 tout pour ma santé...sécu...santé...assurance...club étudiant... le service en plus 0 810 05 2000* 33 (0)4 72 76 70 76 *Coût d un appel local à partir d un poste fixe www.smerra.fr 2010-2011 DÉLÉGATION DE SERVICE PUBLIC POUR LA GESTION DES PRESTATIONS DE L ASSURANCE MALADIE HABILITATION DU MINISTÈRE DE L ÉDUCATION NATIONALE (5 janvier 1971)
MA SÉCURITÉ SOCIALE ÉTUDIANTE 1. Votre inscription à la Sécurité sociale étudiante Vous devez choisir un centre de Sécurité sociale étudiante au moment de votre inscription administrative dans l enseignement supérieur. Votre inscription est obligatoire, sauf cas particuliers. Elle est gratuite ou payante selon votre âge et la profession de vos parents. Consultez le tableau ci-contre pour déterminer votre situation personnelle. Pour les boursiers, l affiliation est obligatoire et gratuite sur présentation de la notification de bourse du CROUS. Si vous vous réinscrivez dans un établissement d enseignement supérieur, vous devez chaque année renouveler votre inscription au centre de Sécurité sociale étudiante SMERRA Centre 617 pour bénéficier sans interruption de vos droits. Principaux cas particuliers : Vous avez plus de 28 ans. Votre inscription au régime de Sécurité sociale étudiante peut être prolongée de 1 an pour les étudiants en médecine ou en pharmacie inscrits en sixième année, de 2 ans ou 4 ans pour les titulaires du doctorat en médecine, de 2 ans pour les étudiants inscrits en première année de préparation au certificat d études cliniques spéciales, mention orthodontie. Vous êtes salarié de manière continue et régulière tout au long de l année universitaire et vous travaillez au moins 60 heures par mois ou 120 heures par trimestre : vous dépendez du régime des salariés. Vous n avez pas droit à la Sécurité sociale étudiante. LES CONDITIONS D INSCRIPTION A LA SÉCURITE SOCIALE ÉTUDIANTE suivant votre âge à la date de la rentrée universitaire (au 1 er octobre 2010) et la profession de vos parents PROFESSION DU PARENT dont vous dépendez aujourd hui pour la Sécurité sociale SALARIÉS & ASSIMILÉS Salariés du secteur privé Fonctionnaires d Etat, territoriaux et hospitaliers Praticiens de santé conventionnés (dentistes, médecins et auxiliaires médicaux) Professions agricoles salariés et exploitants Banque de France Artistes et auteurs TRAVAILLEURS NON SALARIÉS Artisans, Commerçants, Professions libérales, y compris professionnels de santé non conventionnés (médecins, pharmaciens, vétérinaires,...) RÉGIMES SPÉCIFIQUES EDF, GDF, RATP Militaires Personnel des mines Clercs & employés de notaires Sénat, cultes Marine marchande, CCI 75... Caisse des Français à l Etranger à Rubelles (77) Assemblée Nationale élus et agents Port autonome de Bordeaux SNCF Fonctionnaire international (ONU, OMS, BIT, CERN...) Votre activité salariée est saisonnière (vous travaillez pendant les vacances) ou elle s interrompt en cours d année universitaire : votre affiliation à la Sécurité sociale étudiante est obligatoire quel que soit le nombre d heures de travail que vous avez effectuées. Votre conjoint, ou concubin ou partenaire PACS, est luimême assuré social, non étudiant : vous n avez pas besoin de vous inscrire à la Sécurité sociale étudiante, vous restez son ayant-droit. Votre conjoint, ou concubin ou partenaire PACS, est luimême étudiant : vous devez obligatoirement vous inscrire l un et l autre à la Sécurité sociale. 16 à 19 ans Né(e) entre le 29/09/1995 et le 30/09/1991 SÉCU ÉTUDIANTE OBLIGATOIRE ET GRATUITE COUVERT(E) PAR LA SÉCURITÉ SOCIALE DES PARENTS 20 ans Né(e) entre le 29/09/1991 et le 30/09/1990 SÉCU ÉTUDIANTE OBLIGATOIRE ET PAYANTE Cotisation payable à l URSSAF via votre établissement d enseignement supérieur (198 en 2009/2010) COUVERT(E) PAR LA SÉCURITÉ SOCIALE DES PARENTS 21 à 28 ans Né(e) entre le 29/09/1990 et le 30/09/1982 SÉCU ÉTUDIANTE OBLIGATOIRE ET PAYANTE Cotisation payable à l URSSAF via votre établissement d enseignement supérieur (198 en 2009/2010) COUVERT(E) PAR LA SÉCURITÉ SOCIALE DES PARENTS Vous êtes étudiant étranger d un pays de l Espace Economique Européen ou de la Suisse : si vous êtes titulaire de la Carte Européenne d Assurance Maladie, ou couvert(e) par une assurance privée sans restriction, vous êtes dispensé(e) d affiliation au régime étudiant sur présentation d un justificatif. Vous êtes originaire du Québec, de Monaco ou d Andorre : vous devez fournir des justificatifs spécifiques. Pour les étudiants étrangers d autres pays hors E.E.E. : votre inscription à la Sécurité sociale étudiante est obligatoire. OFFERT AVEC VOTRE INSCRIPTION Pour bénéficier de l offre de bienvenue, prenez contact avec votre agence ou votre conseiller Sécurité sociale. A cette occasion, nous complèterons votre dossier. Nous vous demanderons votre RIB et votre e-mail : c est le moyen de vous informer le plus économique et le plus écologique. Une allocation d étude en cas d échec à vos examens Si vous êtes obligé de redoubler votre année car vous ne pouvez pas vous présenter à vos examens pour cause d hospitalisation personnelle ou de décès de l un de vos parents, la SMERRA est solidaire. Elle vous offre (1) une allocation Solidarité exam de 5 000 pour les dépenses de votre nouvelle année d étude. Votre kit Sécu gratuit sur clé USB Pour préserver nos forêts, nous nous engageons à diminuer notre consommation de papier et à imprimer notre documentation sur papier recyclé. Le guide de la Sécurité sociale et tous les documents administratifs dont vous pourrez avoir besoin ont été numérisés et stockés sur une clé USB, remise gratuitement (2) avec votre inscription. N imprimez que les documents dont vous avez besoin. Votre T-shirt offert Pour votre inscription à la SMERRA, nous vous offrons ce T-Shirt (2), afin de montrer que notre engagement pour sauver la planète se décline au quotidien et nous implique dans la vie de tous les jours. 2 (1) (2) Voir notes page 15
organisme d affiliation code gestion numéro de sécurité sociale 02 411 545 5 10 01/06/10 2 69 05 45 425 054 95 assuré / bénéficiaire(s) 43 RUE JABOULAY 69349 LYON CEDEX 07 MME DUPONT MARCELLE 0040 RUE DE LA LIBERTE 69000 LYON modulation du ticket modérateur né(s) le MON INSCRIPTION 2. Comment s inscrire à la Sécurité sociale étudiante? Quand? Vous choisissez votre centre de Sécurité sociale étudiante le jour de votre inscription administrative dans l'enseignement supérieur. Pour profiter de nos services, il vous suffit d'indiquer dans le dossier d'inscription de votre école ou de votre université, «SMERRA» comme centre de Sécurité sociale étudiante. Comment? - Dans les Universités et les IUT, vous cochez «SMERRA Centre 617» dans votre dossier d inscription à la rubrique «Centre payeur de Sécurité sociale étudiante». Si votre inscription se déroule par Internet, vous procédez de la même façon. - Dans les établissements non informatisés, vous inscrivez «SMERRA Centre 617» sur le formulaire Cerfa remis par votre établissement, à la rubrique «section locale universitaire choisie». ou Exemple d un dossier d inscription universitaire SMERRA centre 617 SMERRA centre 617 Attestation DUPONT MARCELLE 07/05/1969 DUPONT JULIEN 08/01/1991 DUPONT GWENDOLINE 25/05/1995 Attestation organisme d affiliation code gestion numéro de s 02 411 545 5 10 01/06/10 2 assuré / bénéficiaire(s) DUPONT MARCELLE DUPONT JULIEN DUPONT GWENDOLINE Attestation Vitale