Référentiel régional de prise en charge des cancers bronchiques et du mésothéliome pleural malin

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ONCORIF - Référentiel régional de prise en charge des cancers bronchiques et du mésothéliome pleural malin - Juin 2011 Page 2 Sommaire général Introduction 3 Principes généraux 4 Spécificités de la prise en charge de la personne âgée 4 Éléments de méthodologie 4 Maladie professionnelle 4 Charte graphique 5 I. Cancer bronchique non à petites cellules (CBNPC) localisé 6 2. Cancer bronchique non à petites cellules métastatique 24 3. Cancer bronchique à petites cellules (CBPC) 31 4. Mésothéliome pleural malin 36 Annexes 43 Annexes 1. Classifications TNM de l UICC (2009) 2. Classification TNM de l IMIG ( 1995 mésothéliome) 3. Revised cardiac risk index (RCRI ) 4. Critères de la Société Internationale d Onco Gériatrie 5. Cumulative Illness Rating Scale- Geriatrics et IADL 6. Recommandations nationales et internationales 7. Compositions du groupe thématique et du comité de lecture 8. Données d épidémiologie sur le cancer du poumon et le mésothéliome en Îlede-France 9. RCP/décision thérapeutique en cancérologie selon fiche HAS juin 2006 10. Lexique des abréviations utilisées 11. Liste des principaux protocoles

ONCORIF - Référentiel régional de prise en charge des cancers bronchiques et du mésothéliome pleural malin - Juin 2011 Page 3 Introduction Conformément au cahier des charges défini par la circulaire DHOS/INCa/CNAMTs du 27 Septembre 2007, le réseau régional de cancérologie ONCORIF s est engagé à mettre à disposition des praticiens des références communes minimales garantissant aux patients des prises en charge équivalentes. Plusieurs facteurs ont conduit à choisir les cancers bronchiques : l incidence de ces cancers et la publication récente de recommandations nationales et internationales. Ce socle commun de recommandations ou référentiel régional résulte de la déclinaison des recommandations nationales ou internationales et de leur adaptation au contexte régional.

ONCORIF - Référentiel régional de prise en charge des cancers bronchiques et du mésothéliome pleural malin - Juin 2011 Page 4 Eléments de méthodologie La démarche est la suivante : n Identifier les producteurs de recommandations nationales, régionales dont francilienne existantes. n Classer ces recommandations selon année, biblio, situations cliniques traitées. n Mettre en place le groupe de travail choisi sur la base du volontariat, de sa légitimité professionnelle, de sa représentativité, de sa pluridisciplinarité. n Définir le périmètre du référentiel. n Analyser/sélectionner les recommandations les plus pertinentes. n Élaborer les arbres décisionnels en actualisant certains points si besoin. Principes généraux de prise en charge La chirurgie du cancer du poumon, la radiothérapie et la chimiothérapie doivent être réalisées dans un établissement de santé disposant d une autorisation pour l activité de soins «traitement du cancer». Tous les dossiers doivent être enregistrés en RCP selon le dispositif d autorisation défini par l article R.6123-87 du code de la santé publique incluant les critères d agrément définis par l INCa. Les dossiers qui répondent à une procédure standard de prise en charge, ayant fait l objet d un accord pluridisciplinaire, traduite par un référentiel de pratique clinique validé et actualisé peuvent, pour ne pas retarder l acte thérapeutique, ne pas faire l objet d une discussion initiale en RCP. Ces dossiers sont enregistrés. Les situations qui répondent à ce standard sont définies par le référentiel du réseau régional de cancérologie. Le référentiel propose pour les situations cliniques les plus courantes une attitude diagnostique et thérapeutique de réfé - rence. Ces attitudes sont résumées sous la forme d algorithmes plus faciles à utiliser dans le cadre des RCP. Un standard correspond à une attitude reconnue à l unanimité par les experts. Une option correspond à une attitude clinique reconnue comme appropriée par les experts. L inclusion des patients dans un essai de recherche clinique doit être privilégiée. Maladie professionnelle n Tout cancer bronchique peut être en rapport avec une maladie professionnelle (MP) et faire l objet d une déclaration en MP. Cf : Questionnaire de détection des cas de cancers bronchiques professionnels à déclarer réalisé par la SFPL et SFMT dans INFO RESPIRATION n 47 de janvier 2002 : http://www.splf.org/s/spip.php article 937 n Le médecin peut si besoin demander un avis auprès des services de consultation de pathologies professionnelles rattachées aux Centres universitaires: Cochin, Garches, Fernand Widal et Créteil. n Pour plus d informations : http://www.splf.org http://maladiesprofessionnelles.cramif.fr/index.php http://www.e-cancer.fr/les-cancers/cancersdu-poumon/facteurs-de-risque/exposition-p rofessionnelle Spécificités de la prise en charge des personnes âgées La prise en charge d un patient âgé passe par une évaluation gériatrique qui permet de distinguer 2 populations : n la première n a ni problème gériatrique ni co-morbidité non contrôlée, elle peut faire l objet d une prise en charge optimale sans intervention d un gériatre. n la seconde présente des problèmes gériatriques ou des co-morbidités non contrôlées et doit faire l objet d une prise en charge spécifique selon ses fragilités. (Figurent en annexe p 62, les critères de la Société Internationale d Oncogériatrie)

ONCORIF - Référentiel régional de prise en charge des cancers bronchiques et du mésothéliome pleural malin - Juin 2011 Page 5 Charte graphique Elle a pour objectif de présenter de manière identique les situations et modalités de prise en charge Les arbres sont constitués de 3 types de forme : Situations de prise en charge Question Modalités de prise en charge La couleur du remplissage indique la nature de cette modalité Diagnostic Chirurgie Traitement médical spécifique Radiothérapie Chimiothérapie Suivi Discussion en RCP nécessaire - Les compétences nécessaires pour pouvoir analyser de façon pluridisciplinaire la meilleure stratégie de prise en charge à proposer au patient sont précisées (en tant que de besoin).

