Maladie infectieuse présente en France, en Europe, dans le Monde avec des taux d incidence variables Octobre 2006 1
La maladie Le diagnostic Description Vecteurs Diagnostic Octobre 2006 2
La leptospirose, qu est-ce que c est? Une maladie infectieuse due à des bactéries appelées leptospires transmise par les eaux et/ou lieux contaminés forte morbidité et mortalité non négligeable ( environ 5% des cas) (1) Une maladie : reconnue comme «professionnelle» pour certains travaux exercés concerne aussi les activités de plein air (pêche, aviron, baignade, canyoning, raids aventure ) (1) Nardone A et coll. «Cas groupés de leptospirose en France Métropolitaine. Une étude cas témoin, juillet 1999-février 2000» Institut National Octobre de 2006 Veille Sanitaire, Saint-Maurice : 54 pages 3
Une maladie infectieuse Provoquée par des bactéries très mobiles Les leptospires (famille des Spirochètes comprenant les genres Leptospira, Treponema et Borrelia) Difficiles à isoler au laboratoire Octobre 2006 4
Les leptospires sont : Résistants dans les milieux naturels Survie des Leptospires (2) Eau du robinet, ph 5 Eau du robinet, ph 7 Eau de mer Ordures Sol mouillé Sol saturé d urine 2 jours 28 jours 18-24 h 10 jours 35 jours 6 mois Survie prolongée dans le sol et les eaux alcalines (2) Ferguson IR. A European Perspective on Leptospirosis. Microbiology Europe 1994; jan-fév: 8-11. Octobre 2006 5
Les animaux réservoirs Rongeurs Rattus Norvegicus (rats noirs, rats bruns ou rats d égouts) Ragondins (3), rats musqués, mulots Porteurs du germe, mais peu ou non malades 100 à 120 millions de rats en France (4) (3) G. ANDRE-FONTAINE, M. FORT, G. GUEDON, Philippe LAVANCEAU. Ragondin et leptospirose. Phytoma. La Défense des Végétaux fév 2002; n 546 (4) «Notre frère des ténèbres : le rat». DANSEL M. Editions Criterion. 1ère édition, Paris; 1994. Octobre 2006 6
Les animaux vecteurs De très nombreux autres animaux : Chiens, chevaux, porcs, bovins, etc. Animaux sauvages Ces animaux présentent des signes cliniques de la maladie et sont contaminants Octobre 2006 7
ORIGINES DE LA CONTAMINATION Leptospirose Octobre 2006 8
Le risque existe donc aussi par : Contact direct avec l animal vivant ou mort (morsure, urine) Octobre 2006 9
Voies d accès de l agent pathogène par les muqueuses (nez, bouche, yeux), Par les petites plaies de la peau, par une peau saine macérée Les spirochètes sont très mobiles et peuvent traverser l épiderme fragilisé. Octobre 2006 10
La maladie Leptospirose Débute par une symptomatologie de type grippal fièvre, frissons, céphalées intenses, douleurs musculaires Évolue en s accompagnant de complications atteintes hépatiques, lésions rénales, signes méningés ou méningo-encéphalites, uvéites, Diagnostic clinique difficile hémorragies superficielles ou profondes, Peut être grave voire mortelle Octobre 2006 11
41 Evolution clinique et biologie Cultures positives : sang LCR urines (10 j pour les résultats) 40 40 C Sérologie : 2 prélèvements à 10 j d intervalle pour le diagnostic 39 ictère = signe tardif et inconstant Température 38 Ictère 37 37 C 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 Jours Octobre 2006 12
Diagnostic biologique spécifique Le dépistage rapide de la maladie est délicat : mise en évidence des leptospires : La 1 ère semaine dans le sang, puis dans le LCR (1 ère ou 2 ème semaine) et dans les urines à partir de la 3 ème semaine. méthodes sérologiques : Anticorps décelables à partir du 8-10 ème jour. Un second prélèvement est nécessaire (10-15 jours après le 1 er prélèvement), montrant l évolution du taux. Octobre 2006 13
Traitement : Utilisation des antibiotiques - généralement par amoxicilline ou par doxycycline Les formes graves nécessitent des soins en réanimation - mise sous dialyse - mise sous assistance respiratoire - monitoring cardiaque, etc.. Certains patients peuvent présenter des séquelles pendant plusieurs mois voire des années (fatigue chronique, troubles neuropsychiques, troubles oculaires) (5) (5) Revue Prescrire juin 2004/Tome 24 N 251 Octobre 2006 14
Taux d incidence de la leptospirose en France en 2002 (T/100.000 habitants) NORD-PAS-DE-CALAIS HAUTE-NORMANDIE PICARDIE BASSE-NORMANDIE ILE-DE-FRANCE CHAMPAGNE-ARDENNE LORRAINE BRETAGNE ALSACE CENTRE PAYS DE LA LOIRE BOURGOGNE FRANCHE-COMTE T/100.000 habitants 0-0.40 POITOU-CHARENTES 0.40-0.90 Superieur a 0.90 LIMOUSIN AUVERGNE RHONE-ALPES AQUITAINE PROVENCE-ALPES-COTE D'AZUR MIDI-PYRENEES LANGUEDOC-ROUSSILLON 357 cas en France Métropolitaine CORSE (6) Source : rapport annuel d activités du CNRL (année 2002) Octobre 2006 15