du parent ouvreur de droit 3. Les pièces à fournir avec votre inscription administrative Vous vous inscrivez pour la première fois dans l enseignement supérieur. Lors de votre inscription administrative, votre établissement d enseignement supérieur vous réclamera : Votre numéro de Sécurité sociale. Si vous ne l avez pas ou si vous l avez perdu, ne vous inquiétez pas, vous pouvez quand même vous inscrire : la SMERRA vous le communiquera par la suite. Si vous venez d avoir votre bac, votre numéro de Sécurité sociale figure sur la carte d immatriculation lycéen qui vous a, en principe, été adressée par l Assurance Maladie au mois de juin. Une copie de l attestation Vitale du parent sur laquelle vous êtes cité(e) : si vous n êtes pas mentionné(e), la SMERRA se chargera pour vous des rectifications nécessaires. Un Relevé d Identité Bancaire (RIB) pour accélérer vos remboursements. Vous vous réinscrivez dans l enseignement supérieur. Apportez votre carte Vitale ou votre attestation Vitale personnelle : elles mentionnent votre numéro personnel de Sécurité sociale. Vous êtes étranger(ère) ou né(e) à l étranger. Vous devez vous inscrire à la Sécurité sociale étudiante française sauf exception (voir cas particuliers page 2). Vous êtes Français(e) né(e) à l étranger : apportez deux copies du livret de famille. Vous êtes de nationalité étrangère : apportez deux copies de l extrait de l acte de naissance avec sa traduction (sauf pour l anglais, l allemand, l italien, l espagnol et le portugais) et une copie de votre titre de séjour (sauf pour les ressortissants d un pays de l E.E.E ou de la Suisse). Vous êtes couvert(e) partout en France et à l étranger. La SMERRA vous rembourse partout en France, quel que soit votre lieu d étude : elle est partenaire d un réseau national (centres 617) de plus de 150 accueils de proximité répartis dans toute la France. Si vous êtes en voyage à l étranger, la SMERRA vous rembourse sur la base des tarifs français. Attention, les tarifs des soins pratiqués à l étranger sont très souvent supérieurs à ceux pratiqués en France : il est conseillé de souscrire une assurance santé spécifique (voir page 8). Sécu étudiante 617 Centres SMERAG Antilles-Guyane VITTAVI Réunion SMEBA SMENO SMECO VITTAVI SMEREP MGEL SMEREB SMERRA MEP Votre carte Vitale personnelle : la SMERRA se charge de tout. Avec votre carte Vitale personnelle, vous ne réglez que la part de vos frais de santé qui n est pas remboursée par la Sécurité sociale : vous n aurez le plus souvent rien à payer avec une complémentaire santé. Vous ne disposez pas encore d une carte Vitale personnelle (avec photo). C est la SMERRA Centre 617 qui se chargera de vous l établir. Un formulaire «photo» vous sera adressé à domicile. Vous disposez déjà d une carte Vitale (avec photo). Elle reste valable pendant toute la durée de votre vie étudiante, et dans toute la France, même si vous avez changé de lieu d études. N oubliez pas tous les ans de la mettre à jour dans une borne Vitale (dans nos agences, les pharmacies, hôpitaux...). Votre médecin traitant Votre médecin traitant doit être déclaré auprès de la SMERRA. L absence de déclaration peut vous exposer à un remboursement réduit des actes médicaux. Les formulaires de déclaration de votre médecin traitant sont disponibles sur www.smerra.fr ou sur www.ameli.fr. 3
MES SERVICES les plus de la SMERRA Une mutuelle engagée La solidarité et le développement durable sont au cœur de nos valeurs mutualistes. Pour chaque adhésion, nous reversons une éco-contribution de 1à 2 pour promouvoir des projets étudiants. Une mutuelle au prix juste N hésitez pas à comparer nos tarifs avec ceux de votre mutuelle parentale. Nos garanties sont adaptées à la poursuite de vos études et proposées à des prix étudiants : à partir de 4,50 par mois pour une complémentaire santé. Solidarité exam Aide aux enfants handicapés Fond de solidarité mutualiste Réduction enfants Tarif conjoint Chèque santé Paiement Le prix juste fractionné Save moi! Zéro paperasse le service en plus...sécu...santé...assurance...club étudiant... Une mutuelle qui rembourse à 100% * La Sécurité sociale ne rembourse qu une partie de vos frais de santé. Nos complémentaires santé prennent en charge tout ou partie de la différence avec la possibilité de bénéficier de forfaits pour l optique, le dentaire et la prévention. Une mutuelle proche de vous Votre conseiller personnel est joignable par téléphone ou par mail, tous les jours jusqu à 20 heures (sauf le week-end). Plus besoin de vous déplacer : vous pouvez suivre le traitement de votre dossier et de vos remboursements en ligne dans votre espace personnel. Une mutuelle adaptée à la vie étudiante Depuis 40 ans, nous proposons des produits sur-mesure pour les étudiants. Toutes nos garanties sont agréées par les établissements d enseignement supérieur et couvrent tous les aspects de la vie étudiante. Remboursements à 100 % Carte Vitale Carte européenne (CEAM) Sécu + mutuelle parents Votre conseiller personnel Couverture nationale Services jobs et stages Assurance vie étudiante Assurance stage Partout dans le monde Remboursements express Forfait dentaire Forfait optique Ouvert jusqu à 20 h Espace personnel en ligne Assurance logement Assurance auto Assurance sport Complément étudiant Responsabilité civile professionnelle Forfait prévention Etudiants étrangers Assurance baby sitting Réductions Service logement 4 (*) Voir note 1 page 5
MA SANTÉ Complétez les remboursements de la mutuelle de vos parents Certaines mutuelles parentales continuent à prendre en charge vos dépenses de santé jusqu à 20 ans, ou au-delà. Pour autant, ces mutuelles parentales ne tiennent pas compte de vos besoins spécifiques d étudiant(e). La SMERRA a mis au point le Complément étudiant. Cette garantie améliore les remboursements de la Sécurité sociale et de la mutuelle de vos parents en prenant en charge des prestations spécifiques adaptées à la vie étudiante. Prévention Complément étudiant 38 100% (1) Vaccins et rappels (3) Dépistage de l'hépatite B (3) Détartrage dentaire annuel (3) Forfait "stop tabac" (4) 90 /an (2) Forfait test de grossesse 10 /an (2) Forfait pilules contraceptives de 3 ème et 4 ème générations (5) 60 /an (2) Forfait vaccins et rappels (non remboursés par la Sécurité sociale) 60 /an (2) Forfait homéopathie 20 /an (2) Forfait suivi nutrition (6) 30 /an (2) Solidarité et développement durable Eco-contribution prise en charge par votre mutuelle 1 Allocation fonds de solidarité mutualiste Fonds d'aide aux étudiants handicapés Solidarité exam «Alexandra, 20 ans, est prise en charge par la mutuelle de ses parents. Elle souhaite souscrire le Complément étudiant pour être remboursée de sa pilule 4 ème génération». (1) Les remboursements sont calculés sur la base du tarif de responsabilité de la Sécurité sociale (taux x T.R.S.S.) dans le cadre du parcours de soins coordonné. De plus, le remboursement des dépenses consécutives à une maladie ou à un accident ne peut être supérieur au montant des frais engagés. La participation forfaitaire de 1 et les franchises ne sont pas prises en charge par la mutuelle. (2) Le versement des forfaits est conditionné à la présentation de l ordonnance et de la facture nominative acquittée et dûment certifiée par le pharmacien. (3) En conformité avec l article R.871-2 du code de la Sécurité sociale et