Démarche diagnostique et chirurgie des sarcomes des tissus mous Charles Honoré Françoise Rimareix Épidémiologie et facteurs de risque Les sarcomes des tissus mous sont des cancers rares qui peuvent se développer anatomiquement de la tête aux pieds. En France, leur incidence annuelle est de 6 cas pour 100 000 habitants, ce qui correspond à environ 5000 cas par an, répartis sur le territoire national. La répartition anatomique des sarcomes des tissus mous est la suivante : Membres supérieur ou inférieurs : 49 % Tronc: 40 % (17 % localisés dans le thorax, 9 % dans le rétropéritoine, 8% dans le pelvis et 6 % dans le reste de l abdomen). Tête et cou : 11 % Aucune étiologie formelle n est reconnue à ce jour mais plusieurs facteurs favorisants intrinsèques ou extrinsèques ont été identifiés. Les principales maladies génétiques intrinsèques susceptibles d'entraîner l'apparition de sarcomes sont liées à des mutations des gènesnf1rb1, WRN, p53, APC, respectivement responsables de la neurofibromatose de type 1, du rétinoblastome congénital et des syndromes de Li-Fraumeni, de Gardner et de Werner. Certains toxiques extrinsèques sont susceptibles de favoriser l'apparition de sarcomes, dont l exposition à des radiations ionisantes, l exposition à certains toxiques (chlorophénol, dioxine, chlorure de vinyle) et l exposition à certains virus. La connaissance de ces facteurs de risque est essentielle dans ces maladies rares car elle peut mettre la puce à l oreille et motiver le déclenchement d une démarche diagnostique adéquate. Suspicion diagnostique et conséquences d une prise en charge inadaptée La symptomatologie des sarcomes des tissus mous est aspécifique et est liée à un syndrome de masse, le plus souvent non-douloureux, dont l expression dépend de la localisation tumorale. Le diagnostic est très difficile compte tenu de la rareté de ce type de cancer c'est trop souvent lors de l'ablation d'une masse d étiologie indéterminée que le diagnostic est posé. Le problème est que la qualité initiale de la chirurgie est un élément essentiel dans la prise en charge de ces sarcomes des tissus mous. La chirurgie est de fait le seul traitement curatif et les insuffisances ou conséquences d une chirurgie initiale inadaptée ne sont quasiment jamais rattrapées par un traitement de recours systématiquement plus morbide, et pouvant entrainer à terme le décès du patient en cas de sarcome tronculaire ou l amputation en cas de sarcome de membre. La prise en charge médico-chirurgicale ne peut donc se concevoir qu après une démarche diagnostique initiale adéquate qui débute dès la suspicion diagnostique. Recommandations de prise en charge (ESMO 2014) Afin d améliorer la prise en charge et, l «European Society of Medical Oncology (ESMO)» a édité dès 2005 des recommandations cadrant la prise en charge des sarcomes viscéraux et des tissus mous
qui sont régulièrement mises à jour. Ces recommandations comprennent avant tout traitement les 4 impératifs suivants qui sont indépendante de la localisation tumoral : 1. la nécessité d une imagerie initiale adaptée (TDM en cas de localisation tronculaire profonde ou IRM en cas de localisation pariétale thoraco-abdominale, sur les membres, la tête ou le cou) 2. la nécessité d une biopsie percutanée coaxiale percutanée de large calibre (14G ou 16G) sous contrôle radiologique (l exérèse chirurgicale d emblée, en bloc et sans effraction tumorale étant une alternative à la biopsie percutanée uniquement chez l adulte pour une lésion superficielle de moins de 3 cm) 3. la nécessité d une relecture anatomopathologique dans un centre expert. 4. la nécessité d une discussion en réunion de concertation pluridisciplinaire experte le cas de tout patient présentant une masse inexpliquée des tissus mous de plus de 3 cm si elle est superficielle ou quelle que soit sa taille si elle est profonde. 1. Imagerie initiale adaptée Bien que certains éléments puissent évoquer évoquent le caractère malin de la tumeur (profondeur, rapidité de croissance, aspect, taille), aucun examen radiologique ne peut garantir un diagnostic précis et une biopsie doit être obligatoire dans tous les cas. Néanmoins, une imagerie initiale adaptée (TDM en cas de localisation tronculaire profonde ou IRM en cas de localisation pariétale thoracoabdominale, sur les membres, la tête ou le cou) doit être réalisée, non pas à visée diagnostique mais pour évaluer les modalités de résécabilité de la tumeur. Une analyse correcte de l imagerie est donc la première étape du traitement. Elle visera à définir la localisation tumorale exacte (au sein d un viscère, du pelvis, de la paroi, du rétropéritoine, d un membre au sein duquel le caractère compartimental ou extra-compartimental devra être défini), elle recherchera les contacts tumoraux avec les gros vaisseaux, avec les nerfs ainsi qu avec d autres organes (paroi, diaphragme, articulation, ) 2. Biopsie percutanée coaxiale percutanée de large calibre «Je ne parlerai qu en présence de mon anapath». Comme l imagerie ne peut fournir un diagnostic formel, une biopsie doit être systématique chez les enfants de moins de 18 ans, en cas de lésion profonde (sous-aponévrotique) quelle que soit la taille, en cas de lésion superficielle de plus de 3 cm. L exérèse chirurgicale d emblée, en bloc et sans effraction tumorale est une alternative à la biopsie percutanée chez l adulte uniquement pour une lésion superficielle de moins de 3 cm. Afin d éviter le risque de dissémination tumorale sur le trajet, la biopsie doit utiliser une technique coaxiale. Elle doit être réalisée sous contrôle radiologique afin de cibler la zone potentiellement plus informative. Elle doit être multiple et de large calibre (> 16G) afin de permettre une analyse anatomopathologique de qualité (avec notamment congélation et analyse moléculaire). Enfin, sa réalisation sur la ligne de la future incision avec un tatouage du point d entrée permettant une excision du trajet lors de la résection diminue encore le risque de dissémination. Toute autre technique est à haut risque de dissémination tumorale et n est pas recommandée. 3. Relecture anatomopathologique dans un centre expert Le diagnostic anatomopathologique des sarcomes est très difficile. Lorsque l analyse histologique est confiée à un pathologiste non-expert, le risque d erreur diagnostique initiale est de 10 % à 25 % avec dans 4 % un sarcome pris pour une lésion bénigne et dans 10 % une lésion bénigne prise pour un sarcome. Conscient des conséquences dramatiques que ces confusions pouvaient avoir, un groupe de pathologistes experts a créé un réseau de référence en pathologie des sarcomes des tissus mous et des viscères (RRePS) labellisé par l Institut National du Cancer (INCa) en octobre 2009 visant à «
systématiser la double lecture de toutes les tumeurs malignes rares» notamment dans les sarcomes des tissus mous. Les sarcomes sont des tumeurs malignes développées aux dépens des tissus de soutien (tumeur mésenchymateuse). La classification anatomopathologique est analogique : elle se base non pas sur une tentative d identification du tissu d origine de la tumeur mais bien sur l identification de la ligne de différenciation (adipeuse, musculaire lisse, musculaire striée, cartilagineuse...) que la tumeur a prise, c est-à-dire en d autres termes sur l aspect du tissu normal auquel la tumeur ressemble le plus. La classification anatomopathologique de référence des sarcomes des tissus mous est celle de l Organisation mondiale de la Santé (OMS) mise à jour en 2012. Elle répertorie les tumeurs bénignes et malignes des tissus mous en 12 grandes classes secondairement subdivisées en 113 sous-types histologiques. Cette classification repose sur des arguments de microscopie optique avec un complément d analyse immunohistochimique. Pour certains patients, aucune ligne de différenciation n est clairement identifiable et des anomalies moléculaires spécifiques retrouvées dans la moitié des cas permettant une classification objective. On peut actuellement classer les sarcomes des tissus mous en cinq grandes catégories moléculaires : les sarcomes avec translocations, les sarcomes avec mutations activatrices, les sarcomes avec mutations inhibitrices les sarcomes avec amplifications simples et les sarcomes avec anomalies génomiques complexes. La classification anatomopathologique n apporte pas à elle seule suffisamment d informations pour déterminer les traitements. Plusieurs systèmes de gradation de l agressivité tumorale ont été proposés mais le plus prédictif est celui de la Fédération Nationale des Centres de Lutte Contre le Cancer (FNCLCC) qui combine différenciation tumorale, index mitotique et nécrose. Différenciation Score 1 : Sarcome ressemblant à un tissu normal Score 2 : Sarcome à diagnostic histologique certain Score 3 : Sarcomes embryonnaires, synovialosarcomes, sarcomes épithélioïdes, sarcome à cellules claires, sarcome alvéolaires des parties molles, sarcomes indifférenciés et sarcomes pour lesquels le type histologique est incertain Index mitotique Score 1 : 0 à 9 mitoses pour 10 champs Score 2 : 10 à 19 mitoses pour 10 champs Score 3 : Plus de 19 mitoses pour 10 champs Nécrose tumorale Score 1 : Pas de nécroses Score 2 : Moins de 50 % de nécrose tumorale Score 3 : Plus de 50 % de nécrose tumorale Grade histologique de la FNCLCC Grade 1 : Somme des scores : 2 à 3 Grade 2 : Somme des scores : 4 à 5 Grade 3 : Somme des scores : 6 à 8 4. Discussion en réunion de concertation pluridisciplinaire experte et structuration de la prise en charge des sarcomes des tissus mous en France
