Quand penser à une pathologie inflammatoire osseuse ou articulaire

Quand penser à une pathologie inflammatoire osseuse ou articulaire en orthopédie pédiatrique p? Mathie LORROT, Chantal JOB-DESLANDRE Hôpital Robert Debré, Faculté de Médecine Paris 7 Cours DESC chirurgie Orthopédique Pédiatrique Septembre 2011

Pathologies inflammatoire ostéo-articulaire pédiatriques p Articulaire: Arthrite Juvénile Idiopathique (AJI): Polyarthrite systémique (maladie de Still). Oligoarthrite avec/sans Facteur anti nucléaires (FAN) Polyarthrite avec/sans Facteur Rhumatoïde (FR) Arthrite avec enthésite, arthrite psoriasique. Spondylarthrite ankylosante (SPA): Osseuse +-+ articulaire Osteïte chronique récurrente r multifocale (OCMR)

Arthrites inflammatoires

Arthrite septique URGENCE-hospitalisation Arthrite aigüe Syndrome de Kawasaki Fièvre Signes cutanéo muqueux Risque ++ anévrysmes Debut aigu d une AJI Arthrite virale RAA ASLO et ASDases, VS et CRP Arthrite de Lyme sérologie Purpura rhumatoïde Éruption Maladie périodiquep Contexte ethnique Signes abdominaux Étude génétique gène MeFV Hémarthrose: Arthrite post traumatique Hémophilie SVN

En faveur patho septique En faveur patho inflammatoire? Arthrite aiguë moins de 3 semaines Une seule articulation atteinte Arthrite subaiguë ou chronique plus de 3 semaines Plusieurs articulations atteintes en même temps et sans syndrome septique Au cours du temps Au moindre doute considérer arthrite septique: ponction articulaire +/- drainage + antibiothérapie à débuter

Mariam, 2 ans et demi, sans ATCD (1) Motif consultation - fièvre (pics à 38-40 40 C) depuis 15 jours avec frissons, - impotence fonctionnelle MI gauche. Examen clinique: - Poids: 13.2 kg, T =36.4T =36.4 C, FC: 130/min - Asthénie - Boiterie d esquive d à gauche, choc rotulien gauche - Rotation externe hanche gauche douloureuse - Pas HSM, aires ganglionnaires libres

Histoire de la maladie (2) Biologie: - GB: 10500/mm 3 (39% PNN, 51% Ly), Plaq: : 566000/mm 3, Hb: : 9.5g/dl, VGM: 54 µl - CRP: 134 mg/l, PCT: 0.7 ng/ml - Hémocultures prélev levéeses Radios standard genoux et bassin: normales

Quel est votre diagnostic?

Arthrite septique du genou gauche. Prise en charge?

Evolution de Mariam hospitalisée e en chirurgie orthopédique, sous antibiothérapie IV (2) Evolution défavorabled Cliniquement: - Persistance de la fièvre et des douleurs - Apparition d arthrites d diffuses (genou G, cheville G, coudes D et G, torticolis) Biologiquement: augmentation du syndrome inflammatoire (J6) GB: 11 000/mm 3, Plaq: : 634 000/mm 3, CRP=181 mg/l Négativité des examens microbiologiques Liquide articulaire: purulent, 59200 éléments (97% PNN, 2% Ly) Culture stérile PCR Kingella kingae negative Hémocultures stériles

Evolution (2) Que faites-vous? Explorations supplémentaires?

Evolution (3) Avant tout, préciser l histoirel histoire - Fièvre évoluant depuis 5 mois avec pics de fièvre le soir - Hospitalisation 1 mois avant pour fièvre : - GB= 23200/mm 3, Plaq= = 513000/mm 3, CRP=127 mg/l - Errance médicalem dicale - Plusieurs passages au SAU: arthralgies (coudes, torticolis, boiterie) + éruption cutanée e concomitante

Evolution (4) Hypothèse(s) diagnostique(s)?