ONCORIF - Référentiel régional de prise en charge des cancers bronchiques et du mésothéliome pleural malin - Juin 2011 Page 6 1. Cancer bronchique localisé non à petites cellules(cbnpc) Plan A. Bilan initial B. Eligibilité à un acte chirurgical Résécabilité de la tumeur Opérabilité du patient (cf annexe page 58) C. Traitement des stades I ou II opérables D. Traitement des stades I ou II non opérables E. Traitement des stades III F. Traitement chez la personne âgée > 75 ans stade IIIB non muté G. Cancer in situ

ONCORIF - Référentiel régional de prise en charge des cancers bronchiques et du mésothéliome pleural malin - Juin 2011 Page 7 1A. Bilan diagnostique des CBNPC Examen clinique Bilan biologique standard Scanner thoracique Fibroscopie bronchique Examen anatomopathologique par fibroscopie, ponction-biopsie transpariétale guidée par scanner ou techniques chirurgicales (vidéothoracoscopie, thoracotomie) La recherche de mutation activatrice du gène EGFR doit être envisagée chez les patients atteints de CBNPC localement avancé et métastatique Pas de dosage de marqueur tumoral diagnostique, pronostique ou de suivi

ONCORIF - Référentiel régional de prise en charge des cancers bronchiques et du mésothéliome pleural malin - Juin 2011 Page 8 1A. Bilan d extension des CBNPC IRM cérébrale (si non accessible : scanner cérébral) TEP-TDM Extension à distance Pas d extension à distance Examens à discuter selon les signes d appel cliniques OUI TEP-TDM : y a-t-il un hypermétabolisme ganglionnaire médiastinal? NON Exploration médiastinale pour confirmation anapath : Médiastinoscopie ou Biopsie trans-oesophagienne ou trans-bronchique (Wang, EUS, EBUS) Pas d examen anapath si : ggl < 10mm dans son petit diamètre et hyperfixation de la tumeur primitive et tumeur périphérique et pas d envahissement hilaire

ONCORIF - Référentiel régional de prise en charge des cancers bronchiques et du mésothéliome pleural malin - Juin 2011 Page 9 1A a. Bilan d extension des CBNPC Exploration médiastinale en fonction de la taille des ganglions N2 au TDM N2 > 10mm en petit diamètre en TDM TEP + TEP - Echographie endobronchique EBUS ou Echographie endoesophagienne EUS ou Ponction transbronchique à l aiguille TBNA ou Ponction transthoracique à l aiguille TTNA Positif Négatif ou inaccessible Médiastinoscopie La VPN de la TEP est faible si tumeur centrale, si N2> 16 mm, si SUV de la tumeur faible, si histologie de type bronchiolo-alvéolaire ou carcinoïde La VPP de la TEP n est pas suffisante pour se passer d une confirmation histologique

ONCORIF - Référentiel régional de prise en charge des cancers bronchiques et du mésothéliome pleural malin - Juin 2011 Page 10 1A b. Bilan d extension des CBNPC Exploration médiastinale en fonction de la taille des ganglions N2 au TDM N2 < ou = 10mm en petit diamètre en TDM Tumeur centrale ou N1 Tumeur périphérique TEP + TEP - TEP + TEP - Echographie endobronchique EBUS ou Echographie endoesophagienne EUS ou Ponction transbronchique à l aiguille TBNA ou Ponction transthoracique à l aiguille TTNA Arrêt des explorations Positif Négatif ou inaccessible Médiastinoscopie

ONCORIF - Référentiel régional de prise en charge des cancers bronchiques et du mésothéliome pleural malin - Juin 2011 Page 11 1B. CBNPC localisé - indication chirurgicale En fonction de l extension tumorale Stade ctnm Indication opératoire I OUI II OUI T3, N1 OUI IIIA T4, NO - 1 NON (sauf cas particulier) T1-3, N2 Voir tableau suivant T4, N2 NON IIIB Tous T, N3 NON

ONCORIF - Référentiel régional de prise en charge des cancers bronchiques et du mésothéliome pleural malin - Juin 2011 Page 12 1B. CBNPC localisé - résécabilité des tumeurs N2 En fonction de l extension tumorale Stade Diagnostic N2 Résécabilité IIIA1 Sur pièce opératoire Résécable par définition IIIA2 Lors de la thoracotomie (peropératoire) Continuer l exérèse si la résection complète est réalisable Si exérèse complète non réalisable, se reporter aux modalités de prise en charge des stades non opérables IIIA3 Lors du bilan préopératoire «non IIIA4» Situation à envisager au cas par cas. IIIA4 Lors du bilan préopératoire : adénopathies multi-sites, «bulky» au scanner, fixées et/ou en rupture capsulaire à la médiastinoscopie Pas d exérèse chirurgicale d emblée.

ONCORIF - Référentiel régional de prise en charge des cancers bronchiques et du mésothéliome pleural malin - Juin 2011 Page 13 1B. Opérabilité du patient : bilan fonctionnel Évaluation du risque cardiovasculaire : examen clinique, ECG Évaluation du RCRI (cf annexe) Présence de risque cardiovasculaire : Explorations complémentaires TT puis réévaluation Pas de risque cardiovasculaire identifié VEMS et DLCO < 80% théorique Évaluation de la fonction respiratoire : VEMS et DLCO Bilan fonctionnel respiratoire (cf page suivante) VEMS et DLCO > 80% théorique Résection possible

ONCORIF - Référentiel régional de prise en charge des cancers bronchiques et du mésothéliome pleural malin - Juin 2011 Page 14 1B. Opérabilité du patient : bilan fonctionnel VEMS et DLCO < 80%théorique Soit mesure de la VO2 max (recommandation ERS) Soit calcul VEMS ppo et DLCO ppo calculés par scintigraphie pulmonaire de perfusion VEMS ppo et DLCO ppo> 40% du volume théorique Résection pulmonaire possible VEMSppo et DLCOppo 40% volume théorique Mesure de la VO2 max ppo et résection pulmonaire possible si VO2 max ppo > 35%

ONCORIF - Référentiel régional de prise en charge des cancers bronchiques et du mésothéliome pleural malin - Juin 2011 Page 15 1C. CAT stade I et II, patient opérable (après bilan d opérabilité) Stade I Stade II Standard : chirurgie Option : chimiothérapie adjuvante pour les T à 4cm Standard : chirurgie plus chimiothérapie adjuvante Option : chimiothérapie néo-adjuvante puis chirurgie

ONCORIF - Référentiel régional de prise en charge des cancers bronchiques et du mésothéliome pleural malin - Juin 2011 Page 16 1C. Modalités de la chimiothérapie adjuvante Doublet avec du Cisplatine ou à défaut du Carboplatine (si contre-indication au Cisplatine) 4 cycles Pas de CT adjuvante si contre-indication aux sels de platine

ONCORIF - Référentiel régional de prise en charge des cancers bronchiques et du mésothéliome pleural malin - Juin 2011 Page 17 1D. CAT stade I et II, patient non opérable (après bilan d opérabilité) Pour les T à 5 cm et N0 Standard : radiothérapie stéréotaxique Options : RT conformationnelle radiofréquence Pour les T > à 5 cm : ou/et N1 Chimioradiothérapie Radiothérapie conformationnelle Chimiothérapie seule (quand la radiothérapie n est pas possible )