de l arrêté du 8 juin 2006. (4) Forfait total incluant le remboursement forfaitaire de la Sécurité sociale. S applique aux substituts de nicotine ouvrant droit au forfait Sécurité sociale. Remboursement sur présentation d un décompte de la Sécurité sociale. (5) Anneau contraceptif et pilule contraceptive renfermant des progestatifs de 3 ème et 4 ème générations : gestodène, desogestrel, norgestimate, drospirénone et éthinylestradiol. Forfait personnel versé sur présentation d une ordonnance et d une facture nominative certifiée par le pharmacien. (6) Avec un maximum de 10 /consultation, dans la limite de 3 consultations par an réalisées par un diététicien diplômé. L allocation Solidarité exam La SMERRA est solidaire de tous ses étudiants, surtout dans les moments difficiles. Si vous ne pouvez pas vous présenter aux examens (1) pour cause d hospitalisation (2) personnelle ou du décès de l un de vos parents (3) et êtes obligé de redoubler, vous bénéficiez d une aide de 5 000 pour couvrir les dépenses de votre nouvelle année d étude (4). Solidarité exam est incluse dans toutes nos garanties santé, dans l assurance Sécurité et le Club Etudiant. (1) (2) (3) (4) Voir notes allocation Solidarité exam page 15 5
MA SANTÉ mes complémentaires santé 1. J ai besoin d une complémentaire santé La Sécurité sociale ne rembourse qu une partie de vos dépenses de santé. Pour être remboursé(e) à 100%*, vous devez être couvert(e) par une mutuelle complémentaire. Afin d adapter le niveau de vos remboursements, vous avez le choix parmi nos quatre complémentaires santé présentées dans le tableau ci-contre. 2. Je peux conserver ma mutuelle familiale Si vous avez encore la possibilité de rester couvert(e) par votre mutuelle familiale ou personnelle, faites-lui connaître votre affiliation à la SMERRA centre 617. Nous transmettrons alors le décompte informatique de vos remboursements de soins directement à votre mutuelle familiale ou personnelle. Vous percevrez directement le remboursement du complément sans effectuer de nouvelle démarche. Comment sont calculés vos remboursements La Sécurité sociale détermine un tarif de référence pour chaque acte médical (ex : 22 pour la consultation d un médecin généraliste). Suivant la nature des frais de santé, elle rembourse de 0 à 100%*. Par exemple, lorsque vous dépensez 50 en pharmacie, la Sécurité sociale n intervient qu à hauteur de 65%* du prix des médicaments (vignettes blanches). Le solde de 35%*, soit 17,50, n est pas pris en charge par la Sécurité sociale. A quoi sert votre mutuelle Si vous avez souscrit une complémentaire santé, la SMERRA prend en charge tout ou partie du solde non remboursé par la Sécurité sociale. L indication 100% signifie que la Sécurité sociale et la mutuelle vous remboursent 100%* du tarif de référence, soit 50 dans notre exemple de médicaments. A quoi servent les forfaits mutualistes Il arrive que le tarif de référence de la Sécurité sociale pour le calcul de vos remboursements soit très en-deçà des tarifs pratiqués. A titre d exemple, le tarif de référence pour une monture de lunettes est de 2,84. Les forfaits proposés par nos différentes garanties améliorent vos remboursements (jusqu à 120 pour vos lunettes avec la garantie Tous Risques). Solidarité et développement durable En souscrivant à une complémentaire santé SMERRA, vous participez à l effort pour demain. Pour chaque adhésion, la SMERRA reverse de 1 à 2 à des projets ou des associations contribuant au développement durable : prévention santé, allocation-handicap, promotion des gestes du quotidien, covoiturage, Sécurité sociale 65% Mutuelle 35% = 100%* SOL IDA RITE Toutes les garanties complémentaires santé de la SMERRA remboursent les forfaits non pris en charge par la Sécurité sociale : le forfait journalier hospitalier (13,50 et 18 ) et le forfait de 18 pour les actes dont le tarif est égal ou supérieur à 91. La CMU complémentaire est gratuite pour les personnes aux faibles ressources qui résident en France de façon stable et régulière. Elle permet d être couvert(e) à 100 %* pour la plus grande partie de vos dépenses de santé. Renseignez-vous auprès de votre agence. L aide pour une complémentaire santé (chèque santé) est une réduction de votre cotisation de complémentaire santé accordée en cas de ressources limitées. Elle est de 100 pour les moins de 25 ans et de 200 pour les plus de 25 ans. Vous pouvez en bénéficier si vous souscrivez l une des garanties Confort ou Tous Risques. Solidarité et handicap. Le Fonds d aide aux étudiants handicapés de la SMERRA apporte une aide à l association Handicap International qui agit et milite au service des personnes handicapées et des populations les plus vulnérables, notamment dans les situations d urgence humanitaire, afin de leur apporter secours, et de leur permettre de retrouver leur place dans la communauté. 6 (*) Voir note 1 page 5
MA SANTÉ le contenu des garanties Complémentaires santé Remboursements Sécu + complémentaire santé dans le cadre du parcours de soins coordonné Sécurité sociale taux de remboursement du TRSS au 31/03/10 MINIMALE ESSENTIELLE CONFORT TOUS RISQUES 54 99 219 366,50 4/mois,25 8/mois 18,25 /mois Hospitalisation Hospitalisation (chirurgie et médecine) Frais de séjour et hospitalisation de jour 80% à 100% Transport lié à l'hospitalisation 65% à 100% 100% 100% 100% 100% Forfait journalier (13,50 /jour et 18 /jour) (1) Forfait 18 (2) pris en charge pris en charge pris en charge pris en charge Frais médicaux Consultation généraliste Consultation spécialiste 70% 70% Visite à domicile Pharmacie (vignettes bleues et blanches) + pansements 35% à 65% 35% à 65% Transport non lié à une hospitalisation 65% 65% 100% Gynécologie Radiologie 70% 70% Analyses/Laboratoires 60% 60% 95% 100% 130% * Chirurgie sans hospitalisation Soins sages-femmes Thermalisme (actes médicaux) 70% 70% 70% Médecin psychiatre et neuropsychiatre Soins infirmiers et de kinésithérapie Orthophoniste et orthoptiste 60% 60% 60% Optique Lunettes (3) Lentilles (3) 65% 65% Dentaire Soins dentaires Prothèses dentaires 70% 70% 70% Orthodontie 70% à 100% 70% à 100% 70% à 100% Prothèses Prothèses auditives, oculaires et capillaires Appareillages divers et accessoires 65% 65% 65% Etudiants salariés Indemnité journalière hospitalière (1) 15 /jour Forfaits mutualistes Forfait prothèses dentaires et orthodontie (4) Forfait lunettes, verres et lentilles (5) Forfait naissance (6) Forfait prothèse auditive Forfait chambre particulière (1) Prévention Vaccins et rappels (remboursés par la Sécurité sociale) (7) 65% Détartrage dentaire annuel (7) 70% 100% 100% Dépistage de l'hépatite B (7) 60% Forfait "stop tabac" (8) 50 /an 80 /an Forfait vaccins et rappels (non remboursés par la Sécurité sociale) Forfait test de grossesse Forfait pilules contraceptives de 3 ème et 4 ème générations (9) Forfait homéopathie Forfait suivi nutrition (10) Solidarité et développement durable Eco-contribution prise en charge par votre mutuelle 1 1 Allocation fonds de solidarité mutualiste Fonds d'aide aux étudiants handicapés Solidarité exam (11) 100% 100% 130% * 100% 130% * 100% 15 /jour 30 /an 30 /an 60 /an 60 /an 100% 100% 90 /an 60 /an 10 /an 40 /an 1,50,50 30/mois 130% * 15 /jour 240 /an 120 /an 120 /an 150 /an 15 /jour 110 /an 90 /an 10 /an 60 /an 20 /an 30 /an 2 Les complémentaires santé Essentielle, Confort et Tous