Taux d incidence de la leptospirose en France en 2003 (T/100.000 habitants) NORD-PAS-DE-CALAIS HAUTE-NORMANDIE PICARDIE BASSE-NORMANDIE ILE-DE-FRANCE CHAMPAGNE-ARDENNE LORRAINE BRETAGNE ALSACE CENTRE T/100.000 habitants PAYS DE LA LOIRE BOURGOGNE FRANCHE-COMTE 0-0.40 0.40-0.90 Superieur a 0.90 POITOU-CHARENTES LIMOUSIN AUVERGNE RHONE-ALPES AQUITAINE PROVENCE-ALPES-COTE D'AZUR 318 cas en France Métropolitaine MIDI-PYRENEES LANGUEDOC-ROUSSILLON CORSE A ajouter : 18 cas non géographiquement localisés + 5 PCR + 2 bactériologiques (7) Source : rapport annuel d activités du CNRL (année 2003) Octobre 2006 16
Répartition Géographique des cas Leptospirose en 2003 Leptospirose NORD-PAS-DE-CALAIS BRETAGNE PICARDIE HAUTE-NORMANDIE BASSE-NORMANDIE ILE-DE-FRANCE CHAMPAGNE-ARDENNE LORRAINE ALSACE PAYS DE LA LOIRE CENTRE BOURGOGNE FRANCHE-COMTE POITOU-CHARENTES LIMOUSIN AUVERGNE RHONE-ALPES 42-70/0.,8 AQUITAINE MIDI-PYRENEES LANGUEDOC-ROUSSILLON PROVENCE-ALPES-COTE D'AZUR CORSE Octobre 2006 17
Prévention Leptospirose --- Aspects réglementaires Octobre 2006 18
- Droit Européen - Directive Européenne 2000/54/CE (JOCE L. 262 du 17/10/2000) Objectif : Protection des travailleurs contre les risques liés à l exposition à des agents biologiques au travail Obligations des employeurs: Évaluer le risque et prendre les mesures de prévention appropriées. Octobre 2006 19
- Droit National - Leptospirose Décret du 4 mai 1994 - N 94-352 (articles R 231-60 à 65), applicable aux établissements mentionnés à l article L. 231-1 du Code du Travail. Objectif : Protection des travailleurs contre les risques liés à l exposition à des agents biologiques au travail Pour les autres établissements (article L.231-1-1), la Directive Européenne ne peut être ignorée. Un recours fondé sur la non application d une disposition de celle-ci serait recevable. Octobre 2006 20
La Directive Européenne et le décret français traitent de deux types d activités : Entreprises utilisant de façon délibérée un agent biologique (laboratoires de recherches, producteurs de vaccins etc.) Entreprises dont les missions ou travaux divers amènent à être en contact avec l agent biologique. Ex: Leptospira interrogans : Classification groupe 2 Octobre 2006 21
En pratique, le Médecin du Travail doit : Apporter sa collaboration à l employeur pour identifier les postes ou fonctions à risque, sur la base des tableaux de Maladies Professionnelles (N 19 du RG et/ou n 5 du RA), Informer l employeur par écrit des travaux à risque et du risque d exposition, Recommander la vaccination aux salariés exposés, Tenir un registre spécial nominatif mentionnant la date du certificat d immunisation, Notifier dans le dossier médical un éventuel refus de vaccination. Octobre 2006 22
Le chef d établissement recommande, sur proposition du Médecin du Travail, pour les salariés pouvant être exposés à un ou des agents biologiques pathogènes d effectuer à sa charge les vaccinations appropriées. Rappelons qu une société parisienne a récemment été condamnée par le tribunal correctionnel de Paris. «Les magistrats ont estimé que même si la vaccination n était pas obligatoire, il lui incombait de déterminer la nature, la durée et les conditions d exposition des salariés à toute activité susceptible de présenter un risque d exposition à des agents biologiques» (8). (8) Jugement Octobre de la 2006 31 ème du Tribunal Correctionnel de Paris, 12/09/03 sous la référence 99 047 230 29 23
Délai de prise en charge : 21 jours TABLEAUX DES MALADIES PROFESSIONNELLES Leptospirose 19A REGIME GENERAL Toute manifestation clinique de leptospirose provoquée par Leptospira interrogans. La maladie doit être confirmée par identification du germe ou à l'aide d'un sérodiagnostic d'agglutination, à un taux considéré comme significatif. Travaux suivants exposant au contact d animaux susceptibles d être porteurs de germe et effectués notamment au contact d eau ou dans des lieux humides, susceptibles d être souillés par les déjections de ces animaux : Travaux effectués dans les mines, carrières (travaux de fond), les tranchées, les tunnels, les galeries, les souterrains ; travaux du génie ; Travaux effectués dans les égouts, les caves, les chais ; Travaux d entretien des