ONCORIF - Référentiel régional de prise en charge des cancers bronchiques et du mésothéliome pleural malin - Juin 2011 Page 18 1D. Traitement par radiothérapie Standard selon le mode concomitant si association à une chimiothérapie Volumes tumoraux (pas d irradiation prophylactique ganglionnaire) Dose : 66 à 70 Gy Technique: conformationnelle Fractionnement classique (1fr/j ; 5j/sem) Respectant les contraintes de dose du guide de procédure des tumeurs de la Société française de Radiothérapie Option Technique conformationnelle avec asservissement respiratoire

ONCORIF - Référentiel régional de prise en charge des cancers bronchiques et du mésothéliome pleural malin - Juin 2011 Page 19 1E. CAT stade IIIA : T3N1, T4N0-1 OUI La tumeur est-elle potentiellement opérable? NON Chirurgie CT Peut-être (notamment tumeurs de Pancoast-Tobias) Radio-chimiothérapie concomitante CT ou CT et RT Chirurgie RT en fonction des résultats anapath de la pièce op CT première (éviter la RT en dehors d un essai clinique) ou CT et RT 45Gy si Pancoast-Tobias OUI La tumeur est-elle opérable? NON Chirurgie puis radiothérapie sauf si CTRT preop +/- chimiothérapie RT de complément

ONCORIF - Référentiel régional de prise en charge des cancers bronchiques et du mésothéliome pleural malin - Juin 2011 Page 20 1E. CAT stade IIIA (T1-T3N2) Pas de traitement standard. Le traitement est multimodal Au bilan initial (N2 prouvé) Le diagnostic du N2 est : Post opératoire Pas de standard Options : 1. chimio-radiothérapie concomitante 2. chimio d induction (2 à 4 cures) puis discussion de la chirurgie en fonction de la réponse et de la possibilité de faire une lobectomie +/- RT ou de la chimio RT 3. Chirurgie et chimio +/- RT OUI Exérèse complète R0 Standard : chimiothérapie adjuvante Standard : Option : Chimio et radiothérapie radiothérapie après chimiothérapie NON

ONCORIF - Référentiel régional de prise en charge des cancers bronchiques et du mésothéliome pleural malin - Juin 2011 Page 21 1E. CBNPC localisé stade III-N2 Résumé des traitements multimodalités Stade Diagnostic N2 Résécabilité IIIA1 Sur pièce opératoire Résécable par définition. Chimiothérapie adjuvante IIIA2 Lors de la thoracotomie (per-opératoire) Continuer l exérèse si la résection complète est réalisable puis chimiothérapie adjuvante Si exérèse complète non réalisable, se reporter aux modalités de prise en charge des stades non opérables IIIA3 Lors du bilan préopératoire «non IIIA4» Situation à envisager au cas par cas Trois options : Radiochimiothérapie exclusive Chimiothérapie d induction puis chirurgie +/- RT ou CTRT Chirurgie puis chimiothérapie adjuvante +/- RT IIIA4 Lors du bilan préopératoire : adénopathies multi-sites, «bulky» au scanner, fixées et/ou en rupture capsulaire à la médiastinoscopie Pas d exérèse chirurgicale d emblée. Dans la plupart des cas, on s orientera vers une radiochimiothérapie exclusive La chirurgie peut être discutée de façon exceptionnelle après un traitement d induction

ONCORIF - Référentiel régional de prise en charge des cancers bronchiques et du mésothéliome pleural malin - Juin 2011 Page 22 1F. CBNPC chez le sujet non muté > 75 ans - stade > IIIB Bilan comportant une évaluation gériatrique Sujet indépendant Sujet vulnérable Sujet fragile Standard : Taxol hebdo-carboplatine Option : Doublet avec sels de platine Monochimiothérapie Vinorelbine Gemcitabine Taxanes Soins de support

ONCORIF - Référentiel régional de prise en charge des cancers bronchiques et du mésothéliome pleural malin - Juin 2011 Page 23 1G. CBNPC in situ CBNPC in situ confirmé par un bilan d extension exhaustif Traitement : pas de standard Options : Curiethérapie endobronchique Photochimiothérapie Cryothérapie Thermocoagulation SURVEILLANCE Standard : Surveillance endoscopique

ONCORIF - Référentiel régional de prise en charge des cancers bronchiques et du mésothéliome pleural malin - Juin 2011 Page 24 2. Cancer bronchique non à petites cellules (CBNPC) métastatique Plan A. Tumeur avec mutation activatrice EGFR B. Première ligne sans mutation C. Maintenance D. Deuxième ligne sans mutation E. Traitement d une métastase unique F. Epanchement pleural métastatique La recherche de mutation activatrice du gène EGFR doit être envisagée pour tout cancer bronchique métastatique

ONCORIF - Référentiel régional de prise en charge des cancers bronchiques et du mésothéliome pleural malin - Juin 2011 Page 25 2A. CAT stade IV, tumeur avec mutation activatrice EGFR PS 0-1 Standard Inhibiteur de la TKI de l EGFR en 1 ère ligne jusqu à progression Quand progression : bithérapie à base de platine Options Bithérapie à base de platine en première ligne Puis Inhibiteur de la TKI de l EGFR obligatoire en 2 ème ligne PS 2-4 Standard Inhibiteur de la TKI en première ligne jusqu à progression quelque soit le PS : Géfitinib selon AMM Si progression, bithérapie à base de platine possible si le PS s est amélioré (O-1) Le choix de l Inhibiteur de la TKI utilisé doit être fait dans le cadre de l AMM

ONCORIF - Référentiel régional de prise en charge des cancers bronchiques et du mésothéliome pleural malin - Juin 2011 Page 26 2B. CAT stade IV, première ligne sans mutation activatrice EGFR (ou statut inconnu) chez les patients âgés de moins de 75 ans PS < 2 PS PS 2 Standards 1. Bithérapie cisplatine- 3G Ou carboplatine-paclitaxel 4-6 cycles Le carboplatine peut remplacer le cisplatine si ce dernier est contre-indiqué. 2. Bevacizumab et bithérapie avec sels de platine (si tumeur non épidermoïde) Option Mono ou bithérapie sans platine Si contre-indication aux sels de platine PS = 2 PS = 3-4 Pas de standard Traitement symptomatique Options Puis Ré-évaluation 1. Chimiothérapie par Carboplatine après 2 à 4 semaines et Si statut EGFR inconnu, Paclitaxel hebdo (4 à 6 cycles ) le rechercher 2. Monochimiothérapie

