Évaluation et facteurs pronostiques des atteintes du système nerveux périphérique. Laurent Magy Service de Neurologie CHRU Dupuytren Limoges

Évaluation et facteurs pronostiques des atteintes du système nerveux périphérique Laurent Magy Service de Neurologie CHRU Dupuytren Limoges

Le système nerveux périphérique 2

Diagnostic d'une atteinte du SNP La clinique + L'électrophysiologie = diagnostic -positif -topographique -lésionnel? + Le contexte = diagnostic -lésionnel -étiologique 5

La démarche diagnostique 1. Suspecter l'atteinte du SNP Symptômes et signes cliniques 2. Confirmer l'atteinte du SNP Clinique et électrophysiologie 3. Faire le diagnostic topographique Clinique et électrophysiologie 4. Faire le diagnostic étiologique Clinique + ENMG + contexte Explorations ciblées Complexité variable selon la situation 6

Problématique L'évaluation Au stade du diagnostic La procédure diagnostique L'évaluation initiale Au cours du suivi L'évaluation clinique Le rôle de l'électrophysiologie Les facteurs pronostiques Facteurs cliniques Facteurs électrophysiologique autres 7

Problématique - suite Diversité des atteintes du SNP Diversité topographique Radiculopathies Plexopathies Mononeuropathies Mononeuropathies multiples Polyneuropathies Polyradiculoneuropathies Neuronopathies Motrices Sensitives (=ganglionopathies) 8

Problématique - suite Diversité des atteintes du SNP Diversité physiopathologique Selon la cible Myéline Axone» Grosses fibres» Petites fibres» Fibres amyéliniques Neurone Selon le processus pathologique Inflammation Infiltration Dépôts Dégénérescence wallérienne Dégénérescence rétrograde (dying back) 9

Suspecter l'atteinte du SNP : signes subjectifs! Troubles sensitifs (topographie +++)! engourdissement, paresthésies (type)! dysesthésies! crampes! radiculalgies! Troubles moteurs! fatigabilité! déficit (topographie +++)! Troubles végétatifs! hypo/hyper sudation! trbles digestifs, génito-sphinctériens! trbles cardiovasculaires 13

Confirmer l'atteinte du SNP : signes objectifs! Déficit sensitif! explorer toutes les sensibilités +++! distribution! ataxie! Déficit moteur! topographie +++! segmentaire! dans le territoire d un (plusieurs) nerf(s) ou racine(s)! Amyotrophie (tardive)! Aréflexie, hyporéflexie! Dysautonomie 14

Topographier la neuropathie! Polyneuropathie! sensitive, ataxiante, sensitivomotrice! symétrique, asymétrique! Polyradiculonévrite! atteinte proximo-distale! prédominance motrice cas typiques uniquement! Mononeuropathie (multiple)! tronc(s) nerveux! Ganglionopathie! atteinte sensitive pure! souvent ataxiante, parfois douloureuse! atteinte des 4 membres 15

Topogaphier la neuropathie - suite Radiculopathie Douloureuse ou non NB connaissance de l'anatomie Ex 1 : radial vs C7 : long supinateur Ex 2 : SPE vs L5 : moyen fessier Plexopathie Anatomie +++, rôle de l'enmg +++ Traumatique Aiguë non traumatique (Parsonage et Turner) Chronique Douloureuse =compressive, infiltrative Indolore = post-radique 16

Typer la neuropathie - 1! Modalités d installation! aiguë! subaiguë! chronique! Mode évolutif! progressif! à rechutes! progressif + rechutes 17

Typer la neuropathie - 2! L examen renseigne sur le type de lésions et le mécanisme supposé! déficit tronculaire aigu = compression (HNPP) ou vascularite! déficit tronculaire douloureux = vascularite! douleur chronique = atteinte petites fibres myélinisées et fibres amyéliniques! ataxie = atteinte grosses fibres myélinisées! déficit sensitif simultané MI et MS = ganglionopathie! neuropathie douloureuse + canal carpien = amylose 18

