Paralysies Faciales Périphériques Diagnostic et traitement Pr Vincent DARROUZET
ATTENTION! Toute PF progressive (>8J) doit faire suspecter un processus tumoral +++ Une PF récidivante doit faire évoquer une maladie de Lyme, un syndrome de Melkersson Rosenthal
ATTENTION! Toute PF avec hypoacousie et/ou vertige impose un bilan morphologiqu ntdm nirm +++
CAS CLINIQUE
M. G. 62 ans, consulte en urgence pour une asymétrie du visage découverte le matin au réveil. Voila son visage au repos et à la mimique Cas clinique
Question 1 (QRU) Quel est votre diagnostic? A. PF droite centrale B. PF gauche centrale C. PF droite périphérique D. PF gauche périphérique
Question 2 (QRU) Le patient présente-t-il un signe de Charles Bell: A. oui B. non
Question 3 (QRM) On différencie une PF centrale d une PF périphérique en observant certains signes typiques d une atteinte périphérique: A. La dissociation automatico-volontaire B. l inocclusion palpébrale C. Les déficits neurologiques associés D. La sécheresse oculaire E. L otalgie violente
Question 4 (QRM) Certains symptômes sont évocateurs d une atteinte des branches non motrices de la face du VII: A. l hyperacousie douloureuse B. l otalgie C. la sécheresse oculaire D. les troubles du goût E. l obstruction nasale
Atteinte des branches du VII non motrices de la face : Hypoesthésie zone de Ramsay Hunt (rare) Hyperacousie douloureuse (pas de RS) Sécheresse oculaire Paresthésies des 2/3 antérieurs de la langue
Question 4 (QROC) Comment s appelle le signe que présente cette patiente?
Bilan Clinique d une PF Interrogatoire Brutalité d apparition Notion de récidive (tumeur...) Contexte d apparition, ATCD néoplasiques (méta), trauma, profession (lyme)... Douleur?++++ valeur pronostique Cotation de la PF Examen otoscopique: éruption? pathologie otologique? Examen des glandes parotides Examen neuro complet Recherche de complications ophtalmo
Question 6 (QRM) Quels examens s imposent systématiquement face à une PFP isolée de ce type? A. Otoscopie B. Palpation des parotides C. IRM de la fosse postérieure D. Auscultation cardiaque et pulmonaire E. Scanner de l oreille moyenne
Question 7 (QRM) Quels autres examens de cette liste s imposeraient si la PFP était associée à une surdité et des vertiges? A. Doppler des vaisseaux du cou B. IRM de la fosse postérieure C. Audiogramme D. Sérologies virales E. Scanner de l oreille moyenne
Question 8 (QROC) Citer l infection bactérienne à rechercher face à une PFP associée à un erythème cutanée récent dans les antécédents?
Question 8 (QRU) Si la paralysie facile s était installée progressivement sur plusieurs semaines, laquelle de ces étiologies choisies serait la plus probable? A. Zona du ganglion géniculé B. Neurinome du nerf facial C. SEP D. syndrome de Melkersohn Rosenthal E. Infection HIV
Question 9 (QRM) Quels examens envisager pour évaluer le pronostic fonctionnel si la PFP est de grade 6 selon la classification de House et Brackmann, sans évolution sous traitement après 3 semaines A. EMG B. IRM C. Test de Shirmer D. Gustométrie E. Recherche de la réapparition des réflexes stapédiens
HOUSE & BRACKMANN Grade 1 Fonction normale Grade 2 Asymétrie discrète Fermeture palpébrale complète Grade 3 Asymétrie évidente ne défigurant pas le sujet lors de la mimique Syncinésie possible Fermeture palpébrale complète à l effort. Faiblesse légère ou modérée labiale et frontale Grade 4 Asymétrie sévère défigurant le sujet lors mimique Fermeture palpébrale incomplète à l effort. Spasmes et/ou syncinésies sévères Absence de mouvement au niveau front, asymétrie labiale Grade 5 Asymétrie au repos et mouvements à peine perceptibles Grade 6 Paralysie faciale complète (contraction impossible)
Question 10 (QROC) Quel diagnostic posezvous face à cet aspect du pavillon de l oreille dans un contexte de PFP gauche?