ONCORIF - Référentiel régional de prise en charge des cancers bronchiques et du mésothéliome pleural malin - Juin 2011 Page 27 2C. CAT stade IV, sans progression après première ligne de Chimiothérapie Standard Maintenance du Bevacizumab après traitement bithérapie et Bevacizumab Options 1. Maintenance par Pemetrexed chez les patients répondeurs ou stables après bithérapie platine-3g en 1 ère ligne (sauf Pemetrexed) pour les non épidermoïdes 2. Poursuite de la Gemcitabine quand utilisée dans le doublet initial avec sel de platine chez les répondeurs et stables 3. Erlotinib pour les stabilisés quelle que soit l histologie 4. Surveillance rapprochée sans maintenance

ONCORIF - Référentiel régional de prise en charge des cancers bronchiques et du mésothéliome pleural malin - Juin 2011 Page 28 2D. CAT stade IV, sans progression après première ligne de Chimiothérapie 2 PS > 2 2 ème ligne : 3 options 1. Monothérapie par Pemetrexed si non reçu et non épidermoïde, 2. Monothérapie par Docetaxel si non reçu, 3. Erlotinib notamment si facteurs cliniques prédictifs 3 ème ligne et plus plusieurs options possibles de chimiothérapie ou erlotinib en tenant compte des médicaments déjà reçus Standard Traitement symptomatique Options 1. Erlotinib 2. Monothérapie sans sels de platine

ONCORIF - Référentiel régional de prise en charge des cancers bronchiques et du mésothéliome pleural malin - Juin 2011 Page 29 2E. CBNPC avec métastase cérébrale, pulmonaire ou surrénalienne unique synchrone accessible à un traitement curateur loco régional Méta unique simultanée à un cancer T1-3N0-1 ou méta unique chez un patient opéré Méta unique à l IRM cérébrale Méta pulmonaire Méta surrénalienne Standard Exérèse chirurgicale de la métastase cérébrale (MC) si possible et chirurgie de la tumeur primitive Options Radiochirurgie de la MC et Chirurgie de la TP RT stéréotaxique de la MC et chirurgie de la TP RT cérébrale in toto discutée après chirurgie cérébrale ou radiochirurgie Chimiothérapie adjuvante Standard Chirurgie de la tumeur primitive et de la métastase puis chimiothérapie Options Chirurgie de la TP et RT stéréotaxique sur la métastase si <3cm Chirurgie de la TP et radiofréquence sur la méta si <3cm Standard Chirurgie de la TP et de la métastase puis chimiothérapie

ONCORIF - Référentiel régional de prise en charge des cancers bronchiques et du mésothéliome pleural malin - Juin 2011 Page 30 2F. Épanchement pleural néoplasique Après une première ponction Retour du poumon à la paroi - Pleurésie abondante - Pas d obstacle endobronchique OUI NON Standard Talcage pleural sous thoracoscopie ou par drainage percutané Traitement symptomatique Pleurix

ONCORIF - Référentiel régional de prise en charge des cancers bronchiques et du mésothéliome pleural malin - Juin 2011 Page 31 3. Cancer bronchique à petites cellules (CBPC) Plan A. Bilan d extension locorégionale B. Traitement des stades I à III C. Traitement des stades IV

ONCORIF - Référentiel régional de prise en charge des cancers bronchiques et du mésothéliome pleural malin - Juin 2011 Page 32 3A. Bilan d extension des CBPC Plan Examen clinique Bilan biologique standard Radiographie de thorax (face/face et profil) Scanner thoracique Fibroscopie bronchique IRM cérébrale (à défaut scanner) Une TEP-TDM doit être réalisée si un traitement local est envisagé À défaut : scanner abdominal, scintigraphie osseuse Pas de dosage de marqueur tumoral diagnostique, pronostique ou de suivi

ONCORIF - Référentiel régional de prise en charge des cancers bronchiques et du mésothéliome pleural malin - Juin 2011 Page 33 3B. Traitement des CBPC de stade I à III Le traitement doit être à visée curatrice : association chimiothérapie systémique et radiothérapie thoracique Standards pour la chimiothérapie Association Etoposide et sels de Platine 4 à 6 cycles (carboplatine possible si CI au cisplatine) Réduction des doses de 20% possible pendant la radiothérapie Option PCDE (Cisplatine Etoposide,Cyclophosphamide Epirubicine) sans radiothérapie concomitante 6 cycles uniquement pour les patients PS 0-1, sous couvert de facteur de croissance hématopoiëtique granulocytaire Standards pour la radiothérapie (cf p39) La radiothérapie doit débuter au plus vite en association concomitante avec la chimiothérapie soit dès le premier cycle et au plus tard 6 semaines après le début du traitement (avec le 3 ème cycle) Irradiation cérébrale prophylactique si patient 75 ans, PS 0 à 2, réponse complète ou partielle Chirurgie Pour les formes très localisées sans extension ganglionnaire (T1N0) Chimiothérapie péri-opératoire 6 cycles La radiothérapie doit être discutée en cas de pn+ ou en l absence de curage ganglionnaire

ONCORIF - Référentiel régional de prise en charge des cancers bronchiques et du mésothéliome pleural malin - Juin 2011 Page 34 Traitement par radiothérapie Standard - En concomitant de la chimiothérapie - Volumes tumoraux initiaux (pas d irradiation prophylactique ganglionnaire) - Dose : 50-60 Gy (pas de standard actuellement) - Technique : conformationnelle - Fractionnement classique (1fr/j; 5j/sem) - Respectant les contraintes de dose du guide de procédure des tumeurs de la SFRO La radiochimiothérapie thoracique sera suivie d une irradiation cérébrale prophylactique en cas de réponse complète ou partielle à la dose de 25 Gy en 10 fractions (sans chimio concomitante) Options Technique conformationnelle avec asservissement respiratoire Bifractionnée (45Gy ; 2fr/j ; 1,5Gy/fr ; 5j/7) Alternée avec la chimiothérapie