Typer la neuropathie - 3! Neuropathie héréditaire / neuropathie acquise N HEREDITAIRE N ACQUISE Histoire familiale + - Pied creux/cyphoscoliose +/- - Evolution à rechutes - +/- Répartition déficits symétrique symétrique/asymétrique Discordance clinique/emg + - 19

L. Magy 2006 20

Ne pas oublier l'examen général!! grosse langue = amylose! organomégalie, oedèmes, ascite = POEMS! purpura, arthralgies = cryoglobulinémie! tremblement = IgM anti-mag! AEG, atteinte multisystémique = vascularite! gros nerf, anesthésie = lèpre! surdité = Refsum 21

Qu'attendre de l'enmg? Au stade du diagnostic Confirmation de l'atteinte du SNP Diagnostic topographique Diagnostic du type lésionnel Myélinopathie (diffuse, multifocale, distale, proximale) Axonopathie Sévérité de l'atteinte Dépend directement de l'atteinte axonale appréciée par VCN EMG à l'aiguille Caractère actif de la neuropathie Ancienneté de l'atteinte? 22

L'ENMG : généralités! Extension de l examen clinique! Nécessite :! une formation...! connaissance détaillée du problème en cours! connaissance de l anatomie nerveuse et musculaire (cf pbs focaux), y compris des variantes anatomiques! connaissance de la physiologie et de la pathologie! une méthodologie rigoureuse 23

L'ENMG : généralités! L examen nécessite! du temps! de la concentration! un patient détendu et informé! Une partie seulement des tests disponibles est utilisée! Les tests effectués peuvent être fonction des résultats obtenus en cours d examen! L analyse d un problème focal doit comporter au mieux un examen bilatéral et comparatif 24

Conduction motrice! Stimulation nerfs mixtes! CMAP = somme des PUM! réponse de l ordre du mv! recueil monopolaire sur le point moteur! stim électrique, courant rectangulaire! stim supramaximale +++! nerf pfd = stim monopolaire (plexus)! Amp, surface, VCM, LD, morpho! ERREURS! mauvaise technique! méconnaissance de l anatomie! erreurs dans les mesures 25

Conduction sensitive! potentiel de nerf! amplitude de l ordre du!v! n enregistre que grosses fibres myélinisées! influencé par impédance cutanée, épaisseur de la peau, du tissu sous-cutané! recueil mono ou bipolaire! ortho ou antidromique (plus ample)! recherche de blocs très difficile! NB: penser ganglionopathie si atteinte sensitive pure! un potentiel normal en amplitude peut être anormal pour le sujet 26

Ondes tardives! Onde F! réponse tardive de faible amplitude! stimulation antidromique des motoneurones! survenue et latence inconstantes! à interpréter en fonction de la taille! un allongement ne traduit une atteinte proximale que si les vitesses et les latences sont normales par ailleurs! Réflexe H! équivalent électrophysiologique du ROT! apparaît pour une stimulation sous-maximale! surtout sur le soléaire! atteint de façon précoce dans le SGB! Autres réponses tardives anormales L. Magy 2006 27

Électromyographie! Examen électrique des muscles à l électrode -aiguille! Nécessite connaissance anatomique! On décrit :! activités d insertion! activités de repos! type de tracés! morphologie des potentiels! le son et l image! Contre-indication théorique si thrombopénie ou anticoagulation 28

Bloc de conduction ou dispersion temporelle = démyélinisation segmentaire 33

AXONOPATHIE MYELINOPATHIE Vitesse de conduction motrice Aiguë N ou légèrement diminuée Chronique N ou légèrement diminuée Diminuée +++ Amplitude du potentiel moteur Diminuée Diminuée ++ Normale ou diminuée Bloc de conduction + ou- dispersion temporelle Latence motrice distale Normale Normale ou légèrement allongée Allongée ++ Onde F Normale Normale ou légèrement allongée Allongée ++ ou absente Vitesse de conduction sensitive Normale ou légèrement diminuée Légèrement diminuée Diminuée ++ Amplitude du potentiel sensitif Diminuée Diminuée +++ Normale, diminuée ou absente 35

