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CHIRURGIE DU CANCER BRONCHO- PULMONAIRE N.P C HAYSSAM BAKDACH
Introduction L incidence du cancer bronchique croît en France. Actuellement près de 25000 français meurent chaque année de cette affection. La chirurgie constitue la thérapeutique la plus efficace du cancer bronchique non petites cellules. Au moment de son diagnostic, seuls 25% des patients sont opérables.
Le taux de survie des patients opérés est de 25% à 40% à 5 ans alors que la survie des patients non opérés ne dépasse pas les 5%. L amélioration de la survie nécessite: Une sélection chirurgicale rigoureuse des patients qui peuvent bénéficier d une exérèse
L AMELIORATION DES RESULTATS Une sélection chirurgicale rigoureuse des patients qui peuvent bénéficier d une exérèse L évaluation de l atteinte tumorale par un bilan radiologique loco-régional et général la recherche de localisations secondaires La contribution d un traitement complémentaire adjuvant ou néo-adjuvant devrait permettre d améliorer la survie
TEP SCAN K.BSG META META
Les moyens de la stadification Règles générales Toujours commencer par les explorations les moins invasives Triple objectif : diagnostique, pronostique et décision thérapeutique Etablir simultanément les variables clefs des décisions Histologie co-morbidité bilan pré-thérapeutique Différencier ctnm et ptnm
T N M. NOUVELLE CLASSIFICATION 2009
Les N
LES MODIFICATIONS DES STADES Grossir le IIA à partir de IB.IIB NO N 1 N 2 N3 T1a,T1b IA II A III A III B T2 a T2 b IB IIA IIA II B III A IIIA III B III B T 3 IIB IIIA IIIA IIIB T 4 IIB IIIA IIIA IIIB 4I invasion4 IIIA IIIA IIIA IIIB
Novelle classification 25% DES PATIENTS changent de stadifications STADE I STADE II STADE III STADE IV A B A B C T1N0 T2 N1 T1N1 T2N1 T3N0 T3N1 T1-T3mN2 T4.1N0-N2 T1-T3 c N2 T4.1N0-N3 T1-T4.1N3 T1-T4 N0-N3 M1 CHIRURGIE PREMIERE C.T. INDUCTIO PAS DE CHIRURGIE
APPROCHE DIAGNOSTIQUE DES ADENOPATHIES MEDIASTINALES Médiastinoscopie: opérateur dépendant Sensibilité 81% Val.Nég.Pré. 90% Ponction trans-oesophgienne/écho Ponction trans-bronchique/écho sens.76% spéc.96% ponction/scan: sens.91% spéc.78% La TEP doit améliorer la sensibilité des explorations endo.(ponction ciblée)
Pronostique des N2 survie à 5 Ans Dépend de nb.des adénopathies envahies 1 N2+ 37% 2 à 4 N2 + 25% survie à 5 ans (Montain/Martin) 4 et+ N2+ 17% Un curage g.g. complet = 23 à 30% survie 3 ans vs 0% Thérapie adjuvante: CT./RT./CT+RT 5 à 7% survie à 3 ans
Place de la chirurgie ST.IIIA IIIB STADE IIIA:T3N1/T1N2/T2N2/T3N2 (M0) C est le grand challenge thérapeutique ST.IIIA1:mN2 (histologie + post-op.) survie 5 ans 29% vs. 7% Cn2 ST.IIIA2 survie globale IIIA 23% vs.30% ST.IIIB : T4,1 tum. potentiellement chirurgicales (carène, V.cave sup., trachée, oreillette) T4, 2 tum. non opérables (carcinose pleurale.ou/+ péricarde)
LES TENDANCES DE L EVALUATION DE LA CHIRURGIE THORACIQUE Critères de qualité de la chirurgie thoracique Techniques innovantes Stades précoces Stades avancés Prévention des complications Démographie médicale en cancérologie
Etude de cohorte 19 745 patients (SEERM) Comparant Chirurgien Thoracique certifié : 6 261 (32%) Chirurgien Cardio-Thoracique : 8 807 (45%) Chirurgien Général : 4 677 ( 23 %) Survie à 5 An ST.1 ET 2 Survie à 5 an St.3 et 4 CT49% CCT45% CG42% CT.20% CCT 17% CG 15%
TECHNIQUES CHIRURGICALES Vidéo-chirurgie Vidéo-chirurgie assistée minithoracotomie Thoracotomie Sternotomie
Vidéo chirurgie
C.T.V.A
LES TYPES D EXERESE CHIRURGIE MINI-INVASIVE: exérese segmentaire atypique CHIRURGIE REGLEE : Segmentectomie Lobectomie ou bilobectomie Pneumonectomie CHIRURGIE INVASIVE : Exérese élargie aux voisinages (plèvre, paroi thoracique, et médiastin )
CHIRURGIE MINI-INVASIVE Nds.pulmonaires
Segmentectomie Réglée
LSG / CTVA
CHIRURGIE INVASIVE
ADK - P.N.G. H. 64 AN PN.G. C.EP.T3 N0
Traitement néo-adjuvant 3% 1983 VS.24.5% 2006 Pas d indication pour les stades I ET II Les avantages: 1-évaluer la sensibilité au traitement (stérilisation Tum.>à 20%) 2-éradiquer les métastases occultes 3-favoriser la réséquabilité optimale, économique 4-SELECTIONNER LES MALADES Les inconvénients: :1- la CT diminue la DLCO 2- les CT+RTT. dégrader la viabilité tissulaire (Rtt.>45 gr.) Pas de modifications des suites op.(epitho) sauf PN.Dt. 24% (dms> à 90 j.)
CARCINOME P.différencié H. an /45 PA./2 CT+45 gr. LSD+R-A (masse entièrement nécrosée) POST CT + 2 AN AVANT CT
CHIRURGIE ROBOTIQUE POSITION ET PLACEMENT - lobectomie AATS,BOSTON 2009 VAST 3390 $ ROBOTIC 4380$ Lobectomie 8368
Conclusion I Le traitement chirurgical de cancer bronchique non petites cellules reste la meilleure solution thérapeutique à proposer aux patients atteints de cette maladie. L amélioration de la survie dépend du diagnostic précoce et de la stratégie thérapeutique adaptée au degrés d extension tumorale notamment à l envahissement ganglionnaire médiastinal.
CONCLUSION II Les progrès radiologiques à la fois, par l apport de la TEP et le diagnostic précoce, par les protocoles établis, pour dépister d une façon précoce chez les malades à hauts risques, les tumeurs broncho-pulmonaires (depi-scan) vont vraisemblablement, améliorer les résultats thérapeutiques. Le seul progrès thérapeutique mesurable dans les 5 dernières années, est l augmentation de 5% de survie à 5 ans, pour les malades opérés avec un traitement, presque systématique adjuvant par chimiothérapie à base de platine.t2 et +