Evolution (5) Diagnostic: forme systémique d arthrite d chronique juvénile (maladie de Still) Traitement: - Corticothérapie rapie (après s myélogramme) Evolution: - amendement des douleurs articulaires, reprise activité normale. - GB: 19000/mm 3, Plaq: : 1165000/mm 3, Hb: : 8.1 g/dl, CRP: 89 mg/l Sortie sous Solupred (1 mg/kg/j), règles r hygiéno no-diététiques. tiques.

POLYARTHRITE SYSTÉMIQUE (maladie de Still) Sex-ratio : 1 Age : 2-7 ans. Pas de liaison HLA connue Triade symptomatique Fièvre > 15j Arthrite Eruption

POLYARTHRITE SYSTÉMIQUE (maladie de Still) Signes biologiques : Syndrome inflammatoire majeur : VS > 100 mm GB > 20.000/mm 3, anémie microcytaire, thrombocytose Ferritinémie élevée, ferritine glyquée basse Absence d A.A.N.. et F.R. Vérifier l absence de: pathologie infectieuse pathologie hématologique atteinte pulmonaire (radio), cardiaque (écho) Radiographies: bilatérales et comparatives des articulations thorax

POLYARTHRITE SYSTÉMIQUE (maladie de Still) Traitement : AINS (Indocid( Indocid, Ibuprofène ne) Corticoïdes : 1 à 2 mg/kg/j (bolus 30 mg/kg J1,J2,J3) Traitement de fond (corticod( corticodépendance/résistance) méthotrexate,, anti TNF,, Ac anti-il6, ciclosporine

POLYARTHRITE SYSTÉMIQUE: modalités évolutives Formes bénignes (50 % cas) Rémission après quelques mois ou années Séquelles articulaires (20 % cas) Rechutes possibles Formes sévères à évolution systémique (25 % cas) Formes sévères à évolution polyarticulaire destructrice Complications Retard staturo-pond pondéral (inflammation, corticoïdes des) Ostéop opénie Amylose secondaire Syndrome d activation macrophagique

OLIGOARTHRITE : Tableau Clinique Initial Age 2-4 ans. Filles : 70 % Arthrites : 1 à 4 articulations

Signes extra-articulaires Iridocyclite à œil blanc : 30 % des cas Avant le diagnostic d AJI : 15% cas Découverte lors du diagnostic d AJI : 19% cas DEPISTAGE SYSTEMATIQUE AVEC EXAMEN A LA L.A.F.

Complications des uvéites associées (après s 8.9 ans) Complications 35% Synéchies Kératite en bandelette Cataracte Glaucome Baisse de la vision (20% cas) Cécité 4/62 patients Bardare et al J Rheumatol 2007

OLIGOARTHRITE : Biologie Syndrome inflammatoire présent dans 50% élévation de la V.S et de la C.R.P rarement hyperleucocytose, anémie, thrombocytémie Facteurs Antinucléaires (FAN) positifs dans 70 % de spécificité indéterminée

OLIGOARTHRITE : évolution Après 4 à 15 ans Rémission : 36 à 66% Oligo articulaire persistante : 43 à 88% Oligo arthrite extensive : 12 à 50% 5 à 9 articulations > 11 articulations

OLIGOARTHRITE : Traitement anti-inflammatoires non stéroïdiens infiltrations locales : hexacétonide de triamcinolone + immobilisaton de 48h rééducation

Risque des injections locales d Hexatrione Atrophie sous-cutanée avec dépigmentation Calcifications peri articulaires

Si évolution persistante et/ou facteur de risque d évolution extensive : traitement de fond indication au Méthotrexate après 3 à 6 mois d évolution d autant que l oligoarthriteextensive est un facteur prédictif de rémission sous MTX. En cas d échec biothérapie anti TNF alpha : Etanercept, Infliximab, Adalimumab CTLA4 Ig : Abatacept Traitement de l Iridocyclite et surveillance systématique trimestrielle