Les cancers rares posent des problèmes spécifiques, liés notamment à leur rareté. Les patients qui en sont atteint souffrent en plus d une longue errance diagnostique, d un risque accru de diagnostic erroné et par conséquent de traitement inadéquat. Peu de référentiels sont disponibles. L accès à certains traitements complexes est restreint à seulement quelques établissements. Une organisation de la prise en charge à un niveau national permet de limiter ces problèmes. Dans le domaine des sarcomes des tissus mous, la France dispose de deux réseaux nationaux labellisés par l INCa fonctionnant en parallèle afin de garantir une prise en charge adéquate. Le Réseau de référence en pathologie des sarcomes des tissus mous et des viscères (RRePS) : c est un regroupement national de pathologistes experts dont l objectif est de systématiser la double lecture anatomopathologique de toutes les tumeurs malignes rares dont tous les nouveaux cas de sarcome développés dans les tissus mous ou les viscères (https://rreps.sarcomabcb.org/home.htm). Le Réseau de référence clinique des sarcomes-gist-desmoïdes (NetSarc) est un regroupement de médecins (oncologues, chirurgiens, radiologues et radiothérapeutes) experts qui ont pour objectifs la définition des recommandations de prise en charge des patients, l organisation d une activité de recours, la coordination des recherches, la participation à une veille épidémiologique, la structuration d une filière de soins et la formation (https://netsarc.sarcomabcb.org/home.htm). Traitement et stratégies thérapeutiques Ce n est qu après cette démarche diagnostique initiale adéquate qu on peut seulement parler de traitement. Le traitement des sarcomes des tissus mous est complexe, souvent multimodal, et relève d'un centre spécialisé. La chirurgie L'exérèse chirurgicale adéquate et complète est la pierre angulaire du traitement curatif des sarcomes des tissus mous non-métastatiques. Sa planification préopératoire est complexe et dépend de nombreux facteurs comme la localisation tumorale, sa taille et la nature histologique de la tumeur. C est une chirurgie qui doit être réalisée «en bloc» sans effraction tumorale en passant en zones de microscopiquement saines ou avec une prédéfinition préopératoire très rigoureuse des zones marginales (nerfs, vaisseaux, os, duodénum, pancréas, ). Aucun curage ganglionnaire n est systématiquement réalisé. Une prise en charge dans un centre expert diminue le risque de rechute locale dans les sarcomes des tissus mous des membres et améliore le taux de survie dans les sarcomes des tissus mous tronculaires. Les insuffisances d une chirurgie initiale inadaptée ne sont jamais rattrapées par un traitement complémentaire, avec des conséquences parfois dramatiques (décès, amputation). En situation métastatique, la chirurgie peut être réalisée à visée symptomatique mais n a pas encore démontré de bénéfice en terme de survie. La radiothérapie La radiothérapie fait partie de l arsenal thérapeutique dans le traitement des sarcomes des tissus mou. Elle peut être administrée en préopératoire ou en postopératoire pour diminuer le taux de récidive dans des indications bien définies. Elle peut aussi être administrée de manière exclusive lorsqu une malade locale n est pas accessible à une chirurgie. La chimiothérapie
La chimiothérapie est le traitement de référence des sarcomes des tissu mous localement avancés ou métastatiques. La chimiothérapie adjuvante à la chirurgie n est pas un standard dans le traitement des sarcomes des tissus mous. Références Honoré C, Méeus P, Stoeckle E, Bonvalot S. Soft tissue sarcoma in France in 2015: Epidemiology, classification and organization of clinical care.j Visc Surg. 2015 Sep;152(4):223-30. Fletcher CDM, Bridge JA, Hogendoorn CW, Mertens F. WorldHealth Organization. WHO classification of tumours of soft tis-sue and bone. Lyon: IARC Press; 2013. ESMO/European Sarcoma Network Working Group. Soft tissue and visceral sarcomas: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2014 Sep;25 Suppl 3:iii102-12. RREpS (https://rreps.sarcomabcb.org/home.htm). NetSarc (https://netsarc.sarcomabcb.org/home.htm).