cours d eau, canaux, marais, étangs et lacs, bassins de réserve et de lagunage ; Travaux d entretien et de surveillance des parcs aquatiques et stations d épuration ; Travaux de drainage, de curage des fossés, de pose de canalisation d eau ou d égout, d entretien et vidange des fosses et citernes de récupération de déchets organiques ; Travaux effectués dans les laiteries, les fromageries, les poissonneries, les cuisines, les fabriques de conserves alimentaires, les brasseries, les fabriques d aliments du bétail ; Travaux effectués dans les abattoirs, les chantiers d équarrissage, travaux de récupération et exploitation du cinquième quartier des animaux de boucherie ; Travaux exécutés sur les bateaux, les péniches, les installations portuaires, travaux des mariniers et dockers ; Travaux de dératisation ; Travaux de soins aux animaux vertébrés ; Travaux dans les laboratoires de bactériologie ou de parasitologie. (9) source Octobre : Décret 2006 n 99-645, Journal Officiel du 29/07/99 (Code de la Sécurité Sociale) 24
Travaux exposants selon tableaux 19A et 5 : Leptospirose Mines, carrières, tranchées, tunnels, galeries, souterrains, travaux du génie, Égouts, stations d épuration, Entretien des cours d eau, canaux, marais, étangs, parcs aquatiques, Curage des fossés, pose de canalisation, récupération des déchets organiques, Récupération et exploitation du 5 ème boucherie, Equarissage, Dératisation, Soins aux animaux vertébrés. (9,10) Décret n 99-645, JO du 29/07/99 et décret n 99-207, JO du 20/03/99 (Code de la Sécurité Sociale) Octobre 2006 25 quartier des animaux de
Exemples de professionnels exposés Vétérinaires, Agents de dératisation, Personnel des abattoirs et chantiers d équarrissage, Employés communaux, agents de voirie, Sapeurs-pompiers plongeurs, GRIMP, sauveteurs aquatiques de surface, Personnel des travaux Publics. En cas de doute sur une profession, se reporter à la liste des travaux exposants (Tableaux de Maladies Professionnelles : n 19 du R.G. et n 5 du R.A.). Octobre 2006 26
La Leptospirose Comment l éviter? Précautions d usage Prévention : vaccination Octobre 2006 27
La leptospirose peut être évitée! Leptospirose Protection prioritaire pour les professionnels Formation du personnel à risque Port de vêtements de protection adaptés Respect des consignes de sécurité Vaccination des sujets exposés Indications thérapeutiques : Prophylaxie de la leptospirose due au sérogroupe Icterohaemorrhagiae chez les personnes qui, du fait de leur profession ou de leurs activités de loisirs, sont en contact avec des eaux ou des animaux contaminés. Octobre 2006 28
PRÉVENTION = VACCINATION Vaccination contre la leptospirose Calendrier vaccinal 2 injections à 15 jours d intervalle 1 er rappel 6 mois après la deuxième injection 1 rappel tous les 2 ans après la dernière injection Efficacité (11,12) Bonne tolérance (11,12) 11) Mailloux M, Lambert R, Chenu M. Résultats de la vaccination humaine contre la leptospirose dans la région parisienne. Bull. Acad. Nat. Med., 1982; 166: 1151-1160. (12) Pouliquen P, Catilina P. Vaccin LEPTOSPIRES. Enquête de pharmacosurveillance auprès des médecins vaccinateurs. Rev Med Trav 2000; XXVII (2): Octobre 83-8. 2006 29
Séroconversion : Étude du Docteur MAILLOUX (11) Taux de 95% lors de 488 primo-vaccinations Taux de 98% lors de 348 rappels à 6 mois Taux de 100% lors de 145 deuxièmes rappels Taux de 98% lors de 109 troisièmes rappels Taux de 100% lors de 67 quatrièmes rappels Tolérance : Réactions générales Aucune pour plus de 99% des vaccinés 3 cas de nausées Réactions locales Aucune dans la majorité des cas Leptospirose (11) Mailloux M, Lambert R, Chenu M. Résultats de la vaccination humaine contre la leptospirose dans la région parisienne. Bull. Acad. Nat. Med., 1982; 166: 1151-1160. Octobre 2006 30
Efficacité : Enquête de Pharmacosurveillance (12) Leptospirose aucun cas de leptospirose rapporté dans la population vaccinée Tolérance : Réactions locales Entre 0,33% et 0,56% (œdème, douleurs) Réactions générales Entre 0,25% et 0,42% (fébricule, malaise général, douleurs) (12) Pouliquen P, Catilina P. Vaccin LEPTOSPIRES. Enquête de pharmacosurveillance auprès des médecins vaccinateurs. Rev Med Trav 2000; XXVII (2): 83-8. Octobre 2006 31
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Documentation : Feuillets d information risque professionnel Carnets de vaccination TAP Octobre 2006 33