Le projet d accompagnement en court séjour: Expériences du terrain
Le Maillon, EMS de court séjour Capacité d accueil : 28 lits 470 admissions, 8 700 journées d hébergement / an. Population : Gériatrie et psychiatrie de l âge avancé compatible. Mission: Héberger, pour une durée déterminée, principalement des personnes d âge AVS, en perte d autonomie, vivant à domicile.
Le Maillon, objectif principal Favoriser le maintien à domicile en accompagnant chaque client dans son projet de vie, en collaboration avec son entourage et le réseau sanitaire.
Le Maillon, objectifs spécifiques 1) Evaluer le contexte médico-social et l état global du client sur le plan physique, psychique et bio-social. 2) Permettre la sortie de l hôpital lorsque le recours à son plateau technique n est plus nécessaire. 3) Faire face aux situations d urgence médico-sociales 4) Organiser le retour à domicile dans les meilleures conditions possibles.
Le Maillon adhère au 7 axes de missions définis au Forum Avdems sur le court séjour 1) Suites de traitements (cas clinique) 2) Repos et mise en forme 3) Prévention de l épuisement (cas clinique) 4) Observation, évaluation, orientation 5) Urgences sociales 6) Eviter une hospitalisation/entrée depuis les urgences hospitalières 7) Accompagnement en fin de vie
NOS VALEURS FONDAMENTALES Selon la charte institutionnelle de la Fondation Beau-Site: «RESPECT, CHALEUR ET PROFESSIONALISME»
Malgré tous les aspects financiers, le client doit rester au centre
Qu est-ce qu un projet d accompagnement? Le projet d accompagnement, c est le fil conducteur entre le passé, le présent et l avenir du client. Il a pour objectif d offrir un accompagnement personnalisé.
Concilier les projets de tous pour faire un projet d accompagnement réaliste!
ELABORATION DU PROJET En amont: la demande d admission Via un contact téléphonique (des Brios ou médecins ou CMS, ou de la personne). QUEL EST LE PROBLEME DE SANTE, BIO-SOCIAL?
3 phases principales 1. Processus d accueil 2. Séjour 3. Processus de départ EVALUER ACCOMPAGNER ORIENTER PROJET D ACCOMPAGNEMENT
1. Processus d accueil EVALUER L accueil fait l objet d une attention particulière, la réussite de l intégration du client étant importante pour la réussite de son séjour. Recueil de données sur l état de santé du client, sur ses attentes et ses demandes.
Quel est votre projet? Je veux rentrer à la maison! C est difficile de «tout plaquer» pour entrer en EMS Je veux vivre! Je veux garder le positif! Je veux conserver mes acquis! Je suis sourd. C est quoi un projet? Je ne sais pas pourquoi je suis ici? Et après?? Il faut s entraider! Il ne faut pas toujours de plaindre Il faut être tolérant!
2. Le séjour Accompagner Médical Infirmier CLIENT Social Hôtelier CARTE DE SOINS complétée par chaque secteur et modifiée quotidiennement = outil de travail commun
Le concept d accompagnement interdisciplinaire Le projet est élaboré en colloque interdisciplinaire: chaque professionnel transmet et partage sa connaissance du client pour offrir des prestations répondant à ses besoins spécifiques.
3. Processus de départ Orienter LE DEPART SE PREPARE DES L ENTREE 1. Rencontre avec le client et ou son entourage 2. Entretiens de réseau avec les CMS, les médecins traitants, les CAT, voire d autres prestataires. SYNTHESE DU RESEAU ET UN DMST EN VUE DU RETOUR A DOMICILE
LE PROJET EVOLUE CONSTAMMENT - Il est réévalué quotidiennement - Plateforme d écoute - Recherche de solutions
AXE 1 : suites de traitement Situation: Personne de 88 ans, qui vient avec un problème orthopédique, souhaite retourner à domicile. Projet à l entrée: Durée de 4 semaines de décharge. Projet d accompagnement: Soins: fournir le matériel adéquat, prise en charge individualisée (heures du lever, coucher, repas). Visites médicales et examens à l extérieur. Hôtelier: Régime en lien avec l inactivité. Social: Favoriser les contacts avec son entourage et visites extérieures en véhicule adapté.
AXE 3 :Prévention de l épuisement Situation: Personne de 82 ans avec troubles de la mémoire, vivant à domicile. La demande de séjour provient de l épouse Projet de l épouse: Séjour de répit de 3 semaines pour épuisement Projet de l époux: Favoriser l autonomie et établir des points de repère. Projet d accompagnement: BILAN GERIATRIQUE Consolider les prestations du CMS Ajouter les prestations d un CAT
CONCLUSION Un projet d accompagnement est toujours complexe à élaborer et à suivre car chaque situation est particulière. Même si le projet est bien défini au départ, les difficultés de l existence vont le faire évoluer dans un sens souvent inattendu. L important est de pouvoir vérifier que le projet est toujours celui du client.
MERCI DE VOTRE ATTENTION