Risques respectent les articles L.871-1, R.871-1 et R.871-2 du Code de la Sécurité sociale relatifs aux «contrats responsables». Elles ne prennent pas en charge les majorations liées au non respect du parcours de soins coordonné, la contribution forfaitaire de 1, les franchises et la part non remboursable liée aux dépassements. Les taux de remboursement s appliquent sur la base du tarif de référence fixé par la Sécurité sociale au 31/03/2010 et incluent le remboursement de la Sécurité sociale. La modification des taux de la Sécurité sociale n entraîne pas une majoration des taux de rembour - sement des complémentaires santé. De plus, le remboursement des dépenses consécutives à une maladie ou à un accident ne peut être supérieur au montant des frais engagés. * L indication 130% signifie que la Sécurité sociale et la Mutuelle vous remboursent au-delà du tarif de référence (TRSS), la mutuelle participant à d éventuels dépassements de tarifs ou d honoraires. Tous les forfaits mutualistes sont calculés sur 12 mois. Le montant réel de votre forfait est calculé au prorata du nombre de mois de cotisation. Le versement des forfaits est conditionné à la présentation de l ordonnance et de la facture nominative acquittée et dûment certifiée par le pharmacien. (1) Limité à 30 jours par personne et par année universitaire. (2) Prise en charge du forfait de 18 prévue par l article R.322-8 du code de la Sécurité sociale. (3) Montures, verres et lentilles remboursés par la Sécurité sociale. (4) Forfait s appliquant aux prothèses dentaires et à l orthodontie remboursées ou non par la Sécurité sociale. (5) Forfait s appliquant aux montures, lentilles et verres remboursés par la Sécurité sociale. (6) Versée à la mère sous réserve que la date de souscription de la complémentaire santé soit antérieure d au moins 10 mois au jour de la naissance. Forfait limité à une prime par enfant. (7) En conformité avec l article R.871-2 du code de la Sécurité sociale et de l arrêté du 8 juin 2006. (8) Forfait total incluant le remboursement forfaitaire de la Sécurité sociale. S applique aux substituts de nicotine ouvrant droit au forfait Sécurité sociale. Remboursement sur présentation d un décompte de la Sécurité sociale. (9) Anneau contraceptif et pilule contraceptive renfermant des progestatifs de 3 ème et 4 ème générations : gestodène, desogestrel, norgestimate, drospirénone et éthinylestradiol. Forfait personnel versé sur présentation d une ordonnance et d une facture nominative certifiée par le pharmacien. (10) Avec un maximum de 10 /consultation, dans la limite de 3 consultations par an réalisées par un diététicien diplômé. (11) Voir présentation de Solidarité exam page 5 et les conditions d application page 15 ainsi que dans la version intégrale du règlement mutualiste disponible en agence ou sur le site www.smerra.fr. 7
MA SANTÉ l assurance santé à l étranger Etre aussi remboursé à l étranger sur la base des frais réels (1) Vous partez à l étranger pour vos études, en stage ou en vacances. Vous êtes couvert(e) par la Sécurité sociale mais les tarifs de soins dans votre pays d accueil peuvent être largement supérieurs à ceux pratiqués en France. La différence reste à votre charge. Elle peut être importante. Pour rembourser tout ou partie de ces dépassements, le Pack Monde et le Pack Europe remboursent vos frais réels (1) : Le remboursement de vos frais de santé sur la base des tarifs (1) du pays d accueil. Les dépenses d hospitalisation sans avance d argent. L assistance et le rapatriement sanitaire 24H/24, partout dans le monde. Votre Responsabilité Civile et Individuelle Accident Internationale. Votre assurance bagages. (1) Dans les limites fixées par le tableau des garanties disponible en agence ou sur www.smerra.fr. (2) Participation forfaitaire de 1 et franchises à déduire du montant remboursé par la Sécurité sociale pour les soins réalisés en France. Exemple de Julie aux Etats-Unis pour un semestre d études 200 c est par exemple le tarif de la consultation d un généraliste aux Etats-Unis que Julie a dû régler. 22 c est le tarif de référence de la Sécurité sociale en France pour la consultation d un généraliste. La Sécurité sociale rembourse : 22 x 70% = 15,40 (2) Le solde de 184,60 reste à votre charge si vous n avez pas souscrit de Pack Monde. 1. Vous souhaitez à la fois être couvert(e) pour l étranger et pour la France. En plus de votre assurance pour les mois passés à l étranger, vous pouvez aussi être couvert(e) en France avec le niveau de remboursement de la complémentaire santé Confort (voir détails page 7). Indiquez sur votre fiche d adhésion le nombre de mois à l étranger (de 1 à 12 mois maximum) et le nombre de mois en France (de 1 à 12 mois maximum). Attention, la couverture France ne peut pas excéder la date du 30/09/2011. Au-delà vous pourrez renouveler votre contrat. TARIFS 2010/2011 Adhésion fixe Prix par mois à l étranger Prix par mois en France Pack Monde 30,00 31,00 18,25 Pack Europe 15,00 18,25 18,25 Vous souhaitez vous assurer uniquement pour l étranger car vous êtes déjà couvert(e) en France. 2. Vous ne payez que les mensualités passées à l étranger. Indiquez sur votre fiche d adhésion le nombre de mois à l étranger (de 1 à 12 mois maximum) et inscrivez le chiffre 0 pour la partie France. Par la suite, vous pourrez renouveler ce premier contrat si votre séjour se prolonge Comment calculer le tarif de votre adhésion? Votre adhésion se compose d une partie fixe et d une partie variable qui dépend du nombre de mois passés à l étranger et en France si vous avez opté pour une protection globale. Comment obtenir votre Carte Européenne d Assurance Maladie (CEAM) La Carte Européenne d Assurance FR E-111 Maladie vous permet, en Europe, de DUPOND JEAN 04/10/1986 1 86 10 69 383 057 92 bénéficier d une prise en charge de 9969106170 - SMERRA LYON 8025000003 91 00006543 07/12/2010 vos soins médicaux selon la législation en vigueur. Si vous n avez pas souscrit de Pack Europe, vous aurez à régler la différence. Cette carte est individuelle et nominative. Adressez-vous à votre agence SMERRA pour l obtenir gratuitement. Pensez à la demander au moins deux semaines avant votre départ. Aucun document n est à fournir lors de votre demande. Comment gérer votre compte bancaire à l étranger? La SMERRA en partenariat avec BNP Paribas vous propose : La convention Esprit libre (*) : carte VISA Classic et gestion de vos comptes à distance gratuits pendant 2 ans, soit 78 d économie. Les retraits d espèces gratuits dans 32 000 distributeurs à travers le monde grâce au réseau Globe Alliance. 1 virement permanent international sans commis sion (hors frais de change éventuels) pendant la durée de votre séjour (1)(2). 40 (*) offerts à l ouverture d un compte courant à BNP Paribas, soit jusqu à deux mois de cotisation gratuits pour votre Pack Monde/Europe. (*) Voir conditions de l offre BNP Paribas page 15 (1) Gratuité pendant votre séjour et dans la limite de 2 ans maximum. (2) Hors frais de change et frais de réception du virement par la banque réceptrice. Aucun frais d'émission de virement ne sera facturé par BNP Paribas dans le cadre de cette offre. Gratuité sur une base mensuelle, bimestrielle, trimestrielle ou semestrielle et sous réserve que les données obligatoires (y compris IBAN et code BIC) soient complètes. Les virements permanents internationaux ne sont pas disponibles sur bnpparibas.net, merci de contacter un conseiller BNP Paribas. 8
