IRM du sein et E-LEARNING CAS CLINIQUES INTERACTIFS ILLUSTRANT LA CLASSIFICATION ACR IRM POUR LES DÉBUTANTS E. Pages-Bouic, D. Hoa, P. Taourel CHU Montpellier - France
OBJECTIFS Présenter un module d enseignement innovant sur le thème de la classification BIRADS en IRM mammaire, avec mise en situation réelle (examen complet disponible). Se familiariser avec ce lexique standardisé qui permet la description d un examen IRM injecté de manière précise, pertinente et reproductible. Autoriser une comparaison plus pertinente entre les différents examens IRM, grâce à l identification des critères diagnostiques essentiels. Améliorer la communication entre les sénologues et les autres praticiens.
MATÉRIEL 20 cas cliniques ont été sélectionnés illustrant l ensemble des items de la classification ACR IRM (caractéristiques morphologiques et de rehaussement). Une plate-forme e-learning interactive a été développée dans le but de rendre disponible la totalité des IRM en mode ciné afin de proposer une mise en «situation réelle». L ensemble des cas est en accès libre sur internet : http://www.imaios.com/go/jfr2009
MÉTHODE Chaque cas clinique est accompagné d un quizz avec auto- correction et commentaires. Un rappel sur les définitions des items du lexique ainsi que sur la pathologie exposée est réalisé. Plusieurs IRM pour une même patiente sont souvent disponibles, permettant une comparaison et un suivi dans le temps des lésions. Le site e-learning a été developpé par IMAIOS, grâce à un CMS (Content management system) Open source et Adobe Flash a permis de créer l interface de visualisation interactive des examens d imagerie.
RÉSULTATS Présentation de cas cliniques d intérêt iconographique et didactique en IRM du sein abordés sous un angle sémiologique. L ensemble des cas est disponible en autodidacte sous la forme d un site Internet : http://www.imaios.com/go/jfr2009
la plate-forme n étant pas fonctionnelle dans power point seules quelques images résumées vous sont présentées Cas n 1 Patiente de 47 ans, sans antécédent personnel ou familial à risque mammaire, suivie dans le cadre d une mastopathie fibrokystique et de fibroadénomes bilatéraux. Devant un bilan mammo-échographique d analyse difficile (seins denses de type IV en mammographie, multiples formations hypoéchogènes en échographie (fibroadénomes et kystes à contenu plus ou moins épais)) un examen IRM de caractérisation est demandé afin d éliminer toute lésion néoplasique sous jacente. Ci contre, séquences soustraites à 3 mn et ci-dessous séquence T2.
Q1. Cet examen IRM est soumis à votre interprétation. En utilisant le lexique ACR comment décrivez vous la lésion rétro-aréolaire gauche. Quelle est votre hypothèse diagnostique? A. Masse en franc hyposignal T2, de forme lobulée, à contours lisses, de rehaussement homogène d allure suspecte classée ACR 4. B. Masse en discret hypersignal T2, de forme ronde, à contours lisses, non rehaussée classée ACR2 en faveur d un fibroadénome ancien. C. Masse en discret hypersignal T2, de forme lobulée, à contours irréguliers, présentant un rehaussement hétérogène, d allure suspecte classée ACR 4. D. Masse en discret hypersignal T2, de forme lobulée, à contours lisses, de rehaussement homogène classée ACR 2, en faveur d un fibroadénome.
Réponse D. Une masse est une lésion occupant un volume. Elle doit être caractérisée par sa forme (ronde, ovale, lobulée ou irrégulière), ses contours (lisses, irréguliers ou spiculés) ses caractéristiques internes de rehaussement (homogène, hétérogène, annulaire, central) ainsi que la présence éventuelle de septas internes, rehaussés ou non. Les fibroadénomes jeunes, bien hydratés apparaissent en hypersignal T2. Les fibroadénomes plus anciens, sièges de remaniements sclérofibreux sont en hyposignal T2. Le signal en T2 doit être au second plan par rapport à l analyse morphologique : si la morphologie est en faveur d une lésion bénigne, l hypersignal T2 franc orientera vers un diagnostic de fibroadénome, en particulier chez la femme jeune. Devant une morphologie inquiétante, l hypersignal T2 ne sera pas un critère pertinent (présent notamment dans les cancers colloïdes). La présence de septas internes non rehaussés oriente vers le diagnostic de fibroadénome. Le rehaussement des fibroadénomes débute au centre de la masse et progresse de façon centrifuge, expliquant qu il puisse apparaître irrégulier sur les temps précoces post contraste; la morphologie du rehaussement devant être analysée sur les séries plus tardives.