Qu'attendre de l'enmg dans l'évaluation initiale? Confirmation du diagnostic d'atteinte du SNP Présence d'anomalies des VCN, de l'emg NB: l'examen standard n'explore que les grosses fibres myélinisées! Contribution au diagnostic topographique Atteinte tronculaire, radiculaire Nécessite une connaissance approfondie de l'anatomie Discussion du mécanisme Axonopathies vs myélinopathies (vitesses, blocs de conduction) Éléments à valeur pronostique Degré d'atteinte axonale Signes de dégénérescence aiguë 39

Classification anatomique des NP Neuropathies généralisées symétriques (polyneuropathies) Lésions axonales Axonopathies distales -sensitives -motrices -sensitivo-motrices Lésions myéliniques Neuronopathies Myélinopathies Atteintes du système nerveux autonome -motrices -sensitives Neuropathies focales (mononeuropathies) et multifocales (mononeuropathies multiples) 40

Au terme du bilan électro-clinique Confirmation du diagnostic d'atteinte du SNP Classification topographique Discussion du mécanisme pathogénique Bilan étiologique ciblé Éléments à valeur pronostique 41

Les examens de 1ère intention Bilan biologique "standard" NFS, plaquettes, VS, CRP Urée, créatinine Glycémies à jeûn et post-prandiale, HbA1C, TSH Transaminases, PAL, gammagt Examens "immunitaires" Électrophorèse, immunoélectrophorèse (NB: urines) Sérologies utiles (selon la situation) Hépatite B, C, VIH, Lyme Examens morpholgiques Rx Thorax, squelette selon orientation 42

Les examens de 2 de intention Biologie FAN, Ac anti-ssa, SSB, ANCA, ECA Ac anti-glycolipides, anti-neuronaux PL Hyperprotéinorachie, méningite, cellules anormales Examens morphologiques Scan thorax abdo, pet scan Étude génétique Orientée par la clinique et l'histoire familiale Biopsie nerveuse (ou neuro-musculaire) Autres BGSA, myélogramme ou BOM 43

Polyneuropathies : orientation selon la clinique D'après JM Vallat. Lettre du Neurologue 2001 44

Polyneuropathies : orientation selon l'enmg D'après P Bouche. Lettre du Neurologue 2001 45

D'après T Stojkovic Rev Med Interne 2006 46

Devant une mononeuropathie multiple Evolution aiguë ou subaiguë Vascularites systémiques: -Panartérite noueuse, maladie de Churg et Strauss -Lupus érythémateux aigu disséminé -Polyarthrite rhumatoïde -Cryoglobulinémie (éventuellement associée à une hépatite C) Diabète Infections: -VIH -Borrélioses (maladie de Lyme) Lymphomes malins, très rarement cancers solides Sarcoïdose Evolution chronique Neuropathies motrices multifocales avec blocs de conduction Neuropathie héréditaire avec sensibilité à la pression Lèpre 51

Devant une polyneuropathie Axonale Démyélinisante Aiguë Subaiguë Chronique Forme axonale de Guillain-Barré (rare) Porphyrie aiguë intermittente Vascularite Métabolique (diabète...) Toxique Maladies de système Paranéoplasique Amylose acquise Métabolique (diabète...) Toxique Maladies de système Héréditaire (Charcot-Marie-Tooth de type 2) Syndrome de Guillain-Barré Polyradiculonévrite subaiguë (éventuellement secondaire : myélome condensant) Démyélinisation hétérogène (blocs de conduction): -Polyradicunonévrite chronique Démyélinisation homogène: -Héréditaire (Charcot-Marie-Tooth de type 1) -Rares causes toxiques (amiodarone) 52

Biopsie nerveuse : quand la demander? Dans l'absolu Toute neuropathie de cause indéterminée En pratique On recherchera un diagnostic «utile» Neuropathie curable débuter un traitement Diagnostiquer une maladie générale à expression nerveuse périphérique Arrêter un traitement inutile (et toxique) On tiendra compte Du caractère évolutif de la neuropathie De la demande du patient 53