OSTEITE CHRONIQUE RECURRENTE MULTIFOCALE (OCMR) DE L ENFANT

Jérémy, 14 ans et ½ Hospitalisé en février 2007: -depuis 3 semaines douleurs du genoux et de la cheville gauches et fièvre 38-39 C -pas de trauma -AEG (amaigrissement - 4 kg/5 mois) Hb 10.5 g/l, GB 4400/mm3, Plaq 567 000/mm3, Fibrinogène 8 g/l, CRP 104 mg/l Examen clinique: arthrite du genou droit subaiguë avec choc rotulien

Radiographies standards Radio normales

Scintigraphie osseuse Hyperfixation calcanéum, métatarsien n 1, genou et 2 cotes droites

IRM genoux gauche lésion osseuse médullaire épiphyso-métaphysaire tibiale antérieure STIR T1 SPIR avant injection T1 SPIR après injection

STIR sagittale IRM cheville gauche T2 axial G D T2

T1 SPIR Gado T1 SPIR Gado (soustraction)

Vos hypothèses diagnostiques?

Hypothèses diagnostiques Infection: aigüe, chronique Tumeur: hémopathie (lymphome, leucémie) Inflammatoire : - Ostéite Chronique Multifocale Récurrente - (Spondylarthropathie) - (Arthrite juvénile idiopathique)

Biopsie osseuse du calcanéum gauche: -pas de cellule tumorale -pas de granulome, pas de germe -œdème interstitiel -infiltrat inflammatoire (lymphocytes) compatible avec OSTEOMYELITE CHRONIQUE MULTI-FOCALE ASEPTIQUE

Traitement et évolution 02/07: Voltarène 50 mg X 3/j 04/07: va très bien, reprise de 5 kg Pas de douleur ni de limitation articulaire Normalisation du bilan biologique (NFS, Plq, CRP,VS)

Décrite par Giédion en 1972 L O.C.R.M est un des éléments du syndrome SAPHO Synovite Acnée Pustulose Hyperostose Ostéite

DIAGNOSTIC DE L OCMR 1. 2 critères de diagnostic majeurs 2. 1 critère diagnostic majeur + 1 critère diagnostic mineur Critère diagnostique majeur Image lytique +/- sclérose Lésions osseuses multifocales Pustulose palmo-plantaire ou psoriasis Biopsie osseuse stérile avec signes d inflammation et/ou de fibrose et/ou de sclérose Critère diagnostique mineur NFS normale, bon état de santé CRP, VS modérément élevées Evolution > 6 mois Hyperostose Association à une autre MAA autre que psoriasis et spondylartrite ankylosante

Biologie Syndrome inflammatoire 80% cas Antigène HLA B 27 : 15 à 30% cas

OCMR infantile Prédominance féminine Age : 10-12 ans Douleurs osseuses métaphysaires uni ou pluri focales Éventuellement associées à Tuméfactions Arthrites Signes cutanés : pustulose, psoriasis Signes généraux : asthénie, fièvre

Localisation Atteinte multifocale parfois symétrique Atteinte osseuse > articulaire Sternum 9% Fémur 17% Clavicule 24% Vertèbres 20% 3 topographies préférentielles: - métaphyse os longs mb inf -bord interne des clavicules Genou 9% Tibia distal 33% Calcanéus 19% -rachis, bassin Girschick et al. Ann Rheum Dis 2005;64:279 285. C.Catalano-Pons et al Rheumatology 2008;47:1397-99

OCMR= diagnostic d élimination Contre une ostéomyélite classique: - Pas d abcès sous périosté ni médullaire ni des tissus mous - Pas de fistulisation cutanée - Pas de séquestre osseux - Bactériologie négative (prélèvements osseuse et/ou articulaires négatifs, hémoculture) Contre une pathologie tumorale: Histologie et/ou myélogramme nécessaire en cas de doute diagnostique avec tumeur (sarcome, métastase ) ou hémopathie (leucémie, lymphome ) Etude histologique de la biopsie osseuse de l OCMR: élimine pathologie tumorale ou infectieuse réaction inflammatoire chronique:ostéite subaiguë avec infiltrats lymphocytaires et polynucléaires et zones de fibrose fibroblastique