ONCORIF - Référentiel régional de prise en charge des cancers bronchiques et du mésothéliome pleural malin - Juin 2011 Page 35 3C. Traitement des CBPC de stade IV(1) et IV(2) Première ligne Seconde ligne et ultérieur Standard Etoposide Sels de Platine 6 cycles Si CI au cisplatine, sujet âgé ou fragile (ECOG > 2), remplacer le cisplatine par le carboplatine AUC5 (Calvert) Radiothérapie cérébrale prophylactique recommandée pour les patients <75 ans, PS 0 à 2 et en réponse complète ou majeure après chimiothérapie. Dose : 20 Gy en 5 séances ou 25 Gy en 10 fractions (patients en RC et bon état général). Pas d intérêt à la maintenance Les patients qui rechutent après réponse initiale sont classés en : Hautement sensibles si le délai de la progression est > 6 mois après l arrêt de la chimiothérapie Possiblement sensibles entre 3 à 6 mois Résistants si la rechute survient à moins de 3 mois Réfractaires en cas de progression sous traitement Le choix de la chimiothérapie de 2 ème ligne dépend de : État général du patient Réponse à la première ligne Comorbidités Temps jusqu à progression Rechute > 3-6 mois Reprise de la chimiothérapie : Etoposide, Sels de Platine (cisplatine ou carboplatine) Si un traitement par les sels de platine est impossible à reprendre : Topotecan per os ou IV Patients résistants (< 3 mois) ou réfractaire Standard Topotecan per os ou IV Options CAV (Cyclophosphamide, Adriamycine,Vincristine) Carboplatine-Paclitaxel

ONCORIF - Référentiel régional de prise en charge des cancers bronchiques et du mésothéliome pleural malin - Juin 2011 Page 36 4. Mésothéliomes pleuraux malins Plan A. Diagnostic et bilan d'extension B. Principes de traitement C. Traitement D. Maladie professionnelle

ONCORIF - Référentiel régional de prise en charge des cancers bronchiques et du mésothéliome pleural malin - Juin 2011 Page 37 4A. Diagnostic des mésothéliomes Diagnostic difficile nécessitant des pathologistes expérimentés Examen extemporané prohibé; diagnostic cytologique non recommandé Nécessité de prélèvements biopsiques suffisamment nombreux et de bonne taille pour la confirmation immunohistochimique et effectués au mieux par thoracoscopie. Nécessité d avoir du tissu adipeux témoin d un bon échantillonnage La confirmation immunohistochimique se fait en utilisant deux marqueurs à valeur diagnostique positive et deux marqueurs à valeur diagnostique négative Chez les patients fragiles, on peut se contenter d une biopsie transcutanée sous scanner éventuellement précédée d une TEP Chez les patients qui ne présentent pas d épanchement pleural, une mini-thoracotomie ou une ponction sous scanner sont nécessaires Démarche diagnostique Affirmer la malignité: différencier le mésothéliome d une hyperplasie mésothéliale Le bilan d extension comportera au minimum un scanner thoraco-abdominal Différencier le mésothéliome d une autre prolifération tumorale pleurale (le plus souvent métastase pleurale d un adénocarcinome) Etude immunohistochimique indispensable Confirmation par le groupe MESOPATH après transmission à un expert régional souhaitable (voir tableau page suivante) Ne pas attendre les résultats pour commencer le traitement

ONCORIF - Référentiel régional de prise en charge des cancers bronchiques et du mésothéliome pleural malin - Juin 2011 Page 38 Réseau national de référence anatomopathologique des mésothéliomes malins de la plèvre MESOPATH-IM@EC/Pr GANATEAU-SALLE, CHU de Caen Centres experts anatomopathologiques en Île-de-France Centres hospitaliers franciliens concernés Pr Frédérique Capron Service d'anatomie Pathologique de la Pitié Salpétrière Hôpitaux Sud de Paris Dr Issam Abd Alsamad Service d'anatomie Pathologique CHIC, Créteil Hôpitaux périphériques Dr Odile Groussard et Dr Claire Danel Service d'anatomie Pathologique, Hôpital Bichat Hôpitaux Nord de la Seine

ONCORIF - Référentiel régional de prise en charge des cancers bronchiques et du mésothéliome pleural malin - Juin 2011 Page 39 4B. Principes de traitement l À l exception de quelques stades IA localisés, le mésothéliome malin de la plèvre est une tumeur incurable l Le seul traitement standard reconnu est la chimiothérapie associant Cisplatine et Pemetrexed chez les patients ayant un PS<2 l Une irradiation des trajets de ponction doit être réalisée aussi précocement que possible dans un délai <60 jours après le geste responsable du trajet pour réduire la fréquence des envahissements pariétaux l Symphyse pleurale en cas d épanchement symptomatique l La chirurgie n a jamais démontré son utilité et doit être au mieux proposée dans le cadre d essais cliniques

ONCORIF - Référentiel régional de prise en charge des cancers bronchiques et du mésothéliome pleural malin - Juin 2011 Page 40 4C. Chimiothérapie de première ligne Chimiothérapie avec association Cisplatine et Pemetrexed : 6 cycles Si CI au Cisplatine, utiliser le Carboplatine AUC 5 ou 6 L introduction précoce de la chimiothérapie paraît préférable à une mise en route différée à l apparition des symptômes chez les patients non symptomatiques au moment du diagnostic (avis d expert) En cas de CI aux sels de platine et chez les patients âgés ou fragiles : monothérapie par Pemetrexed 4C. Chimiothérapie de deuxième ligne À ce jour, pas de standard pour le traitement en 2 ème ligne sauf la reprise du schéma de 1 ère ligne en cas de réponse et si l intervalle libre est prolongé (> 6 mois) D autres traitements ont été évalués en 2 ème ligne avec des données de phase II: schémas à base de Vinorelbine et Gemcitabine

ONCORIF - Référentiel régional de prise en charge des cancers bronchiques et du mésothéliome pleural malin - Juin 2011 Page 41 4D. Arbre décisionnel Thoracoscopie +/- symphyse (Option) Mésothéliome pleural Ponction trans-thoracique Irradiation des orifices de drain Forme épithélioide Stade > T2N0 Forme sarcomatoide et mixte Forme épithélioide Stade < ct2n0 NON Essai clinique? OUI Chimiothérapie Chimiothérapie à base de à sels base de de platine sels de et platine Pemetrexed et Pemetrexed Traitement multimodal Chimio et Pleuropneumonectomie extrapleurale et RT

ONCORIF - Référentiel régional de prise en charge des cancers bronchiques et du mésothéliome pleural malin - Juin 2011 Page 42 4D. Maladie professionnelle Une déclaration obligatoire doit être faite par le clinicien dans tous les cas de mésothéliomes malins pleuraux. Aide possible : l Consultation de pathologie professionnelle, assistante sociale l Associations de patients (ANDEVA, FNATH, Ligue Nationale contre le cancer ) Réponse de la Caisse d assurance maladie dans les mois suivants. Délai de réponse légal 3 mois + 3 mois supplémentaires Le FIVA (fond d indemnisation des victimes de l amiante) indemnise les préjudices des victimes et de leurs ayant-droits en complément de l indemnisation des régimes de sécurité sociale et totalement lorsqu aucune exposition professionnelle à l amiante n a été trouvée. Le patient doit déposer un dossier de demande d indemnisation comportant un certificat médical rédigé par un pneumologue ou un oncologue et un formulaire administratif accessible sur le site du FIVA.