Biopsie nerveuse : quand la demander? Principales situations cliniques Neuropathie de cause indéterminée après bilan étiologique orienté... Neuropathie axonale chronique atypique (est-ce une PIDC?) Lien entre une neuropathie et une gammapathie (IgG, IgA) Mononeuropathie multiple 54

Biopsie nerveuse : quand est-elle inutile? Maladies musculaires Maladies du motoneurone Neuronopathies PIDC typiques 55

Biopsie nerveuse : qu'en attendre? Recherche d'un diagnostic Confirmation d'un diagnostic supposé Des surprises 56

Neuropathie et gammapathie monoclonale Chimio-induites Non chimio-induites Dysimmunitaires Ac connus Anti-MAG Non anti-mag (CANOMAD, antisulfatide, chondroïtine sulfate) Ac inconnus Paranéoplasiques Infiltrats lymphomateux Dépôts endoneuraux d'ig Amylose Cryoglobuline Absence de lien 57

Les neuropathies diagnostiquées par la BN Vascularites, sarcoïdose Diagnostic histologique indispensable Amyloses Acquises, héréditaires Infiltration tumorale lymphome Polyradiculonévrites chroniques Ne répondant pas aux critères de diagnostic Lèpre Présence du bacille de Hansen Certaines (rares) neuropathies héréditaires Surcharge 58

Normal 59

Démyélinisation médiée par un macrophage 60

Idem L. Magy 2006 61

Vascularite L. Magy 2006 62

Vascularite L. Magy 2006 63

Amylose L. Magy 2006 64

Cordarone L. Magy 2006 65

Cordarone L. Magy 2006 66

Infiltrat périvasculaire L. Magy 2006 67

Lymphome L. Magy 2006 68

Utilité globale de la biopsie nerveuse Étude prospective de l'utilité de la biopsie nerveuse Gabriels et al. JNNP 2002;69:442-6 Série consécutive de 50 cas 14% 70% 60% changement de diagnostic confirmation du diagnostic suspecté a affecté la prise en charge 69

Le pronostic et l'évaluation

Pronostic d'une atteinte du SNP Déterminants intrinsèques La maladie par elle-même Compression réversible Maladie à évolution monophasique (GBS) Processus infiltrants Le degré d'atteinte axonale apprécié par La clinique : degré d'atrophie L'ENMG : amplitude des potentiels, richesse des tracés EMG Déterminants liés au terrain Âge comorbidités 71

Évolution en fonction des types lésionnels DM AIGUE GUERISON REMYELINISATION AX REGENERESCENCE CHRONIQUE DEGENERESCENCE Atteinte des périkaryons 72

Évolution d'une neuronopathie sensitive 73

Qu'attendre de l'enmg pour le suivi et le pronostic? Le degré d'atteinte axonale initiale et l'activité de la maladie Appréciés sur: L'amplitude des potentiels moteurs et sensitifs La présence d'activités de repos (fibrillations, points positives) La richesse des tracés d'efforts La présence dès les premiers stades de signes de réinnervation 74

Qu'attendre de l'enmg pour le suivi et le pronostic? L'évolution des tracés au cours du suivi a une valeur pronostique Évolution de l'amplitude des potentiels Nerfs inexcitables = mauvais pronostic Apparition/disparition de blocs de conduction Persistance/disparition de signes de dénervation aiguë Apparition de signes de réinnervation (PUM plus larges et plus amples) 75

L'évaluation Pourquoi? Comment?

