SC DRAVEIL VOLLEY-BALL www.draveil-volley.org contact@draveil-volley.org Tél : 01 82 52 19 77 COMPETITION FFVB INTERDÉPARTEMENTALE Séniors Féminines (1995 et avant) Créneaux Horaires Entraînements Féminines : Matchs D1 FFVB : Lundi de 20h30 à 22h30 & Mercredi de 20h30 à 22h30 Samedi soir ou Dimanche après-midi Documents à fournir pour l inscription Fiche de Renseignements du SCD Volley complétée Demande de licence FFVB complétée (cocher la mention Compétition Volley-Ball) et signée Certificat médical Fiche A (ou Senior+ pour les 35 ans et + ) complété par le médecin Une photocopie recto-verso de la Carte Nationale d Identité 2 photos d identité Le chèque de cotisation de 130 libellé à l ordre du SC Draveil Volley - Ball Un chèque de 50 pour le règlement des frais de mutation (si mutation FFVB) Un chèque de caution de 50 pour la caution du maillot (non encaissé).
Exemplaire adhérent SAISON 2015-2016 RÈGLEMENT INTERNE www.draveil-volley.org Tenue obligatoire lors des entraînements Chaque joueur devra apporter une paire de chaussures de salle propres exclusivement dédiée à l utilisation en gymnase. Lors de son entrée dans la salle multisports, il devra obligatoirement porter ces chaussures, ainsi qu une tenue de sport adaptée à la pratique du volley-ball (short + tee-shirt). Cheveux et accessoires Pour des raisons de sécurité, tous les bijoux (montres, bracelets, bagues, colliers, boucles d oreilles pendantes et autres piercings) devront être retirés et les cheveux longs attachés. Les téléphones portables sont strictement interdits lors des entraînements, même éteints. Ils doivent impérativement rester au fond du sac dans le vestiaire. Le SC Draveil Volley-Ball décline toute responsabilité en cas de vol. Désaltération, restauration et autres Il est instamment demandé aux joueurs d amener leur propre gourde ou bouteille d eau dans la salle multisports. Ceci afin d éviter les allers-retours incessants vers les toilettes pour se désaltérer. Il est interdit de se restaurer à l intérieur du gymnase (vestiaires, salle multisports et parties communes). Il est strictement interdit de fumer tout type de cigarette dans l enceinte du centre sportif (même à l extérieur du gymnase). De même, l alcool est strictement interdit dans l enceinte du centre sportif. Accès aux vestiaires Les vestiaires sont attribués à chaque séance par le gardien du gymnase. Il est formellement interdit d entrer dans un autre vestiaire que celui attribué en début de séance. Les vestiaires ne sont pas mixtes et sont pourvus de douches individuelles. Chaque joueur aura donc la possibilité de prendre une douche après son entraînement. Pendant toute la durée de l'entraînement, l accès aux vestiaires sera refusé aux joueurs. Départ des mineurs en fin de séance Les mineurs ne pourront sortir du gymnase qu accompagnés de leurs parents qui devront obligatoirement venir les chercher à l intérieur. Exception faite des mineurs dont les parents auront rempli, signé et retourné l autorisation de sortie jointe. Merci d arriver au gymnase 10mn avant pour débuter l échauffement à l heure pile. Bonne saison à toutes et tous! INFORMATIONS PRATIQUES Président de la section : Didier MAHON Contact par téléphone : 01 82 52 19 77 Contact par e-mail : contact@draveil-volley.org
SPORTING CLUB DRAVEIL VOLLEY-BALL SAISON 2015-2016 FICHE DE RENSEIGNEMENTS CIVILITE : NOM : PRÉNOM : ADRESSE : DATE DE NAISSANCE : / / NATIONALITÉ : Taille : cm TÉL DOMICILE : MOBILE : TRAVAIL : ADRESSE MESSAGERIE : @ PERSONNE A PREVENIR EN CAS D'ACCIDENT : NOM & PRÉNOM : TÉL DOMICILE : MOBILE : TRAVAIL : Fait à Le / / SIGNATURE POUR LES MINEURS : AUTORISATION PARENTALE (Ne pas découper même si non utilisé) Je, soussigné(e), M./ Mme* autorise mon fils / ma fille* à pratiquer le Volley-Ball au SCD Volley-Ball. Je l'autorise également s'il / elle* est engagé(e) en compétition à faire les déplacements nécessaires et à accepter toute forme de contrôle antidopage. J'autorise les responsables du SCD Volley-Ball, à la demande du corps médical, à prendre toutes les mesures chirurgicales nécessaires en cas d'accident. Fait à Le / / SIGNATURE * rayer les mentions inutiles DROIT À L IMAGE (Ne pas découper) À titres promotionnel et informatif, des photos pourront être prises lors d entrainements, compétitions et manifestations du club. Celles-ci pourront être publiées sur le site web du club et sur les réseaux sociaux. J autorise la publication de photos comportant mon image (ou celle de mon enfant le cas échéant) dans le cadre énoncé ci-dessus : OUI NON SIGNATURE