ONCORIF - Référentiel régional de prise en charge des cancers bronchiques et du mésothéliome pleural malin - Juin 2011 Page 43 Annexes

ONCORIF - Référentiel régional de prise en charge des cancers bronchiques et du mésothéliome pleural malin - Juin 2011 Page 44 Classification TNM (CBNPC) (American Joint Committee on Cancer Staging Systems 2009) Taille tumorale Tx : tumeur non évaluable ou démontrée par la présence de cellules malignes dans les expectorations ou un lavage bronchique sans visualisation de la tumeur par des examens endoscopiques ou d imagerie T0 : pas d évidence de tumeur primitive Tis : in situ seul T1 : 3 cm dans sa plus grande dimension entourée par le poumon ou la plèvre viscérale, sans évidence bronchoscopique d invasion plus proximale que la bronchique lobaire T1a : < 2cm T1b : > 2cm T2 : > 3cm et < 7cm dans sa plus grande dimension ou présentant une des caractéristiques suivantes : Atteinte de la bronche souche à 2 cm ou plus de la carène Invasion de la plèvre viscérale Présence d une atélectasie ou d une pneumopathie obstructive s étendant à la région hilaire sans atteindre l ensemble du poumon T2a : tumeur entre 3 à 5cm T2b : tumeur entre 5 à 7cm T3 : > 7cm ou envahissant directement une des structures suivantes: la paroi thoracique (y compris la tumeur de Pancoast), le diaphragme, le nerf phrénique, la plèvre médiastinale, pleural ou pariétal ou le péricarde ou une tumeur dans la bronche souche à moins de 2cm de la carène sans l envahir ou associée à une atélectasie ou une pneumopathie obstructive du poumon entier ou présence d un nodule tumoral distinct dans le même lobe T4 : tumeur de toute taille envahissant directement une des structures suivantes: médiastin, cœur, gros vaisseaux, trachée, nerf laryngé récurrent, œsophage, corps vertébral ou présence d un nodule tumoral distinct dans un autre lobe du poumon atteint

ONCORIF - Référentiel régional de prise en charge des cancers bronchiques et du mésothéliome pleural malin - Juin 2011 Page 45 Classification TNM (American Joint Committee on Cancer Staging Systems 2009) Adénopathies NX : les ganglions ne peuvent être évalués N0 : pas de métastase ganglionnaire lymphatique régionale N1 : métastase dans les ganglions lymphatiques intrapulmonaires, péribronchiques et/ou hilaires ipsilatéraux, y compris par envahissement direct N2 : métastase dans les ganglions lymphatiques médiastinaux ipsilatéraux et/ou sous-carénaires N3 : métastase dans les ganglions lymphatiques médiastinaux controlatéraux, hilaires controlatéraux, scalènes ou sous-claviculaires ipsilatéraux ou controlatéraux Métastases Mx : les métastases à distance n ont pas pu être évaluées M0 : absence de métastases à distance M1 : métastase à distance M1a : nodule(s) tumoral distinct dans un lobe controlatéral; tumeur avec nodules pleuraux ou épanchement pleural (ou péricardique) malin M1b : métastase(s) à distance

ONCORIF - Référentiel régional de prise en charge des cancers bronchiques et du mésothéliome pleural malin - Juin 2011 Page 46 Classification TNM (American Joint Committee on Cancer Staging Systems 2009) Définition des stades Cancer occulte Tx N0 M0 Stade 0 Tis N0 M0 Stade IA T1a, b N0 M0 Stade IB T2a N0 M0 Stade IIA T1a, b T2a T2b N1 N1 N0 M0 M0 M0 Stade IIB T2b T3 N1 N0 M0 M0 Stade IIIA T1, T2 T3 T4 N2 N1, 2 N0, N1 M0 M0 M0 Stade IIIB T4 Tout T N2 N3 M0 M0 Stade IV Tout T Tout N M1

ONCORIF - Référentiel régional de prise en charge des cancers bronchiques et du mésothéliome pleural malin - Juin 2011 Page 47 Classification TNM des mésothéliomes (IMIG: International Mesothelioma Interest Group 1995) Taille tumorale T1 : T1a : tumeur limitée à la plèvre pariétale homolatérale +/- médiastinale +/- diaphragmatique T1b : invasion focale de la plèvre viscérale homolatérale T2 : tumeur de la plèvre pariétale, médiastinale, diaphragmatique et viscérale homolatérale avec l'un au moins des caractères suivants : Invasion confluente de la plèvre viscérale, incluant les scissures atteinte du muscle diaphragmatique atteinte du parenchyme pulmonaire T3 : tumeur localement avancée mais potentiellement résécable: tumeur de la plèvre pariétale, médiastinale, diaphragmatique et viscérale homolatérale avec au moins l'un des caractères suivants : Atteinte du fascia endothoracique Extension à la graisse médiastinale Extension nodulaire isolée, résécable à la paroi thoracique T4 : tumeur localement avancée non résécable : tumeur de la plèvre pariétale, médiastinale, diaphragmatique et viscérale homolatérale avec au moins un des caractères suivants : Atteinte diffuse ou multifocale de la paroi thoracique avec ou sans destruction costale Atteinte trans-diaphragmatique du péritoine Extension directe à la plèvre contro-latérale Extension directe aux organes médiastinaux, au rachis, à la face interne du péricarde, au myocarde

ONCORIF - Référentiel régional de prise en charge des cancers bronchiques et du mésothéliome pleural malin - Juin 2011 Page 48 Classification TNM (IMIG: International Mesothelioma Interest Group 1995) Adénopathies N0 : pas de métastase ganglionnaire N1 : atteinte homolatérale des ganglions broncho-pulmonaires ou hilaires N2 : atteinte des ganglions sous-carénaires, médiastinaux homo-latéraux y compris les ganglions mammaires internes homolatéraux N3 : atteinte contro-latérale des ganglions médiastinaux ou mammaires internes, des ganglions susclaviculaires homo- ou contro-latéraux Métastases M0 : pas de métastases à distance M1 : présence de métastases

ONCORIF - Référentiel régional de prise en charge des cancers bronchiques et du mésothéliome pleural malin - Juin 2011 Page 49 Classification TNM (IMIG: International Mesothelioma Interest Group 1995) Définition des stades Stade IA T1a N0 M0 Stade IB T1b N0 M0 Stade II T2 N0 M0 Stade III T3 N1, 2 M0 Stade IV T4 N3 ou M1 La classification TNM définie par l'imig demeure la classification de référence bien qu'elle soit principalement destinée à une prise en charge médico-chirurgicale. Sa valeur pronostique n'est démontrée qu'après résection chirurgicale.