Pourquoi évaluer? Les essais thérapeutiques Évaluation "objective" de l'action d'un traitement Comparaison de groupes de patients Le suivi clinique des patients et l'aide à la décision Amélioration / stabilité / aggravation (spontanément ou sous traitement) Quand changer de stratégie thérapeutique? 77

CIF (classification internationale du fonctionnement OMS) Version 1 (1980) Maladie Déficience Incapacité Désavantage Version 2 (2002) Déficience restriction d'activité restriction dans la participation 78

SNA Pas d'échelle validée -MRC -grip -NIS motricité sensibilité -NIS -INCAT sensory sum score réflexes 79

Évaluer la fonction Examen clinique Ambulation Préhension Dextérité manuelle Équilibre Interrogatoire Activités de la vie quotidienne Habillage, hygiène, alimentation... 82

Évaluer l'incapacité L'échelle de Rankin modifiée 0: asymptomatique 1: symptômes non gênants sans retentissement sur les activités quotidiennes 2: gène légère, incapacité de réaliser toutes les activités mais autonomie conservée 3: gène modérée nécessité d'une aide pour certaines activités mais la marche s'effectue sans aide 4: gène modérée à sévère, incapacité de marcher sans aide, nécessité d'une aide pour la toilette 5: gène sévère, dépendance totale, soins de nursing constants 83

Échelle de fatigue - FSS On demande aux patients d'attribuer une valeur de 1 à 7 qui correspond à "ne me concerne pas" pour la valeur 1 jusqu'à "correspond tout à fait à mes symptômes" pour la valeur 7. Au cours de la dernière semaine j'ai trouvé que 1 2 3 4 5 6 7 1. Ma motivation diminue quand je suis fatigué(e) 2. L'exercice physique me fatigue 3. Je suis facilement fatigué(e) 4. Je dois tenir compte de la fatigue dans mon activité physique 5. J'ai souvent des problèmes à cause de la fatigue 6. La fatigue m'empêche d'avoir une activité physique soutenue 7. Je suis gêné(e) par la fatigue pour accomplir certaines tâches et responsabilités 8. La fatigue est l'un des 3 symptômes les plus invalidants de ma maladie 9. La fatigue me gêne dans mon travail, ma famille et ma vie sociale 86

Du déficit au handicap 87

Douleur Paresthésies Personnalité prémorbide (capacité à faire face) Facteurs psychologiques (anxiété, dépression) Motivation Support social Endurance 88

Évaluer le handicap La Rotterdam 9 item scale. 1. Mobilité à l intérieur Etes-vous capable de vous déplacer d une pièce à l autre, d ouvrir une porte, de vous déplacer sur une moquette ou un sol ciré? 2. Mobilité à l extérieur Etes-vous capable de vous déplacer à l extérieur d un lieu à un autre, de traverser les bordures de trottoir, les terrains irréguliers? 3. Travail en cuisine Etes-vous capable de réaliser des tâches ménagères comme préparer un thé ou un café et le servir ; êtes-vous capable de prendre des objets d un placard situé en position haute ou basse, d un réfrigérateur etc.. (les autres tâches ménagères sont aussi applicables). 4. Tâches domestiques d intérieur Etes-vous capable de réaliser les activités de ménage comme passer l aspirateur, faire la vaisselle, laver du linge, nettoyer la poussière etc 5. Tâches domestiques d extérieur Etes-vous capable de faire les courses, d entretenir le jardin, de laver la voiture etc.. 6. Activités de loisirs d intérieur Etes-vous capable de lire un journal/magazine ou un livre, d utiliser le téléphone, d avoir un hobby (autre que sportif)? 7. Activités de loisirs d extérieur Etes-vous capable d aller à une réception, au théâtre, au cinéma, au concert, au musée, dans des réunions, de participer à une activité sportive? 8. Conduite automobile, déplacement en bus ou à bicyclette Etes-vous capable de conduire une voiture, de vous déplacer en bus ou en métro, de faire de la bicyclette? 9. Travail, études Etes-vous capable d effectuer votre ancien métier ( celui avant d être malade) ou vos anciennes études? 89

En résumé Le diagnostic et l'évaluation d'une NP Nécessitent une connaissance De l'anatomie, de la physiopathologie, de la médecine! Répondent à une démarche rigoureuse Basée sur l'évaluation clinique et électrophysiologique Le pronostic est conditionné par Le mécanisme de l'atteinte Le degré d'atteinte axonale L'évaluation clinique s'intéresse Aux déficits À l'incapacité Au handicap 90

L. Magy 2006 91