Tumeurs de la plèvre F Thivolet-Béjui CHU Lyon UFR Lyon Nord UCB Lyon 1
OMS 2004 1. Tumeurs mésothéliales Mésothéliome malin diffus (MMD) Mésothéliome épithélioide Mésothéliome sarcomatoïde Mésothéliome desmoplastique Mésothéliome biphasique Mésothéliome malin localisé Autres tumeurs d origine mésothéliale Mésothéliome papillaire bien différencié Tumeur adénomatoïde 2. Syndrômes lymphoprolifératifs Lymphome primitif Pyothorax assoçié à un lymphome 3. Tumeurs conjonctives Hémangioendothéliome épithelioide Synovialosarcome Tumeur fibreuse solitaire Tumeur calcifiée de la plèvre Tumeur desmoplastique à cellules rondes
Méthodes diagnostiques Cytopathologie Histopathologie : Biopsie pleurale par vidéothoracoscopie Thoracotomie non obligatoire en première intention Immunohistochimie Epidémiologie
Clinique = épanchement pleural Collection liquidienne entre les deux feuillets de la plèvre Mode de réaction univoque à des maladies variées : traumatisme, infections, tumeurs.. Ponction pleurale : geste de première intention réalisé à visée thérapeutique et à but diagnostique
Epanchements tumoraux : incidence relative des différents types de cancers Métastases 98% carcinome 75% adénocarcinome 50% carcinome à grandes cellules 10% carcinome à petites cellules 10% carcinome malpighien 5% lymphome / leucémie 13% mélanome 1,7% sarcome 0,3% Mésothéliome malin 1%
Epanchements pleuraux tumoraux : origine topographique ou type histologique de la tumeur primitive topographie ou type homme femme poumon 45% 17% lymphome/leucémie 20% 6% tractus gastrointestinal 7% 3% tract urinaire et génital mascul 5% sein 30% mélanome 2% 2,5% Site primitif inconnu 16% 18%
Métastase d un adénocarcinome pulmonaire critères cytologiques
Inclusion cellulaire
Immunohistochimie Cytokératine 7 Cytokératine 20
TTF1 marquage nucléaire
TTF1 distinction entre métastase pleurale d un adénocarcinome d origine pulmonaire et métastase pleurale d un adénocarcinome d origine extrapulmonaire sensibilité : 88,2% spécificité : 100% Ng WK, Chow JC, Ng PK Cancer 2002 ; 96 : 43-8
Métastase d un adénocarcinome mammaire
Récepteurs oestrogène et progestérone Distinction entre métastase pleurale d un adénocarcinome mammaire et métastase pleurale d un adénocarcinome d une autre origine tissulaire Spécificité ER : 72% PR : 52% ER + PR : 84 % Lee BH and al AM J Clin Pathol 2000; 117: 745-50 R.O.
Mésothéliome malin : tumeur du revêtement mésothélial Plèvre > péritoine > > péricarde >> tunique vaginale testiculaire Mortalité dans les pays industrialisés: 1 % de la mortalité par cancer. La mortalité liée au mésothéliome en France devrait atteindre entre 1140 et 1300 décès par an en 2030 et 2040
Etiologie Mésothéliome malin : cancer spécifique lié à l amiante Existence contestée avant 1950 1960 Wagner et al mineurs de Kimberley Afrique du Sud 1977 IARC asbestose cancérigène humain Actuellement une des pathologies environnementales majeures
Amiante Types de fibres fibre blanche : chrysolite 90% non cancérigène fibre bleue : crocidolite Grande Bretagne fibre marron : amosite USA Caractères physiques des fibres d amiante diamètre longueur biodégrabilité «longue et fine»
Circonstances d exposition Professionnelle : industrie utilisant et produisant de l amiante Cimenterie; production de matériaux d iolation et de construction Industrie utilisant l isolation : chantiers navaux, construction et démolition, chemin de fer Paraprofessionnelle Familles des travailleurs : vêtements Exposition de voisinage Exposition environnementale : Metsovo Grèce
Autre fibre cancérigène:érionite Zéolithe non asbestosique d origine volcanique Turquie : Cappadoce Villages construits dans l érionite