ONCORIF - Référentiel régional de prise en charge des cancers bronchiques et du mésothéliome pleural malin - Juin 2011 Page 50 Données épidémiologiques des cancers bronchiques (Sources InVs et CépiDc) Données estimées Cancers bronchiques sexe Morbidité Nombre de nouveaux cas (incidence) Mortalité Nombre de décès 2000 27440 25285 National 2005 30651 26624 2000 4523 3942* Île-de-France 2005 5029 4284* *données observées (CépiDc-Inserm)

ONCORIF - Référentiel régional de prise en charge des cancers bronchiques et du mésothéliome pleural malin - Juin 2011 Page 51 Données épidémiologiques des mésothéliomes Morbidité (sources PNSM) À partir des données PNSM de la période 1998-2006, on estime qu en France, le nombre moyen annuel de cas incidents de mésothéliomes se situe entre 687 et 855. En faisant l hypothèse d un taux brut annuel de 1,2 pour 100000 habitants, on estime à environ 140 le nombre de nouveaux cas de mésothéliomes en Île-de-France. (Sources InVs et CépiDc) Mésothéliomes sexe Mortalité observée Nombre de décès 2000 765* National 2005 838* 2000 155* Île-de-France 2005 158* *code CIM10 : C45 (données CépiDc-Inserm)

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ONCORIF - Référentiel régional de prise en charge des cancers bronchiques et du mésothéliome pleural malin - Juin 2011 Page 53 Espace collaboratif : https://vosespaces.invs.sante.fr/dst/do_mesotheliomes/

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ONCORIF - Référentiel régional de prise en charge des cancers bronchiques et du mésothéliome pleural malin - Juin 2011 Page 55 Critères de la Société Internationale d Onco Gériatrie (SIOG) Groupe 1 (en bonne santé) Groupe 2 (vulnérable i.e. problème réversible) Groupe 3 (fragile i.e. problème non réversible) Groupe 4 (maladie terminale) Comorbidités (CIRSG) grade 0,1 ou 2 Indépendant pour les IADL Pas de dénutrition Comorbidité (CIRSG) au moins 1 de grade 3 Dépendant pour au moins 1 IADL Dénutrition Comorbidité CIRSG : plusieurs de grade 3 ou 1 de grade 4 Dépendance pour au moins 1 ADL Altération cognitive Désorientation, confusion répétées Dénutrition sévère Phase terminale Alitement Comorbidités majeures Altération cognitive (MMSE 15)

ONCORIF - Référentiel régional de prise en charge des cancers bronchiques et du mésothéliome pleural malin - Juin 2011 Page 56 Les recommandations internationales «sources» (1) ACCP (2007) Diagnosis and Management of Lung Cancer. Executive Summary: ACCP Evidence-Based. Clinical Practice Guidelines (2nd Edition). Chest 2007 ; 132 ; 1-19 ASCO (2009) Diagnosis and Management of Lung Cancer. Executive Summary: ACCP Evidence-Based. Clinical Practice Guidelines (2nd Edition). Chest 2007 ; 132 ; 1-19 NCCN (2010) Non small cell lung cancer V.2.2010 Small cell lung cancer V1 2010 Malignant pleural mesothelioma V.1 2010 ESMO (2010) Early stage and locally advanced (non-metastatic) non-small-cell lung cancer: ESMO Clinical PracticeGuidelines for diagnosis, treatment and follow-upannals of Oncology 21 (Supplement 5) : v103 v115, 2010 Sorensen M, Pijls-Johannasma M and Felip E. On behalf of the ESMO Guidelines Working Group. Smallcell-lung cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow up. Ann Oncol 2010 21 : supp 5 v120-v125.

ONCORIF - Référentiel régional de prise en charge des cancers bronchiques et du mésothéliome pleural malin - Juin 2011 Page 57 Les recommandations nationales «sources» INCa Mutations de l EGFR dans le Cancer du Poumon : mise en évidence d une cible moléculaire permettant un accès spécifique aux thérapies ciblées - Février 2010 Prise en charge thérapeutique des cancers bronchiques non à petites cellules - Septembre 2010 Bilan initial Cancer du poumon - publication à venir Référentiels de bon usage hors GHS : Cancers Bronchiques et Mésothéliomes Pleuraux Malins - Juillet 2007 - Révision décembre 2008, avril 2009, juillet 2010, mars 2011 HAS Guide ALD 30 Tumeur maligne, affection maligne du tissu lymphatique ou hématopoïétique Cancer du poumon et Mésothéliome pleural malin - Mai 2009 Liste des actes et prestations - actualisée en septembre 2010

ONCORIF - Référentiel régional de prise en charge des cancers bronchiques et du mésothéliome pleural malin - Juin 2011 Page 58 CBNPC critère d opérabilité (en fonction du patient : index de risque cardiaque RCRI (revised cardiac risk index (1999) Évaluation du risque de complication majeure Points Classe Risque 0 I 0,4% 1 II 0,9% 2 III 6,6% 3 ou + IV 11% Complications majeures Infarctus du myocarde Œdème pulmonaire Fibrillation ventriculaire Arrêt cardiaque BAV complet Items à prendre en compte et valant 1 point Chirurgie à haut risque Intra péritonéale Intra thoracique Vasculaire, supra inguinale Antécédent de maladie coronarienne Antécédent d infarctus Antécédent d épreuve d effort positive Douleur thoracique évocatrice Prise de dérivés nitrés ECG : ondes Q pathologiques Antécédent d insuffisance cardiaque Antécédent de décompensation cardiaque Œdème pulmonaire Dyspnée paroxystique nocturne Crépitants bilatéraux ou galop B3 Radio: redistribution vasculaire pulmonaire Antécédent d AVC ou AIT Traitement par insuline Créatininémie > 2mg/dl