MA SANTÉ les assurances vie étudiante Souscrire une assurance vie étudiante, c est obligatoire La majorité des établissements d enseignement supérieur exige, au moment de votre inscription, la présentation d une attestation d assurance Responsabilité Civile et Individuelle Accident Corporel dans le prolongement de l assurance scolaire du lycée. Les assurances (1) Indispensable et Sécurité sont acceptées par tous les établissements d enseignement supérieur. Elles sont conçues pour vous protéger dans vos études et votre vie privée. INDISPENSABLE Etudes + vie privée 14,90 SÉCURITÉ Etudes + vie privée 27 Solidarité exam NON Une allocation d étude (2) si vous redoublez parce que vous êtes dans l'impossibilité de vous présenter à un examen pour cause d'hospitalisation 5 000 personnelle ou du décès d'un proche (voir page 5). L'assurance Accident Corporel Frais de soins complémentaires à la Sécurité sociale (3) 400% 400% Forfait/jour chambre particulière [max. 20 jours]. 20 /jour Forfait prothèse dentaire 250 Autre prothèse 700 Forfait optique 150 Capital invalidité permanente (IPP 100%) 31 000 60 000 Décès 4 575 5 500 à 13 000 Aide mutualiste Si vous êtes responsable d'un accident (Responsabilité civile) Dommages corporels 5 000 000 5 000 000 Dommages matériels et immatériels 500 000 500 000 L'assurance Stages Si vous êtes responsable d'un accident Dommages matériels directs 16 000 16 000 Franchise 80 80 L'assurance Baby sitting NON Si vous êtes responsable d'un accident Dommages corporels et matériels NON L'assurance Sports NON Si vous êtes responsable ou victime d'un accident Pratique amateur de la plupart des sports, hors compétition NON La carte SMERRA Neige incluse dans votre assurance L'assistance médicale et rapatriement sanitaire 24H/24, 7j sur 7 dans le monde entier 365 jours/an 365 jours/an La garantie Défense et Recours Frais de procédure Illimité Illimité Défense/Recours 8 000 8 000 Responsabilité Civile Professionnelle (1) pour les étudiants en santé (France + DOM) NON Les plus de la Sécurité L assurance Sports (2) vous assure pour la pratique de la plupart des sports hors compétition. Votre carte SMERRA Neige (1) prend en charge les frais de transport, de recherche et de secours sur piste. Si vous êtes étudiant(e) en santé (2), l extension Respon sabilité Civile Profes sionnelle (RCP) (2) vous protège en cas de plainte d un malade vous mettant en cause dans le cadre de vos fonctions lors d un stage pratique de votre formation en France. Elle comprend une protection juridique assurée par des avocats spécialisés et des médecins conseil. (1) (2) (3) Voir notes page 15 9
MES ASSURANCES les assurances logement & auto Votre assurance logement Un contrat simple mais complet pour les étudiants et colocataires qui s'installent dans leur premier logement. Vous bénéficierez de toutes les garanties demandées par votre propriétaire : responsabilité locative en cas d'incendie, dégâts des eaux, bris de glace, vol, vandalisme, catastrophes naturelles. La SMERRA reste votre interlocuteur privilégié pour toute la gestion de votre contrat. Votre assurance multirisque habitation Tarifs TTC frais de dossier inclus Incendie, dégâts des eaux, bris de glace, catastrophes naturelles, attentats, responsabilité civile Vol, vandalisme - mobilier - objets précieux OPTION 1 OPTION 2 OPTION 3 OPTION 4 OPTION 5 OPTION 6 Chambre traditionnelle en cité universitaire studio, T1 T2 T2/T3 T2/T3/T4/T5 appart. ou maison 21 29 48 57 82 113 capital mobilier limité à 2 500 capital mobilier limité à 2 500 capital mobilier limité à 4 000 capital mobilier limité à 4 000 capital mobilier limité à 6 000 capital mobilier limité à 15 000 NON 500 600 600 3 000 6 000 NON 300 400 400 1 000 1 300 Extension vol informatique et Hifi (toutes options sauf 1) : NON surprime de 19 pour un capital 1 000, surprime de 29 pour un capital 2 500 Votre assurance auto (1) sur votre assurance auto avec votre adhésion à la SMERRA. Franchises : la franchise est de 100 sauf pour les bris de glace (50 ) et les catastrophes naturelles (franchise légale). Première voiture, première assurance, votre contrat auto adapté à la vie étudiante Faites votre devis en ligne sur www.smerra.fr, ou appelez le 0 825 068 747 (0,15 /min). Par exemple, à partir de 46 /mois (2) pour assurer au tiers la Renault Clio 5 cv de 2002 d Agathe (première assurance, permis obtenu en mars 2010). (1) Offre non cumulable avec toute autre offre promotionnelle (2) Tarif au 01/07/2010, réduction non déduite, frais de dossier non inclus. Demande de contrat d assurance logement Identité et adresse du souscripteur 1 Mme 2 Mlle 3 M Nom : Prénom : Date de naissance : 1 9 Lieu de naissance : E-mail : @ Je souhaite recevoir des informations par mail de SEM ASSUR et ses partenaires 1 oui 0 non Tél. fixe Mobile Je souhaite recevoir des informations par SMS de SEM ASSUR et ses partenaires 1 oui 0 non Adresse où le contrat doit être envoyé Assuré Parents Autre... N Voie Code postal : Ville : Adresse du logement à assurer (si différente de celle du souscripteur) : Propriétaire Locataire Nbre de pièces : (maximum 5) Nom de la Résidence (si logement en résidence) N Voie Code postal : Ville : 1 er co-occupant Nom : Prénom : 2 ème co-occupant Nom : Prénom : Votre choix d option : date de début de contrat La date d'effet du contrat ne peut être antérieure au lendemain zéro heure du jour de réception du paiement de la cotisation. Je demande à adhérer au contrat-groupe n 00051885 souscrit par sem assur auprès de "Swiss Life Assurances de Biens" pour ses partenaires TARIFS du 01/06/2010 au 30/05/2011 Durée 1 an Assurance habitation dont 3 de frais de dossier + Extension vol informatique et Hifi (en option au choix) - pour un capital 1 000 - pour un capital 2 500 + en option, Carte avantages Club Etudiant 10 au lieu de 25 Total à payer OPTION 1 OPTION 2 OPTION 3 OPTION 4 OPTION 5 OPTION 6 Chambre traditionnelle en cité universitaire (sans point d eau) 2 0 studio, T1 T2 T2/T3 T2/T3/T4/T5 appart. ou maison 21 29 48 57 82 113 19 29 19 29 10 10 10 10 10 10 19 29 19 29 19 29 Signature de l'étudiant(e) : (précédée de Lu et approuvé ) J ai pris connaissance des conditions générales du contrat MRH sur le site www.smerra.fr rubrique Assurances. Fait le N Chambre (éventuellement) Mode de règlement Règlement par chèque établi à l'ordre de SEM ASSUR / / 2 0 LOI RELATIVE A L'INFORMATIQUE, AUX FICHIERS ET AUX LIBERTÉS (loi du 6 janvier 1978) : Les informations nominatives vous concernant font l'objet d'un traitement informatisé. Vous pouvez en obtenir communication, rectification et éventuellement suppression auprès de : SEM ASSUR - Service Adhésions, 43 rue Jaboulay 69349 Lyon Cedex 07. Vous pouvez vous opposer à une éventuelle cession de vos nom et adresse, en particulier en vue de publipostage, en cochant la case ci-contre Réservé à SEM ASSUR Origine 1
