Atelier : prostate, pathologie urologique, vieillissement et troubles de la coagulation Dr Thierry Lambert
La prostate
Problème : La prévalence de l hypertrophie bénigne de la prostate est de : 42 % entre 51 et 60 ans 66 % entre 61 et 70 ans 81 % entre 71 et 80 ans La prévalence du cancer de la prostate est de : 11% entre 51 et 60 ans 24 % entre 61 et 70 ans 32 % entre 71 et 80 ans Maladie quasi obligatoire pour l homme âgé
Autres pathologies urologiques La maladie lithiasique (calculs) = 10 % de la population française avec une incidence maximale entre 30 et 50 ans Les cancers Le carcinome du rein représente 2 à 3 % des cancers incidence de 12 pour 100 000 hommes en France âge moyen au diagnostic : 60 ans Cancer de la vessie incidence de 28 pour 100 000 Cancer du testicule incidence de 6 pour 100 000
Qu arrive-t-il? douleur lombaire ou mictionnelle (en urinant) difficulté à uriner rétention aiguë d urine infection ou fièvre hématurie (sang dans les urines), considérée comme un événement «banal» chez l hémophile (60% des patients) et dont les caractéristiques sont : le caractère récurrent tout au long de la vie l évolution capricieuse l absence de circonstances déclenchantes le caractère aléatoire de la réponse aux divers traitements
Attention ne pas banaliser la symptomatologie urinaire et notamment les hématuries En premier lieu : Echographie rénale et urinaire Recherche d infection urinaire
Problématique spécifique de la chirurgie urologique C est une chirurgie hémorragique en raison : des particularités anatomiques et histologiques hypervascularisation locale cicatrisation lente des particularités de l hémostase locale activité fibrinolytique locale présence d urokinase des modalités interventionnelles accès difficile mise en place de sonde de dérivation ou de lavage du contexte sous-jacent infections urinaires chroniques avec vessie fragilisée micro-ulcérations vésicales sur sonde à demeure
Pour en revenir à la prostate (Hypertrophie Bénigne de la Prostate : HBP) En fonction du patient, de l importance de l HBP et de la gravité des symptômes, plusieurs types de traitements peuvent être proposés : Les médicaments qui agissent sur les cellules musculaires ou la glande prostatique afin de lever l obstacle urinaire : alpha-bloquants : ils agissent sur la détente des fibres musculaires de la prostate et du col vésical afin de faciliter la miction ; inhibiteurs de la 5 alpha-réductase : ils diminuent les taux circulants de dihydrotestostérone et le volume de la glande prostatique. Les médicaments peuvent être à l origine d effets secondaires, notamment d ordre sexuel, avec un impact important sur la qualité de vie, qui conduit à l abandon du traitement (chez 10 à 15 % des patients).
HBP suite : chirurgie La résection transuréthrale de prostate (RTUP) est considérée comme l intervention de référence mais sa morbidité est significative, tant sur le plan urinaire que sexuel. De nouvelles techniques mini-invasives se sont développées afin d éviter ces inconvénients - thermothérapie par micro-ondes (TUMT) ou par radiofréquences (TUNA) ; cependant, elles ne permettent pas d annuler le risque hémorragique et entraînent une irritation post-opératoire et gênante. Les apports des lasers, et le développement, de nouvelles techniques mécaniques de levée de l obstacle urinaire devraient permettre d offrir au patient des solutions thérapeutiques efficaces et sûres, avec diminutions des riques opératoires et liés au traitement substitutif avec un bénéfice mesurable en termes de qualité de vie
LA BIOPSIE PROSTATIQUE Geste indispensable pour le diagnostic de cancer de la prostate Par voie trans-rectale 12 à 20 biopsies par acte Fait peur Mais en fait ne pose pas de grave problème d hémostase
Complications hémorragiques de la biopsie guidée transrectale (population générale) Série consécutive de 200 patients Questionnaire à 7 jours 182 questionnaire, 177 participants retenus Résultats : Hématurie 59 % ; Aspirine + : 56 % Saignement rectal 22 % ; Aspirine + : 0 ; p < 0,002 Hémospermie 28 % ; Aspirine + : 11 % ; p< 0,032 Tous saignements 74 % ; Aspirine + : 61% 2003
HBP et cancers de la prostate : la prostatectomie radicale Prostatectomie par laparoscopie : à ciel ouvert Enlève les vésicules séminales Sous contrôle de la vue Robots : Confort et précision pour le chirurgien modifie peu risques et conséquences
Qu est ce qui est important? Bien se faire expliquer les options par le chirurgien urologue Ne pas entreprendre une option chirurgicale sans que le CTH soit «dans la boucle» Ne pas négliger un saignement qui dure «c est normal, c est l hémophilie» Bilan à quelques semaines de l intervention
Chirurgie urologique et hémophilie modérée/mineure Situation probablement la plus à risque : L hémophilie est mineure : négligée par tous. Le risque inhibiteur est peut être important car traitement substitutif de longue durée chez des patients peu traités auparavant. Saignement mis sur le compte de l hémophilie
Vieillissement Pathologies cardio-vasculaire HTA Pathologies coronarienne Artériosclérose Cancers Indépendamment des cancers favorisés par VIH et/ou VHC Problématique circuit médico-chirurgical Evolution des arthropathies
Le Vieillissement : quand des médicaments interdits deviennent nécessaires!!! Affections cardiovasculaires : L aspirine pour les affections coronaires Les arthropathies : Anti-inflammatoires
Comment est-ce possible? Modification du rapport bénéfice / risque du «médicament interdit» lié à la pathologie associée Prophylaxie : compense l augmentation du risque hémorragique.
Conclusions Attention aux «mauvaises décisions» prises : «je proposerais bien ce traitement, mais il est hémophile» Attention à la «négation» de l hémophilie : «c est une intervention peu hémorragique, votre hémophilie n est pas un problème» Les options thérapeutiques peuvent vous surprendre ou vous inquiéter Hémophilie modérée-mineure : attention à l inhibiteur