ONCORIF - Référentiel régional de prise en charge des cancers bronchiques et du mésothéliome pleural malin - Juin 2011 Page 59 Groupe de Travail Pr Jacques CADRANEL Pneumologue oncologue Hôpital Tenon Paris Pr Christos CHOUAID Pneumologue oncologue Hôpital Saint-Antoine Paris Dr Gislaine FRABOULET Pneumologue oncologue Centre hospitalier René Dubos Pontoise (95) Dr Sylvie FRIARD Pneumologue oncologue Hôpital Foch Suresnes (92) Dr Valérie GOUNANT Pneumologue oncologue Hôpital Tenon Paris Pr Jacques MARGERY Pneumologue oncologue Hôpital d instruction des armées Percy Percy (92) Dr Bernard MILLERON Pneumologue oncologue Hôpital Tenon Paris Dr Gérard OLIVIERO Pneumologue oncologue Centre hospitalier Longjumeau Longjumeau (91) Dr Isabelle MONNET Pneumologue oncologue Centre hospitalier intercommunal de Créteil Créteil (94) Dr Fabien VAYLET Pneumologue oncologue Hôpital d instruction des armées Percy Percy (92) Dr Élisabeth FABRE-GUILLEVIN Oncologue médical Hôpital Européen Georges-Pompidou Paris Pr Jean TREDANEL Oncologue médical Groupe hospiralier Saint-Joseph Paris Dr Frédéric VIRET Oncologue médical Hôpital Privé d Antony Antony (92) Dr Pierre BONNETTE Chirurgien thoracique Hôpital Foch Suresnes (92) Pr Dominique GRUNENWALD Chirurgien thoracique Hôpital Tenon Paris Dr Jean-François COTE Anatomopathologiste Hôpital Ambroise-Paré Boulogne-Billancourt (92) Pr Antoinette LEMOINE CORBEL Biologiste Groupe hospiralier universitaire Paul-Brousse Villejuif (94) Dr Sofia RIVERA Oncologue radiothérapeute Hôpital Saint-Louis Paris Pr Philippe GIRAUD Oncologue radiothérapeute Hôpital Européen Georges-Pompidou Paris

ONCORIF - Référentiel régional de prise en charge des cancers bronchiques et du mésothéliome pleural malin - Juin 2011 Page 60 Comité de Lecture Pr Thierry CHINET Pneumologue oncologue Groupe hospitalier Ambroise-Paré Boulogne-Billancourt (92) Dr Christelle EPAUD Pneumologue oncologue médecin libéral, Hôpital Tenon Paris Dr Jean-Bernard AULIAC Pneumologue oncologue Centre hospitalier François Quesnay Mantes-la-Jolie (78) Dr Marie-Christine PAILLER Pneumologue oncologue Hôpital Avicenne Bibigny (93) Dr Jean-Marc COURSIER Pneumologue oncologue Hôpital Privé Antony Antony (92) Dr Catherine DANIEL Pneumologue oncologue Institut Curie Hugnenin Paris (75) Dr Cécile LE PECHOUX Oncologue radiothérapeute Institut Gustave Roussy Villejuif (94) Pr Diane DAMOTTE Anatomopathologiste Groupe hospitalier Hôtel-Dieu Paris Dr Anne THIELLET Oncologue radiothérapeute Centre Radiothérapie Meudon Meudon-laforêt (94) Dr Éric JAUFFRET Oncologue radiothérapeute Centre hospitalier Intercommunal de Créteil Créteil ((94))

ONCORIF - Référentiel régional de prise en charge des cancers bronchiques et du mésothéliome pleural malin - Juin 2011 Page 61 Lexique des abréviations 3 G Molécules de 3 ème génération CT/ RT DLCO EGFR PPO PS RCRI TKI VO2 max Chimiothérapie/ radiothérapie Diffusion pulmonaire du monoxyde de carbone Epidermal Growth Factor Receptor Prédictif post opératoire Score de performance de l OMS Revised cardiac risk index Inhibiteur de la tyrosine kinase Valeur de la consommation maximale d oxygène

ONCORIF - Référentiel régional de prise en charge des cancers bronchiques et du mésothéliome pleural malin - Juin 2011 Page 62 Liste des protocoles de chimiothérapie (non exhaustive ) CBNPC CBPC CISPLATINE VINORELBINE CISPLATINE GEMCITABINE CISPLATINE PEMETREXED CISPLATINE DOCETAXEL CARBOPLATINE PACLITAXEL CISPLATINE ETOPOSIDE CARBOPLATINE ETOPOSIDE TOPOTECAN CAV (CYCLOPHOSPHAMIDE ADRIAMYCINE VINCRISTINE) CARBOPLATINE GEMCITABINE CARBOPLATINE DOCETAXEL CISPLATINE ETOPOSIDE Radiothérapie CARBOPLATINE PACLITAXEL Radiothérapie DOCETAXEL GEMCITABINE PEMETREXED VINORELBINE Mésothéliome CISPLATINE PEMETREXED CARBOPLATINE PEMETREXED GEMCITABINE PEMETREXED VINORELBINE La prescription des spécialités anticancéreuses de la liste hors GHS est conforme à l encadrement réglementaire en vigueur et notamment au référentiel de bon usage «cancers bronchiques et mésothéliomes pleuraux malins» décrivant les conditions de prescription des différentes molécules anticancéreuses utilisées dans cette pathologie.

ONCORIF - Référentiel régional de prise en charge des cancers bronchiques et du mésothéliome pleural malin - Juin 2011 Page 63 Décision thérapeutique en cancérologie (extrait de la fiche RCP en cancérologie HAS juin 2006) Tous les nouveaux cas de cancer Fiche de RCP RCP OUI Situation relevant d une prise en charge standard NON Enregistrement en RCP Proposition thérapeutique tracée au dossier Discussion pluridisciplinaire lors de la RCP Information patient Programme personnalisé de Soins

ONCORIF - Référentiel régional de prise en charge des cancers bronchiques et du mésothéliome pleural malin - Juin 2011 Page 64 Pilotage et financement / ONCORIF Sylvie BURNEL & Annick LEROL 3/5 rue de Metz 75010 Paris Tél : 01 48 01 90 20 - Fax : 01 48 01 98 30 www.oncorif.fr - contact@oncorif.fr RÉSEAU RÉGIONAL DE CANCÉROLOGIE D ÎLE-DE-FRANCE Le comité de pilotage du réseau régional tient à remercier tous les experts du groupe thématique et du comité de lecture qui se sont largement mobilisés et ont accordé de leur temps précieux pour que ce référentiel, premier temps d une convergence de pratiques dans la prise en charge du cancer bronchique et du mésothéliome se concrétise. Maquette PAO