LES AVANTAGES DU CLUB ETUDIANT Retrouvez tous vos avantages sur www.leclubetudiant.com OFFERT AVEC VOTRE ADHÉSION voir conditions page 15 (*) 40 offerts par notre partenaire pour votre première ouverture de compte chèques BNP Paribas sur l'achat de vos bons d'achat (1). jusqu à 15% Toutes ces enseignes sont accessibles avec les Bons d achat. Les bons d achat Kadéos sont valables dans plus de 30 enseignes Toutes ces enseignes sont accessibles avec les chèques cadeaux. Ils sont valables sur tous les articles y compris en soldes et promotions. Sauf Alimentation, Services et exceptions signalées en magasin. Vos avantages chez nos partenaires Le réseau commerçants Des réductions exclusives dans 4.000 commerces locaux partenaires du Club étudiant (2). Listes des commerces partenaires sur le site www.leclubetudiant.com Skiez à petit prix Réduction sur vos forfaits journée dans les stations de l Alpe d Huez (1) et de La Clusaz (2). Sport Vos places pour les matches de l OL, de l A.S.S.E et des Brûleurs de loups à tarifs préférentiels. (1) Les modalités d acceptation de ces moyens de paiement sont spécifiques à chaque enseigne (généralement : les livres, les voyages, la billetterie de spectacles et les prestations de service après-vente sont exclus ; cf. verso des bons d achat). Les offres de bons d achat présentées ci-dessus sont valables au 19/05/2010 et susceptibles de modifications en cours d'année universitaire et dans la limite des stocks disponibles. Les bons d achat sont en vente exclusivement dans vos accueils O.S.E. Conditions (1) : en vente exclusivement dans vos accueils O.S.E./SMERRA sur présentation de la Carte Club Etudiant Conditions (2) : avantages accordés chez le commerçant sur présentation de la Carte Club Etudiant Le Club e-avantages Cash Je souhaite acheter des skis à 500 au Vieux Campeur. Avec ma remise de 15%, je paie dans mon agence 425 et je repars avec 500 de bons d achat. Je paie ensuite mes skis directement dans la boutique AU VIEUX CAMPEUR avec ces bons d achat. J économise donc 75. Passez en agence pour bénéficier directement de la réduction. Découvrez le nouveau service du Club étudiant Jusqu à 15% de réductions immédiates pour vos achats en ligne sur le meilleur du web www.clubeavantagescash.fr ou accessible depuis la page d accueil du site www.leclubetudiant.com Loisirs Tarifs préférentiels pour les Parc Disneyland Resort Paris et Parc Walt Disney Studios (1) et dans les cinémas, clubs de sport et salles de concerts de plusieurs villes (2). Des réductions sur vos soirées étudiantes. Jusqu à 100 d économie sur l achat de votre ordinateur portable* 2 ème année de garantie offerte Jusqu à -40% sur une sélection d accessoires VAIO* Offre valable du 6 juillet au 15 octobre 2010. Voir modalités sur le site www.sony.fr/etudiants/ose Code promotionnel: ose * Sur le site www.sonystyle.fr Voyages Voyages aux meilleurs prix avec Go Voyages, Activavoyages et SILC (2). SILC SPÉCIALISTE EN SÉJOUR LINGUISTIQUE 60 de réduction aux adhérents Club Etudiant Offre non cumulable avec toute autre promotion Séjours Linguistiques, Séjours Prépa-Concours, Préparation Toeic/Toefl, Stages et Volontariat à l étranger Informations : www.silc.fr ou au 05 45 97 41 60 10 % de réduction sur votre contrôle technique obligatoire * Pour obtenir la liste des centres participants et prendre rendez-vous en ligne connectez-vous sur www.securitest.fr * offre valable dans les centres Sécuritest participants, non cumulable avec d autres promotions en cours. (*) Voir conditions de l offre BNP Paribas page 15 11
MON ADHÉSION Pour adhérer, vous avez le choix Votre établissement enregistre votre adhésion avec vos droits d inscription Vous cochez dans votre dossier d inscription votre option SMERRA. Vous effectuez un règlement global à l ordre de votre établissement d enseignement supérieur qui comprend le paiement de vos droits d inscription et le paiement de votre cotisation SMERRA. Vous recevrez par courrier votre carte d adhérent(e) qui vous servira de justificatif d adhésion. Si votre option n est pas mentionnée dans votre dossier d inscription, utilisez la fiche d adhésion. Vous étiez déjà adhérent(e) en 2009-2010 Pour renouveler votre adhésion, nous vous demandons de bien vouloir utiliser l appel à cotisation qui vous est adressé en juillet par courrier. Un chèque de 40 offert (*) par notre partenaire bancaire Pour participer au paiement de votre option SMERRA, BNP Paribas vous offre 40 pour votre première ouverture de compte chèques BNP Paribas. Vous adhérez à l aide de la fiche d adhésion Si votre établissement n enregistre pas votre adhésion SMERRA avec vos droits d inscription, remplissez la fiche d adhésion. Libellez votre chèque à l ordre de la SMERRA. Vous recevrez par courrier votre carte d adhérent(e) qui vous servira de justificatif d adhésion. Vous pouvez également adhérer par téléphone et par Internet Nos conseillers mutualistes sont à votre disposition pour répondre à vos questions et enregistrer votre adhésion au 0 810 05 2000 (coût d une communication locale à partir d un poste fixe) et sur www.smerra.fr. Réglez en 6 fois votre garantie SMERRA Si vous avez choisi une complémentaire santé ou un pack 2, 3 ou 4, vous pouvez régler votre cotisation en 6 fois. Complétez la fiche d adhésion ci-contre et signez l autorisation de prélèvement bancaire qui figure au verso. Joignez un RIB (bancaire ou postal). Libellez un chèque de 38 à l ordre de la SMERRA comme acompte pour enregistrer votre adhésion. Le solde de votre cotisation sera prélevé en 5 mensualités égales (de janvier 2011 à mai 2011). Fin d études Vous n êtes plus étudiant(e) Vous avez encore le droit pour l année qui suit la fin de vos études de souscrire une complémentaire santé à un tarif étudiant, profitez-en. Il vous suffit de remplir une fiche d adhésion en indiquant que vous n êtes plus étudiant cette année à la rubrique votre activité 2010-2011. Famille Votre conjoint peut bénéficier d une complémentaire santé SMERRA Votre conjoint, concubin ou partenaire PACS, qu il soit ou non étudiant, peut souscrire la garantie SMERRA de son choix en bénéficiant de tarifs étudiants. Votre premier enfant est couvert par votre complémentaire santé Votre premier enfant est pris en charge gratuitement s il a moins de 12 ans. A partir du deuxième enfant, l adhésion est à demi-tarif pour chaque enfant de moins de 12 ans. Pour que votre enfant soit pris en charge, vous devez remplir une «fiche familiale déclarative». Renseignez-vous auprès de votre agence SMERRA. Les dates d'effet des garanties SMERRA Les complémentaires santé Minimale, Essentielle, Confort, Tous Risques, Complément étudiant et les Packs 2 à 4 se renouvellent chaque année par tacite reconduction pour 12 mois jusqu au 30 septembre de l année suivante. Assurances Club étudiant Date d enregistrement de votre adhésion Avant le 31/10/2010 Dans le mois qui suit votre inscription dans l enseignement supérieur Entre le 1/11/2010 et le 31/12/2010 (sauf cas précédent) A compter du 1/01/2011 Quelle que soit la date d enregistrement de l adhésion Quelle que soit la date d enregistrement de l adhésion Date de début et de fin de vos garanties Du 1/10/2010 au 30/09/2011 Rétroactif au 1/10/2010 jusqu au 30/09/2011 Le lendemain de votre adhésion jusqu au 30/09/2011 Renseignez-vous dans votre agence ou sur www.smerra.fr Le lendemain de votre adhésion jusqu au 30/09/2011 Le jour de votre adhésion jusqu au 30/09/2011 12 (*) Voir conditions de l offre BNP Paribas page 15