Q2. Quelles lésions décrivez vous au niveau des quadrants externes du sein droit (en dehors des multiples formations kystiques)? A. Masse en franc hypersignal T2 de forme ovale à contours lisses, non rehaussée en faveur d un fibroadénome ancien. B. Masse de forme lobulée en franc hypersignal T2 à contours irréguliers de rehaussement hétérogène d allure suspecte ACR4. C. Masse en franc hypersignal T2 de forme ovale à contours lisses avec cloisons internes rehaussées en faveur d un fibroadénome. D. Masse en franc hypersignal T2 de forme ovale à contours lisses avec cloisons internes en hyposignal non rehaussées en faveur d un fibroadénome. E. Masse au contact d une structure vasculaire de forme ovale discrètement lobulée, à contours lisses de rehaussement homogène. Réponse D et E
Q3. Finalement, un contrôle IRM rapproché à 6 mois est réalisé. Cette deuxième IRM est soumise à votre interprétation. Quelles modifications notez vous? A. Aucune, l examen est inchangé comparativement au précédent IRM. B. Augmentation en taille de la masse avec septas non rehaussés du quadrant supéroexterne droit de cinétique précoce classée ACR4. C. Augmentation en taille de la masse du quadrant supéroexterne droit au contact d une strucrure vasculaire de cinétique précoce, classée ACR4. D. Augmentation en taille de la masse rétroaréolaire gauche classée ACR4. Réponse C, des microbiopsies échoguidées de cette lésion ont été réalisée montrant un CCI SBR II.
Cas N 2 Patiente de 72 ans, ménopausée sans THS, présentant un antécédent familial de premier degré de néoplasie mammaire. Elle se présente pour un examen IRM demandé devant une anomalie mammographique ( asymétrie de densité visible sur une seule incidence) sans cible échographique retrouvée. Elle vous amène sa précédente IRM datant d il y a deux ans, sur laquelle est noté la présence d un «nodule du sein droit stable depuis 2004, contrôlé en échographie en faveur d un fibroadénome» mais semble t-il non biopsié.
Q1. Comment décrivez vous les anomalies visibles au niveau du sein droit en dehors de la masse connue? A. Rehaussements matriciels prédominant au niveau des quadrants externes bilatéraux et symétriques. B. Rehaussement de type non masse segmentaire micronodulaire au contact de la masse. C. Rehaussement de type non masse régional micronodulaire et réticulaire des quadrants externes du sein. D. Multiples focus des quadrants externes du sein. Réponse B et C. Les rehaussements de type non masse font partie avec les focus et les masses des trois catégories du lexique ACR. Leur distribution spatiale et les caractéristiques internes de leur rehaussement doivent être décrites. Ils sont divisés en zone focale (intéressant moins de 25% du volume d un quadrant), linéaire, canalaire (linéaire orienté vers le mamelon pouvant se ramifier conformément à un galactophore, segmentaire (correspondant à une région triangulaire de rehaussement dont le sommet est dirigé vers le mamelon) régional (intéressant un large volume glandulaire sans distribution canalaire) ou diffus. Les caractéristiques internes des rehaussements sans syndrome de masse peuvent être homogène, hétérogène, ponctué, micronodulaire ou réticulaire. Ils peuvent être symétriques ou asymétriques.
Q2. Quelles sont selon vous les caractéristiques morphologiques de la lésion connue du sein droit en utilisant le lexique ACR? A. Focus isolé du quadrant supéroexterne droit. B. Masse de forme ronde, à contours lisses, de rehaussement homogène discrètement annulaire. C. Masse de forme ronde, à contours lisses, non rehaussée. D. Masse de forme ronde à contours spiculés de rehaussement hétérogène. Réponse B On appelle focus un foyer de rehaussement de petite taille (< 5 mm) dont les critères morphologiques ne peuvent être définis. Dans notre cas, la lésion mesure plus de 5 mm, il s agit donc d une masse.
Q3. Vous avez à votre disposition la précédente IRM, quelles modifications notez vous et quelle conduite à tenir adoptez vous? A. La lésion principale est strictement stable en taille, en faveur d un fibroadénome, je rassure la patiente concernant les rehaussements d allure matriciels du reste de son sein droit. B. La lésion principale a discrètement augmenté en taille, mais je rassure la patiente car ses caractéristiques morphologiques et de rehaussement ne sont pas suspectes. C. La lésion principale a discrètement augmenté en taille, et il existe également une nette extension du rehaussement de type non masse. Des prélèvements sont indispensables, je propose à la patiente des microbiopsies échoguidées de la masse ainsi que les biopsies de zone du quadrant inféroexterne. D. La lésion du coté droit est globalement stable en taille, je propose à la patiente la réalisation d une nouvelle IRM après traitement anti-congestif pour réévaluer ces rehaussements matriciels. Réponse C. Les microbiopsies de la masse ont montré la présence d un CCI SBR II, les microbiopsies de zone du QIE ont montré la présence de CCIS de haut grade, confirmées secondairement lors de l analyse de la pièce opératoire.
CONCLUSION L e-learning permet à l utilisateur une formation médicale initiale en autodidacte proche de la situation réelle Cette approche pédagogique originale et interactive est rendue possible grâce à la mise à disposition d examens d imagerie complets. L ensemble des nos cas est disponible sous la forme d un site internet.