Techniques radioguidées de biopsie en cancérologie Maxime Ronot Valérie Paradis Hôpital Beaujon 4 novembre 2016
Point de départ Qu est-ce qu une biopsie?
Point de départ Pourquoi faire des biopsies?
Réalisation
Grandes étapes d une Biopsie 1. Information / consentement 2. Repérage 3. Asepsie 4. Anesthésie locale 5. La Biopsie 6. Conditionnement du prélèvement 7. Contrôle post-geste
Information et consentement Fiche : D 6 Vous allez avoir une Ponction-biopsie abdominale en radiologie Madame, Monsieur, Votre médecin vous a proposé un examen en radiologie. Elle sera pratiquée avec votre consentement. Vous avez en effet la liberté de l accepter ou de le refuser. Une information vous est fournie sur le déroulement de l intervention et de ses suites. Le médecin radiologue est qualifié pour juger de l utilité de cette intervention pour répondre au problème diagnostique que se pose votre médecin. Toutefois, il se peut que cette intervention ne donne pas toutes les réponses. Il est très important que vous répondiez bien aux questions qui vous seront éventuellement posées sur votre état de santé ainsi que sur les médicaments que vous prenez (liste écrite des médicaments). Certains traitements doivent en effet être modifiés ou interrompus pour certains examens d imagerie. N oubliez pas de vous munir de vos anciens examens pour une comparaison et surtout de respecter les recommandations qui vous sont faites www.sfr-radiologie.asso.fr/
2 grands principes CYTOLOGIE Etalements cellulaires (Eléments + ou cohésifs, sans les éléments de soutien) Coloration May Grünwald Giemsa, cytochimie Technique rapide, extemporané HISTOLOGIE Prélèvement tissulaire (architecture et aspect des cellules) Colorations: standard (HES, Mucus), immunohistochimie Technique + longue, fixation formol, inclusion paraffine 2 Techniques
Cytologie Métastase d adénok Cholangiocarcinome CHC
Ponction aspiration à l aiguille fine (22 G) Diagnostic cytologique, donc rapide Examen performant pour les lésions malignes Sensibilité 90 %, spécificité ~ 99 % Métastases > CCC > CHC Examen peu invasif Complications majeures < 0.05 % Buscarini L et al J Hepatol 1990 Ohlsson B et al Br J Surgery 2002
Technique cytologie Principe Aiguilles fines: 22-25 Gauge 22G = 0,7mm 25G = 0,4mm Extraction douce Aspiration Mouvements de va et vient
Histologie
Technique histologie Principe Aiguilles larges: 16-19 Gauge 16G = 1,4mm 19G = 1mm Arrachement manuelle Automatique «pistolet» Foie biopsie du foie adjacent Recherche maladie chronique hépatique Aide au Dg tumeur du foie
Co axial
Dépend de l organe Guidage Poumon: scanner Sein: échographie, voire IRM Prostate: échographie Foie: échographie 90% des cas Abdomen: surtout scanner, échographie, échoendoscopie
Cible à proximité du tube digestif Cytologie et microbiopsie
Contre-indications Absolues Troubles majeurs de la coagulation Absence d'indication Relatives Mesurer bénéfice risque Poumon: poumon unique Foie: dilatation des voies biliaires, ascite, amylose, insuffiscance rénale, dialyse
Hémostase Dépend de l organe à biopsier Abdomen Interrogatoire patient Valeurs minimales TP 50 %, TCA 1,5 normale*, Plaquettes > 50 ou 60 000** Arrêt antiaggrégants, anticoagulants * si TCA anormal et TP normal, rechercher déficit en VIII, IX, XI = CI absolue ** risque faible si thrombopénie périphérique
Applications Indications
Tout d abord, on discute à plusieurs de l indication d une biopsie Réunion de Concertation Pluridisciplinaire
Applications Indications POUMON
Exemple Patient de 58 ans Métastases cérébrales inaugurales
Exemple Patient de 58 ans Métastases cérébrales inaugurales Adénocarcinome bronchique primitif à la biopsie
Biopsies pulmonaires et médiastinales Eviter une chirurgie à visée uniquement diagnostique Lésions présumées infectieuses Lésions tumorales non chirurgicales Terrain Extension tumorale Aiguilles coupantes automatiques ou semi automatique, technique coaxiale Selon la taille et les rapports anatomiques 17-18 G ou 15-16 G (médiastin) 18-19 G ou 17-18 G (poumon)
Ponction thorax Privilégier la voie postérieure en procubitus Abord perpendiculaire à la plèvre Bord supérieur de la côte Ne pas traverser les scissures Eviter de s orienter vers les organes nobles... Eviter les vaisseaux Un seul passage pleural (système coaxial)
Simple
Compliqué
exemples Lésions bilatérales
Lésions bilatérales Adénocarcinome Lésion de tuberculose
Lésions indéterminées ATCDs de lymphome et de mélanome Apparition d une lésion hyperfixante en TEP Histologie: Lésion granulomateuse Avec nécrose caséeuse exemples