Le bilan paraclinique Minimal: audiogramme avec RS Topographique: peut être utile si on doute du niveau d atteinte Test de Shirmer : 30% de différence entre les 2 côtés - N. Grd pétreux Gustométrie RS +/- EMG avant J15 à renouveler si besoin exclusivement en cas de PF TOTALE
Les examens électriques EMG de détection : le plus demandé Neuronographie (ENOG) d Esslen : Stimulation au niveau au TSM Mesure le pourcentage de fibres fonctionnelles en comparant avec réponse opposée
Examens électriques 3 Neurapraxie Démyélinisation sans interruption axoplasmique 3 Axonotmésis Interruption gaine myéline+axoplasme mais préservation des tubules 3 Neurotmésis Interruption histo complète (axone+tubule)
HYPOTHESE PF a frigore 3 Résurgence HSV1+++ 3 Facteurs favorisants 3 Baisse état général, stress 3 Exposition froid, choc vasomoteur 3 Trauma fibres nerveuses 3 Rôle possible VZV, EBV...
Le VII F Nerf «multimodal» 3 moteur m. peauciers face et cou + m.étrier 3 sensitif zone de Ramsay Hunt (conque, partie CAE, partie du tympan) 3 sensoriel gustation 2/3 ant langue 3 végétatif sécrétion reflexe gldes lacrymales + muqueuse nasale + sécrétion salivaire
7. Quel traitement? Corticoïdes 2mg/kg/j Valaciclovir (Zélitrex) 2cp*3/j Durée 8 jours Soins CS OPH +++ KINE sans électro-stimulation RV Contrôle J7 +++ +/- EMG de contrôle Seule efficacité prouvée : Corticoïdes!!!
Question 11(QRM) Face à une PFP, quels sont les facteurs cliniques de bon pronostic: A. PF incomplète B. présence d une otalgie violente C. disparition des RS D. récupération clinique précoce (15j) E. mise en route précoce du traitement
10. Quelles peuvent être les Séquelles motrices déficit moteur résiduel spasmes de l hémiface séquelles? syncinésies : mouvements associés involontaires tr. de l innervation parasympatiques : Sd sec, Sd des larmes de crocodile Complications ophtalmo Retentissement psychologique
PRONOSTIC 70% récupération complète en 4 à 6 semaines sans séquelle après traitement 16% séquelles motrices
Autres PFs 3 Base du crâne : tumorale 3 Intra-pétreuse 3 OMA, OEN, infection virale (zona ggl géniculé, otitique) 3 Cholestéatome 3 Néoplasie : métastase 3 Trauma, Fracture rocher 3 Post-chirurgie 3 Extra-pétreuse 3 Tumeur, plaie de la face, post- opératoire 3 Sarcoïdose
Autres PFs 3 Atteintes diffuses du nerf 3 Multinévrite : diabète, tétanos, syphilis... 3 Polyradiculonévrite : 3 Sd Guillain Barré : diplégie faciale progressive 3 Sd De Melkerson-Rosenthal : notion familiale, langue plicaturée, oedème de la face, paralysie faciale récidivante 3 Méningoradiculonévrite : maladie de Lyme 3 Borrélia burgdorferi, spirochète 3 Piqure de tique peut être ancienne 3 ECM, arthralgies... 3 Diagnostic : PL, sérologie borréliose 3 TTT : C3G ou amoxicilline + soins oph 2 sem
DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS + 3 PF BILATERALE : Guillain-Barré, SEP Diabète Amylose, Sarcoïdose Mononucléose infectieuse, Lyme