Radios standards Lacune métaphysaire Appositions périostées Hyperostose réactionnelle Spondylodiscite Sacro-iliite

Robertson et al. Ann Rheum Dis 2001;60:828 831 Imagerie Construction osseuse au 1 er plan - Ostéocondensation - Hyperostose corticale - appositions périostées Ostéolyse au second plan

Scanner Absence d infiltration des tissus mous. Intégrité des corticales

IRM : hyposignal en T1 hypersignal T2

OCMR= Bilan d extension Scintigraphie osseuse: Hyperfixation bilan d extension (lésion muette cliniquement) IRM corps entier (STIR) ++++ œdème médullaire bilan d extension (lésion muette cliniquement)

Scintigraphie osseuse affirme le caractère multifocal dépiste les localisations asymptomatiques

Intérêt de l IRM corps entier dans la recherche de localisations asymptomatiques Valentine (10/9/19997) Août 2008 : gonalgie gauche Décembre 2008 Gonalgie gauche Raideur matinale 15mn Douleur métaphyse tibiale supérieure gauche VS : 9mm 1 ère heure

Traitement médical de l OCMR AINS au long court: Voltarène, Indocid Corticoïdes, Methotrexate.non Autres traitements (si échec des AINS) Biphosphonates si atteinte rachis, mandibule pamidronate IV lente sur 3 perfusions sur 3 jours de suite (risque d hypocalcémie, d ostéonécrose de la mandibule) Anti TNF? (Influximab, Remicade ) Gleeson H et al J Rheumatol 2008; 35: 707-12 Deutschman A., Mache C.J., et coll Pediatrics 2005; 116: 1231-33 33

Evolution des OCMR Le plus souvent par poussées A l âge adulte Rémission fréquente Séquelles possibles Asymétrie de longueur d un membre Hypertrophie osseuse par périostose engainante

CONCLUSION Quand penser à une pathologie inflammatoire osseuse ou articulaire? Anamnèse: Préciser l histoire évolutive de l arthrite Ancienneté, épisode similaire? Fièvre, infection précèdant l arthrite. Rechercher des antécédents personnnles ou familiaux de Maladie auto-immune (thyroïde ) Psoriasis, Spondylarthropathie Uvéite, Entérocolopathie Examen clinique complet: Fièvre? Examen de toutes les articulations: recherche autre atteinet ariculaire Peau: éruption Diarrhée, douleurs abdominales, amaigrissement (en faveur entérocolopathie)

OCMR L OCRM n est pas une affection exceptionnelle chez l enfant. Le diagnostic suspecté sur la clinique et l imagerie nécessite une confirmation histologique dans les cas de diagnostic difficile. L IRM corps entier semble être la méthode de choix pour le dépistage des localisations asymptomatiques et le suivi évolutif

Le traitement initial repose sur les AINS Dans les formes sévères résistant aux AINS corticoïdes?, anti TNF? biphosphonates? L existence de formes chroniques ou àrechutes multiples et les séquelles osseuses possibles doivent faire nuancer le pronostic initialement considéré comme bénin. Des études sont nécessaires pour identifier les patients à risques de forme sévère et pour préciser les traitements «de fond»efficaces.