Applications Indications SEIN
Biopsie mammaire : une situation fréquente 53000 nouveaux cas de cancers du sein en France/an Diagnostic pré-opératoire recommandé VPP de la biopsie : 25-30% Près de 200000 biopsies du sein par an en France
Trois modes de guidage Echographie pour les lésions vues sous échographie : les masses Stéréotaxie pour les lésions vues sous stéréotaxie et non vues en échographie: les microcalcifications IRM : pour les rehaussements isolés sans substratum mammographique ou échographique
Microbiopsie sous échographie Avantages : simplicité Vérification en temps réel de la qualité du ciblage
Avantage : Macrobiopsie sous stéréotaxie Prélèvement abondants Vérification de la qualité du ciblage par radio des carottes de prélèvements
Biopsie sous IRM Procédure plus longue et moins précise Si pas d autre possiblité
Deux types de biopsies Microbiopsies (Tru-cutt, 14G-16G) Les masses (le plus fréquent) Macrobiopsies (aspiration 8G-11G) Les microcalcifications (filiation : mastopathie à risque, carcinome canalaire in situ, cancer invasif avec diagnostic difficile : donc prélèvement volumineux Les indications de biopsie exérèse (ex: papillome) Les prélèvements guidés par IRM Les discordances imagerie-résultats de la microbiopsie
Indication repose sur la classification en imagerie ACR 1 : Normal, suivi habituel ACR 2 : Anomalies bénignes, suivi habituel ACR 3 : Bénin probable mais suivi rapproché ACR 4 : Suspect, biopsie (risque malignité : 33 %) ACR 5 : Malin, biopsie pour diminuer chirurgie en plusieurs temps (exérèse du ganglion dans le même temps
Calcifications Galactophore kystisé Métaplasie idrosadénoïde
Classification OMS Rappel Types histologiques du cancer du sein Adénocarcinome intracanalaire Adénocarcinome intralobulaire Adénocarcinome lobulaire infiltrant Adénocarcinome canalaire infiltrant
Carcinome intralobulaire
Exemple d adénocarcinome lobulaire infiltrant Cellules carcinomateuses Cas 1: Adénocarcinome canalaire infiltrant
Cas 1: Adénocarcinome infiltrant et un galactophore avec cancer intracanalaire Nécrose Cancer intracanalaire Cancer invasif
Cellules carcinomateuses: Travées, atypies cytonucléaires, mitoses Anisocytose Anisocaryose Mitose
Engainement carcinomateux périnerveux nerf Embols carcinomateux
Histopronostic Grading de Scarff, Bloom et Richardson (SBR)
FOIE Applications Indications
Guidage Foie ECHOGRAPHIE SCANNER Rapide Temps réel Toute voie d abord Non irradiant Guidage trajet de ponction Irradiant Nécessite souvent injection d agent de contraste FOIE
Biopsie hépatique - indications Diagnostic d un nodule Indications basées sur recommandations, diagnostic de malignité possible sans biopsie Maladie chronique du foie (CHC) Cancer primitif (métastase) Découverte sans facteur de risque Malin vs bénin (contexte, imagerie)
NODULE HEPATIQUE CRITÈRES EASL - EORTC < 1cm 1 à 2 cm > 2 cm Refaire US à 4 mois Scanner multiphase ET IRM avec injection dynamique Scanner multiphase OU IRM avec injection dynamique Stable Hypervascularisation au temps artériel Hypervascularisation au temps artériel Augmentation de taille ou modification d aspect ET Lavage au temps tardif OU portal OUI NON ET Lavage au temps tardif OU portal OUI NON Adapter prise en charge selon algorithme CHC Biopsie CHC Biopsie Non conclusif Adapté de EASL-EORTC clinical practice guidelines: management of hepatocellular carcinoma, J Hepatol 2012
Au-delà du diagnostic Classification histopronostique Différentiation tumorale Ex: CHC I à III Ex: sein SBR Angiogenèse: densité microvasculaire Nécrose Evaluation réponse au traitement Prédiction réponse au traitement (avant tt)
WHO 1 vs WHO 3
Complications Limites
Complications générales Hémorragie Perforation Dissémination tumorale Foie environ 1%
Complications générales Hémorragie Perforation Dissémination tumorale Foie environ 1%
Saignement actif
Complications: facteurs favorisants Malignité Nombre de passages Aiguille de gros calibre
Complications spécifiques Poumon: pneumothorax, hémoptysie Foie: cholépéritoine, perforation colique, angiocholite, hémobilie Pancréas: pancréatite aiguë
Limites Echec technique Balistique (voie d abord, Localisation ) Petite taille des tumeurs Variabilité d échantillonnage Hétérogénéité tumorale Remaniements: nécrose, fibrose Absence de prélèvement référent (foie non tumoral) ATTENTION aux résultats négatifs
CONCLUSION Anatomopathologie : pivot de la prise en charge des patients en cancérologie Réalisation de la biopsie = +++ radiologie A chaque organe sa technique et sa spécificité