Votre fiche d adhésion Recto 2010-2011 Complétez votre fiche d adhésion recto-verso. Merci de la remettre à votre agence ou au représentant de la SMERRA présent le jour de votre inscription. Vous pouvez également l adresser à : SMERRA Service Relations Etudiants 43, rue Jaboulay 69349 LYON Cedex 07 Pack 1 Assurances Pack 2 15 de réduction Hors Pack + Club Etudiant Indispensable 16 24,90 Sécurité 17 38 Complémentaire Santé 15 de réduction + Club Etudiant Complément étudiant 21 48 Minimale 22 64 Essentielle 23 109 Confort 24 229 Tous Risques 25 376 Complémentaires Santé Complément étudiant 01 38 Minimale 02 54 Essentielle 03 99 Confort 04 219 Tous Risques 05 366 Pack 3 + Assurances Complémentaire Santé Assurance Indispensable + Complémentaire Club Etudiant Santé Indispensable 06 14,90 Sécurité 07 27 Club Etudiant Club Etudiant 08 25 18,90 de réduction Complément étudiant 31 59 Minimale 32 75 Essentielle 33 120 Confort 34 240 Tous Risques 35 387 Pack 4 Complémentaire Santé + Assurance Sécurité + Complémentaire Club Etudiant Santé 26 de réduction Complément étudiant 41 64 Minimale 42 79 Essentielle 43 125 Confort 44 245 Tous Risques 45 392 Les couvertures à l étranger Pack Monde / Pack Europe Couverture à l étranger (en fonction du nombre de mois passés à l étranger) Nbre de mois* à l étranger (de 1 à 12 mois) Couverture en France (en option) Nbre de mois* en France (de 1 à 12 mois) 0 si vous ne souhaitez pas de couverture en France. Cotisation globale 98 Pack Monde 30 + ( x 31,00 ) + ( x 18,25 ) = 97 Pack Europe 15 + ( x 18,25 ) + ( x 18,25 ) = *Chaque mois entamé à l étranger doit être réglé en totalité. Dates d effet de vos garanties pour l étranger. Pour que vos garanties prennent effet, veuillez indiquer le pays de votre destination et vos dates de séjour. Si vous ne connaissez pas encore ces informations, vous devrez les communiquer avant votre départ. Pays : date de départ : date de retour : 13
Votre fiche d adhésion Verso 2010-2011 Votre état civil 1 Mme 2 Mlle 3 M. Nom de naissance Nom marital Prénom Né(e) le Dépt de naissance ou pays Nationalité Votre numéro personnel de Sécurité sociale / / / / / clé Avez-vous choisi la SMERRA comme centre payeur de Sécurité sociale? oui non à Votre adresse mail (le moyen le plus rapide et le plus écologique pour communiquer avec vous) (ÉCRIRE EN MAJUSCULES) Je souhaite recevoir des informations par mail de la SMERRA et ses partenaires 1 oui 0 non Votre adresse parentale personnelle VOIE N bis ou ter nature de la voie (rue, av, bd, pl, che) Nom de la voie Complt d'adresse (chez M., résid., lieu-dit) Code postal Commune Tél. fixe / / / / Portable / / / / Je souhaite recevoir des informations par SMS de la SMERRA et ses partenaires 1 oui 0 non Vos études en 2010-2011 Niveau d'études 2010/2011 : BAC +1 +2 +3 +4 +5 6 et + Etablissement ou Faculté Filière Dépt @ / / Ville 1 9 Votre activité en 2010-2011 Vous n êtes plus étudiant(e) cette année Pensez-vous effectuer un séjour à l étranger? 1 oui 0 non Préparez-vous un concours d'entrée à l'education Nationale? 1 oui 0 non Avez-vous une voiture personnelle? 1 oui 0 non Avez-vous un logement personnel? 1 oui 0 non Si vous avez un enfant, vous devez remplir une fiche familiale déclarative pour qu il soit pris en charge (voir page 12). Demandez la à votre agence. Votre règlement J ai bien coché l (les) option(s) au recto de la fiche et je reporte leur(s) référence(s) (2 caractères) ci-dessous : ( ) ( ) Je règle en une seule fois ma cotisation : 1 Chèque (libellé SMERRA) 2 Espèces 3 Carte bancaire Je règle en plusieurs fois par prélèvement sans frais. Je règle immédiatement un acompte de 38 : 1 Chèque (libellé SMERRA) 2 Espèces 3 Carte bancaire Je complète l autorisation de prélèvement (bas de page). Je joins un RIB (bancaire ou postal). Je précise le titulaire du compte à débiter. Compte courant personnel (il peut s'agir d'un compte "joint") Compte courant d'un débiteur solidaire (parents, conjoint...) Identification du débiteur solidaire qui devra signer l autorisation de prélèvement Nom Prénom Tél. / / / / En application des articles L.211-5 et R.211-27 du Code de la mutualité, l'uitsem, union de mutuelles n 330 176 413 soumise aux dispositions du Livre II du Code de la mutualité, siège au 43 rue Jaboulay, Lyon 7, se substitue intégralement à la SMERRA pour la constitution des garanties d'assurance maladie et accident offertes aux membres participants de la SMERRA et à leurs ayants droit ainsi que pour l'exécution des engagements nés ou à naître. Si l agrément accordé était retiré, les garanties seraient résiliées le dixième jour à midi à compter de la date de la publication de la décision de retrait d agrément, la portion de cotisation afférente à la période non garantie étant alors restituée au souscripteur. ORGANISME CREANCIER : UITSEM-SMERRA, 43 rue Jaboulay 69349 LYON Cedex 07 Je soussigné(e) reconnais avoir pris connaissance des statuts et du règlement Date mutualiste de la SMERRA (consultables sur www.smerra.fr ou en agence) et j en accepte les dispositions. J ai noté que les options SMERRA intégrant une complémentaire santé (sauf packs Monde et Europe) se renouvellent chaque année par tacite reconduction jusqu au 30 septembre de l année suivante. Signature de l'adhérent Signature du débiteur solidaire LOI "INFORMATIQUE ET LIBERTÉS" Les informations nominatives vous concernant font l'objet d'un traitement informatisé. Vous pouvez en obtenir communication, rectification et éventuellement suppression (loi du 6 janvier 1978) auprès de : UITSEM - Service Relations Etudiants, 43 rue Jaboulay, 69349 Lyon Cedex 07. Par ailleurs, vous pouvez vous opposer à une éventuelle cession de vos nom et adresse, en particulier en vue de publi-postage, en cochant la case ci-contre ZONE RÉSERVÉE A LA MUTUELLE (Ne rien inscrire) Cp Mut 6 1 7 Sms Mail Bac+ Sect 0 9 Etab Infl Or 1 Etr Educ Auto Dom Choix Pf Mois A Moy. paie Règlement, Inscrip 2 0 Maladie Acci Si changement : Choix init Source Type Autorisation de prélèvement (joindre un rib) Titulaire du compte à débiter (adhérent ou débiteur solidaire) : NOM : / / 2 0 MUT04 04/10 N national d'émetteur : 271942 Prénom : NOM de l'établissement du compte à débiter : (votre banque, CCP ou Caisse d'epargne) Adresse de la Banque : Adresse Complément adresse Adresse : Complément adresse Code Postal Désignation du compte à débiter : Ville Code Postal Ville Code Banque Code Guichet N de compte clé J'autorise l'établissement teneur de mon compte Le / / 2 0 Signature du titulaire à effectuer sur ce dernier les prélèvements du compte à débiter : de ma cotisation à la SMERRA. 14 14 14