Clinical outcome in children with CRMO C.Catalano-Pons et al. Rheumatology 2008;47:1397-99 Cohorte de 40 enfants suivis pour OCMR 34 filles / 6 garçons Âge médian lors du diagnostic: 11.5 ans (de 2 à 17 ans) Délai depuis le diagnostic : 3.5 ans (de 0.5 à 15 ans)

Clinical outcome in 40 children with CRMO C.Catalano-Pons et al Rheumatology 2008;47:1397-99 Symptômes initiaux Douleur osseuse 100 % Association à gonflement et arthrite chez 4 patients (10 %) Symptômes extra articulaires Fièvre : 9 cas (22.5 %) Pustulose Palmo Plantaire rare: 1 cas Biologie initiale quasiment normale NFS Plaquettes et CRP normales VS : 26 mm Biopsies osseuses 28 biopsies effectuées Ostéite non spécifique subaigüe ou chronique avec discrète fibrose Bactériologie : négative

Clinical outcome in 40 children with CRMO C.Catalano-Pons et al Rheumatology 2008;47:1397-99 Traitements Nb de patients 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 NSAID's antibiotics steroids sulfasalazine methotrexate pamidronate etanercept azathioprine

Clinical outcome in 40 children with CRMO C.Catalano-Pons et al Rheumatology 2008;47:1397-99 Critères prédictifs de l inefficacité des AINS Non répondeurs Répondeurs p Age de début de la maladie 8,7 9,7 NS Sexe 8F/1M 25F/5M NS Nombre initial de lésions 4 2 0,03 Nombre total de lésions 5 4 NS VS (mm) 45 28 NS CRP (mg/l) 14 5 NS GB (/dl) 7600 8560 NS Plaquettes (mm3) 345 428 348000 NS Durée d activité de la maladie (années) 7,5 2,7 0,05

Clinical outcome in 40 children with CRMO C.Catalano-Pons et al Rheumatology 2008;47:1397-99 Recul moyen : 3,5 ans : durée d activité de l OCMR 2,7 ans, significativement corrélée à Nombre initial de localisations Nombre total de localisations Âge : corrélation inverse Vitesse de sédimentation initiale

Clinical outcome in 40 children with CRMO C.Catalano-Pons et al Rheumatology 2008;47:1397-99 Séquelles Asymétrie de longueur : 3 cas Hypertrophie clavicule : 1 cas Retard de croissance : 3 cas Tassement vertébral (corticoïdes) : 1 cas Questionnaires HAQ 29/40 cas HAQ 0-1(pas de handicap) 26/29 cas HAQ 1-2 ( handicap léger) 2/29 cas HAQ 2-3 (handicap important) 1/29 cas

Formes rares d OCMR

Caroline Née en Afrique, en France depuis nov 2006 Gonflement de la mandibule droite apparue depuis plusieurs mois après une extraction dentaire Hospitalisée en dec 2006 Douleur Trismus Adénopathies sous maxillaires droites NFS Nle, CRP nle, VS 10mm

Traitement initial Antibiothérapie par Fosfomycine +Flagyl+ Rifadine puis relais per os par Augmentin Pas de chirurgie de nettoyage Pas d exérèse des dents Aucune efficacité du traitement antibiotique: Hospitalisation pour perfusions de biphophonates (pamidronate): 3 perfusions longues (0,5 puis 1 mg/kg) Amélioration clinique rapide

Un an et demi plus tard : Récidive des douleurs et du trismus depuis 4 mois

Atteinte initiale du rachis avec tassement vertébral révélateur

5 mois après PAM

CONCLUSION L OCRM n est pas une affection exceptionnelle chez l enfant. Le diagnostic suspecté sur la clinique et l imagerie nécessite une confirmation histologique dans les cas de diagnostic difficile. L IRM corps entier semble être la méthode de choix pour le dépistage des localisations asymptomatiques et le suivi évolutif

Le traitement initial repose sur les AINS Dans les formes sévères résistant aux AINS corticoïdes?, anti TNF? biphosphonates? L existence de formes chroniques ou àrechutes multiples et les séquelles osseuses possibles doivent faire nuancer le pronostic initialement considéré comme bénin. Des études sont nécessaires pour identifier les patients à risques de forme sévère et pour préciser les traitements «de fond»efficaces.