Types d exposition Age de la première exposition Durée d exposition : entre 20 et 40 ans Sexe : 8 hommes pour 2 femmes Dose cumulative Durée d exposition période courte d exposition forte
B Corrin B Corrin
Clinique Homme - 60 ans Exposition à l amiante : 80 % des cas chez les hommes 50% chez les femmes Manifestation la plus fréquente : épanchement pleural hémorragique récidivant dyspnée, douleurs thoraciques, perte de poids
Clinique Hémithorax droit 60% Radiographie thoracique: épaississement pleural diffus unilatéral Tumeur localisée ou multifocale
Macroscopie Plèvre droite ratio 3:2 Début: plèvre pariétale Nodules multiples puis plaques puis coulées englobant la plèvre pariétale et viscérale Coque fibreuse engaînant le poumon
Cytopathopathologie : liquide pleural 50% des patients ont un épanchement sans envahissement tumoral Tous les épanchements pleuraux ne présentent pas un aspect morphologique carastéristique 60% La sensibilité moyenne du diagnostic cytologique est faible 32%
Thoracoscopie
Mésothéliome malin Métastase d un adénocarcinome
Mésothéliome épithélioïde Diagnostic positif: morphologie d une tumeur de type épithélial Diagnostic différentiel: métastase pleurale d un adénocarcinome Immunohistochimie
mésothéliome malin épithélioïde
métastase pleurale d un adénocarcinome
Immunohistochimie Calrétinine: marquagenucléaire Cytokératine 5 ACE BerEp4 Leu M1 mésothéliome + + - - - adénocarcinom e - - + + +
IHC : marqueurs des cellules mésothéliales H.E.S. CK KL1
IHC : marqueurs des cellules mésothéliales CK 5 cytoplasmique
IHC : marqueurs des cellules mésothéliales EMA ACE
Mésothéliome sarcomatoïde Diagnostic positif : Mésothéliome à cellules fusiformes Diagnostic différentiel : Carcinome sarcomatoïde (pléomorphe) du poumon Synovialosarcome pleural Immunohistochimie
Mésothéliome sarcomatoïde H.E.S. CK KL1
Mésothéliome desmoplastique Tissu collagène dense séparé par des cellules atypiques disposées soit de façon tourbillonnante soit sans architecture propre. Diagnostic différentiel: Pleurésie organisée bénigne
Critères diagnostiques du MMD Zones franchement sarcomatoïdes Foyers de nécrose sans collagène Invasion du tissu adipeux, musculaire ou du poumon Métastases à distance Positivité de la cytokératine Utile dans les cellules mésothéliales envahissant le tissu adipeux Non discriminative dans la lésion pleurale fibreuse
Mésothéliome biphasique (mixte) Association d un mésothéliome épithélioïde et d un mésothéliome sarcomatoïde Chaque composant doit représenter au minimum 10% de la tumeur Pourcentage relatif variable dépend du type de prélèvement France : environ 10% < USA 30%
Mésothéliome malin localisé Tumeur très rare Mêmes critères diagnostiques morphologiques, histochimiques, immunohistochimiques et ultrastructurales que le mésothéliome malin diffus Macroscopie : tumeur unique, nodulaire, d au moins 10 cm de diamètre sans évidence microscopique ou macroscopique de diffusion pleurale Relié à la plèvre viscérale ou à la plèvre pariétale; pédiculé ou sessile Pronostic : Traitement chirurgical des formes localisés
Autres tumeurs d origine mésothéliale Mésothéliome papillaire bien différencié Tumeur rare dans la plèvre plus fréquente dans le péritoine Prolifération superficielle, sans invasion pleurale??? Architecture papillaire, à axes fibrovasculaires myxoïdes, tapissés par une seule assise de cellules aplaties ou cuboidales, dépourvues d atypies cytonucléaires et de mitoses Survie prolongée; absence de traduction clinique
Tumeur fibreuse solitaire de la plèvre
Observation Femme de 50 ans 1978 : «tumeur des tissus mous» de la jambe droite 1994 : nodule pulmonaire apical droit sur la radiographie pulmonaire
1994 1998
FNAB
FNAB
IHC Vimentine +; CK-; CD 34 +