BNP Paribas, le partenaire de la SMERRA BNP Paribas réserve des OFFRES EXCLUSIVES* aux affiliés et/ou adhérents de la SMERRA Profitez-en pour ouvrir un compte! Quotidiennement, notre mutuelle s engage aux côtés de l association Avenir Santé pour sensibiliser les étudiants aux dangers de l alcool dans les grandes soirées étudiantes. Chaque année, la SMERRA participe aux campagnes nationales d information et de prévention sur les MST et le SIDA. Elle apporte plus particulièrement un soutien financier et une aide logistique à Handicap International en mettant à sa disposition des étudiants bénévoles. Cet engagement solidaire et responsable, c est notre ADN. François LEHOUX, Président de la SMERRA POUR VOTRE VIE ÉTUDIANTE! 40 OFFERTS Sur votre premier compte chèques BNP Paribas si vous êtes adhérent(e) SMERRA [ou 25 si vous êtes affilié(e)]. Pour participer à la prise en charge de votre option SMERRA! POUR VOTRE AUTONOMIE! ESPRIT LIBRE GRATUIT PENDANT 2 ANS Avec une Carte VISA CLASSIC, des services pour gérer vos comptes sur Internet ou téléphone mobile et une assurance pour vos moyens de paiements. Soit 78 minimum d économies! POUR VOUS SIMPLIFIER LA VIE! FACILIDOM Lorsque vous ouvrez un compte chez BNP Paribas, nos conseillers s occupent de tout et facilitent le transfert de vos comptes! Références bancaires permanentes Si vous déménagez et que vous changez d agence BNP Paribas, vos coordonnées bancaires restent identiques! Si vous désirez devenir bénévole : www.avenir-sante.com www.handicap-international.fr * Offre de bienvenue valable en France Métropolitaine du 01/07/2010 au 31/12/2010, non cumulable avec toute autre offre promotionnelle, réservée aux affiliés et/ou adhérents, majeurs capables âgés de 18 à 24 ans, pour toute première ouverture de compte chèques BNP Paribas concomitante à la signature d une convention Esprit Libre. Au-delà des deux années de gratuité (hors frais de communication), vous paierez 3,25 par mois pour Esprit Libre Initiative ou 8,15 pour Esprit Libre Référence (tarif en vigueur au 01/05/2010). BNP Paribas SA au capital de 2 370 563 528 Siège social : 16 boulevard des Italiens 75009 Paris Immatriculée sous le n 662 042 449 RCS Paris. Identifiant C.E. FR76662042449 - Aurias n 07022735. Notes et mentions réglementaires page 2 page 5 page 9 (1) Les garanties sont acquises à tout affilié SMERRA, sous réserve de la signature en agence du contrat d adhésion Solidarité exam, de la justification de son statut d affilié à la SMERRA et de la fourniture des pièces nécessaires pour compléter son dossier (email, RIB, déclaration de médecin traitant...). Voir la présentation de l assurance Solidarité exam page 5, ses conditions d application ci-dessous et dans le règlement mutualiste disponible en agence ou sur www.smerra.fr. (2) A retirer dans votre agence dans la limite des stocks disponibles. (1) Les conditions d application de l assurance Solidarité exam sont précisées dans le règlement mutualiste disponible en agence ou sur www.smerra.fr. Voir aussi les informations données page 9. Le contrat d adhésion à Solidarité exam doit avoir été souscrit au minimum deux mois avant le début de l examen concerné. (2) Hospitalisation complète d une durée minimum de 5 jours consécutifs dans une période de 30 jours précédant la date de début des épreuves ou au cours des épreuves. La garantie ne s applique pas en cas d hospitalisation liée à une cure thermale, la maternité, une interruption de grossesse, un accouchement ou une tentative de suicide. (3) Le décès du père ou de la mère ou du conjoint (non divorcé, ni séparé de corps) ou d un enfant du bénéficiaire survenu pendant la session d examen ou dans les 10 jours qui la précèdent. (4) La garantie s applique pour tous les examens hormis les soutenances de thèse et de mémoire, les concours et le contrôle continu. L assuré doit redoubler, se réinscrire pour les mêmes épreuves, et se présenter de nouveau à ce même examen. (1) Assurance Individuelle Accident souscrite auprès de l UITSEM, entreprise régie par le Code de la mutualité. Assurance Responsabilité Civile souscrite auprès de «SWISS LIFE ASSURANCES DE BIENS», entreprise régie par le Code des assurances. Assurance Assistance Rapatriement souscrite auprès de «MONDIAL ASSISTANCE», entreprise régie par le Code des assurances. (2) Détails des capitaux et des conditions d applications des garanties dans le règlement mutualiste disponible en agence et sur www.smerra.fr (3) 400% du TRSS dans la limite des frais engagés et d un montant de 4 500 par événement. Les prises en charge s inscrivent dans le respect de la réglementation (conditions, règles d exclusion et obligations de la loi du 13 août 2004) et du parcours de soins coordonné. Le versement de l allocation Solidarité exam ou le versement d un capital décès ou invalidité permanente pour les garanties Indispensable et Sécurité : s applique en cas de décès accidentel (ou d hospitalisation de l assuré pour Solidarité exam) lors de la pratique à titre d amateur hors compétition des sports limitativement énumérés ci-après : athlétisme, aviron, badminton, base-ball, basketball, billard, boomerang, boules, bowling, canoë-kayak (à l exclusion du raft), char à voile, course d orientation, cricket, curling, cyclisme, cyclo-cross, cyclotourisme, équitation, escrime, football, football américain, golf, gymnastique, haltérophilie, handball, hockey sur gazon et sur glace, jeu de paume, natation, patinage, patinage à roulette, pelote basque, pétanque, planche à roulette, rugby, ski alpin sur piste, ski de fond, ski nautique, squash, surf, tennis, tennis de table, tir à l arc, trampoline, twirling bâton, voile à moins de 5 milles des côtes, volleyball, water-polo. - ne s applique pas en cas de décès accidentel (ou d hospitalisation de l assuré pour Solidarité exam) occasionnés par l état d ivresse ou l usage de stupéfiants ou de tranquillisants non prescrits médicalement, ou par l une des affections ou maladies suivantes sauf s il s agit de la conséquence d un accident compris dans la garantie : aliénation mentale, troubles mentaux, troubles psychologiques, troubles de la personnalité, troubles de l humeur, psychose, névrose, attaque d apo plexie, épilepsie, maladie de parkinson, syndrome cérébelleux, atteintes neurologiques dégénératives, rupture d anévrisme, ulcère, congestion, congélation ou insolation. 15
SMERRA : MUTUELLE N 775 648 256 SOUMISE AUX DISPOSITIONS DU LIVRE II DU CODE DE LA MUTUALITÉ. Brochure d'information sans valeur contractuelle. NE PAS JETER SUR LA VOIE PUBLIQUE MUT04 Réalisation MEDCOM 04 72 78 01 33 Imprimé sur papier recyclé par l imprimerie FOT, site de production Imprim vert. Plus proche de vous Horaires d accueil les plus fréquents : lundi à vendredi de 9h à 12h30 et de 13h30 à 17h Jusqu à 20 h au 0 810 05 2000* Annecy 4, rue St François de Sales 74000 Annecy Bourg-en-Bresse 1, rue Gabriel Vicaire 01000 Bourg-en-Bresse (les mardi, jeudi et vendredi) Chambéry 123, rue Michaud 73000 Chambéry Clermont-Ferrand 63, Bd. Côte Blatin 63038 Clermont-Ferrand Cedex 01 «Le Rabelais» 23, bd Pochet Lagaye Grenoble 15, rue St-Joseph 38028 Grenoble Cedex 01 «Le Grand Sablon» 2, av. de l'obiou 38700 La Tronche Lyon COURRIER uniquement : 43, rue Jaboulay 69349 Lyon Cedex 07 LYON ACCUEILS (hors courrier) Accueil principal : QUAIS 38, rue Chevreul Lyon (7ème) (A proximité des Quais, Lyon 2 et Lyon 3) Accueils de proximité : MANU 5bis, cours Albert Thomas Lyon (3ème) (le mardi et le jeudi) (A proximité de La Manufacture des Tabacs) DOUA 128A, bd du 11 novembre Villeurbanne (le lundi, mardi et jeudi) (A proximité de : La Doua - Insa) Montluçon 2 rue de la République 03100 Montluçon Roanne 14, Place de l Hôtel de Ville 42300 Roanne Saint-Etienne 37, rue du 11 novembre 42031 Saint-Etienne Cedex 2 Valence 34, avenue Pdt-Herriot 26000 Valence Vienne Accueil BIJ, 2 cours Brillier 38200 Vienne (du mardi au vendredi de 14h à 18h) 0 810 05 2000* 33 (0)4 72 76 70 76 *Coût d un appel local à partir d un poste fixe www.smerra.fr Centres 617 La SMERRA fait partie du réseau national des mutuelles étudiantes régionales Une couverture France et étranger sécu+mutuelle Plus de 150 accueils dans toute la France SMERAG Antilles-Guyane VITTAVI Réunion SMEBA SMENO SMECO VITTAVI SMEREP MGEL SMEREB SMERRA MEP Sécu étudiante 617 Centres