Tumeur fibreuse solitaire de la plèvre Tumeur conjonctive probablement fibroblastique Nombreuses localisations extra-thoraciques Synonymes Mésothéliome bénin Tumeur fibreuse localisée Fibrome sous mésothélial Ce n est pas un mésothéliome Absence de relation avec une exposition àl amiante
Clinique SF : toux, dyspnée, douleur thoracique Syndrôme paranéoplasique Ostéoarthropathie hypertrophique Hypoglycémie Asymptômatique Imagerie Masse pleurale, bien limitée, sans destruction costale TDM, IRM
Evolution : macroscopie
Histopathologie Architecture : Sans architecture Plages très cellulaires Plages hyalinisées +ou- remaniements myxoides TFS maligne Hypercellularité Atypies cellulaires Nécrose Compte de mitoses : plus de 4 par 10 champs
Immunohistochimie Kératine CD 34 et Bcl-2 + Absence d expression de CD 34 et/ ou Bcl-2 Malignité Défaut d expression ou perte d expression
TFSP CD 34 négatif
Tumeur solitaire de la plèvre Etude personnelle rétrospective de 38 cas résultats non publiés Radiographie pulmonaire Ponction transthoracique Plèvre viscérale : 61% Relation avec la plèvre : pédicule 58% Taille : 9 cm en moyenne Histopathologie : bénigne 76% Immunohistochimie CD 34 +; V +; K - BcL2 +; CD 99 +; alpha-actine muscle lisse +;
Pseudotumeur fibreuse calcifiée PTFC Plèvre - Péritoine
Clinique Adulte jeune Lésion solitaire Parfois masses séreuses multiples Lésions type pseudo plaques Evolution bénigne Récidive locale Métastase?
Tumeur calcifiée de la plèvre Lésion pleurale, d évolution lente, de la plèvre viscérale Tissu collagène dense acellulaire ou pauvre en cellules associé à des calcifications extensives dystrophiques
Diagnostic différentiel: PTFC pleurale Lésions pleurales calcifiées Granulome calcifié Plaque pleurale calcifiée Pleurésie fibreuse calcifiée Lésions pulmonaires calcifiées Granulome hyalinisant Pseudotumeur inflammatoire Pseudotumeur amyloide
(Pseudo)Tumeur myofibroblastique inflammatoire
Observation Femme de 67 ans Absence d antécédent clinique Novembre 2002: épisode fébrile avec amaigrissement et baisse de l état général Découverte radiologique d une masse pulmonaire
-Masse LSG -Mal limitée -Envahit la scissure -Envahit la plèvre
Microbiopsie transthoracique
Pseudo-tumeur inflammatoire Actine muscle lisse
Pneumonectomie gauche
Actine muscle lisse
ALK1 négatif ; EBV négatif
TTF1
Chaînes kappa Chaînes lambda
Evolution clinique Février 2004 : apparition d un nodule mal limitée du LSD Stabilisation sous corticothérapie Avril 2005 : absence de reprise évolutive
Diagnostic Pseudo-tumeur inflammatoire IPT Pseudo-tumeur inflammatoire myofibroblastique IMPT
Définition morphologique IPT Mélange en quantité variable de collagène, cellules inflammatoires, cellules fibroblastiques et myofibroblastiques sans atypie o o o o o o Pseudotumeur inflammatoire Granulome plasmocytaire Fibroxanthome Histiocytome fibreux Tumeur myofibroblastique pseudosarcomateuse Tumeur fibreuse invasive trachéobronchique
Étiopathogénie Prolifération de myofibroblastes qui remplacent le parenchyme pulmonaire Réactionnelle IPT Prolifération néoplasique IMPT
Clinique 40 ans (17 à 70 ans) Masse solitaire à bords irréguliers spiculés pulmonaire parfois endobronchique Taille : 3.0 cm (de 1 à 36 cm) Nodule limité mais non encapsulé Extension locale hilaire ou thoracique : 5-10% Évolution : guérison; récidives (5-10%)
Diagnostic positif
Diagnostic positif
Diagnostic positif
Immunohistochimie Actine muscle lisse + ; Vimentine +; Desmine +/- ALK1 + 40%
Sarcome de bas grade
PseudoTumeur Inflammatoire IPT et Pseudo Tumeur Myofibroblastique IMPT Plasmocytes Lymphocytes Macrophages Myofibroblastes Fibroblastes Collagène Plasmocytes Lymphocytes Macrophages Myofibroblastes Fibroblastes Pneumonie organisée Sarcome de bas grade