Exemplaire SCD Volley-Ball SAISON 2015-2016 RÈGLEMENT INTERNE Tenue obligatoire lors des entrainements Chaque joueur devra apporter une paire de chaussures de salle propres exclusivement dédiée à l utilisation en gymnase. Lors de son entrée dans la salle multisports, il devra obligatoirement porter ces chaussures, ainsi qu une tenue de sport adaptée à la pratique du volley-ball (short + tee-shirt). Cheveux et accessoires Pour des raisons de sécurité, tous les bijoux (montres, bracelets, bagues, colliers, boucles d oreilles pendantes et autres piercings) devront être retirés et les cheveux longs attachés. Les téléphones portables sont strictement interdits lors des entraînements, même éteints. Ils doivent impérativement rester au fond du sac dans le vestiaire. Le SC Draveil Volley-Ball décline toute responsabilité en cas de vol. Désaltération, restauration et autres Il est instamment demandé aux joueurs d amener leur propre gourde ou bouteille d eau dans la salle multisports. Ceci afin d éviter les allers-retours incessants vers les toilettes pour se désaltérer. Il est interdit de se restaurer à l intérieur du gymnase (vestiaires, salle multisports et parties communes). Il est strictement interdit de fumer tout type de cigarette dans l enceinte du centre sportif (même à l extérieur du gymnase). De même, l alcool est strictement interdit dans l enceinte du centre sportif. Accès aux vestiaires Les vestiaires sont attribués à chaque séance par le gardien du gymnase. Il est formellement interdit d entrer dans un autre vestiaire que celui attribué en début de séance. Les vestiaires ne sont pas mixtes et sont pourvus de douches individuelles. Chaque joueur aura donc la possibilité de prendre une douche après son entraînement. Pendant toute la durée de l'entraînement, l accès aux vestiaires sera refusé aux joueurs. Départ des mineurs en fin de séance Les mineurs ne pourront sortir du gymnase qu accompagnés de leurs parents qui devront obligatoirement venir les chercher à l intérieur. Exception faite des mineurs dont les parents auront rempli, signé et retourné l autorisation de sortie jointe. Merci d arriver au gymnase 10mn avant pour débuter l échauffement à l heure pile. Bonne saison à toutes et tous! Signature du joueur (12 ans et plus) : Signature des parents (si joueur mineur) : POUR LES MINEURS : AUTORISATION PARENTALE DE SORTIE DU GYMNASE. SAISON 2015-2016 Je soussigné,, responsable légal de l enfant né le, l autorise à sortir seul du gymnase et à regagner son domicile par ses propres moyens. Signature :
FORMULAIRE DE DEMANDE DE LICENCE exemplaire original à conserver par le club et à archiver dans votre espace club FEDERATION FRANCAISE DE VOLLEY-BALL TYPE DE DEMANDE p CREATION p RENOUVELLEMENT p MUTATION NATIONALE p MUTATION REGIONALE TYPE DE LICENCE p COMPETITION VOLLEY-BALL p COMPETITION BEACH VOLLEY p ENCADREMENT p DIRIGEANT p COMPET LIB NOM DU GSA NUMERO DU GSA N DE LICENCE (si déjà licencié) :... SEXE : p F p M NOM :...... PRENOM :...... TAILLE : cm DATE DE NAISSANCE :.../..../... NATIONALITE : p Française p AFR- Assimilé Français p Etrangère (UE/Hors UE) p ETR/FIVB (UE/ Hors UE)/ p ETR/FIVB-ETR- REG (hors UE) p ETR/FIVB-UE-REG (UE) ADRESSE :...... CODE POSTAL :...VILLE :...... TEL : PORTABLE :... www.ffvb.org EMAIL :... CERTIFICAT MEDICAL SIMPLE SURCLASSEMENT Je soussigné, Dr...... atteste que M / Mme... ne présente aucune contre-indication à : p la pratique du Volley-Ball, y compris en compétition p la pratique du Beach Volley, y compris en compétition Fait le.. Signature et cachet du Médecin : Je soussigné, Dr... atteste que ce joueur/joueuse est également apte à pratiquer dans les compétitions des catégories d âges nécessitant un simple surclassement dans le respect des règlements de la FFVB. Fait le.. Signature et cachet du médecin : INFORMATIONS ASSURANCES Je soussigné,.. atteste avoir été informé des risques liés à la pratique du Volley-Ball et des disciplines associées, de mon intérêt et de la possibilité de souscrire à l une des garanties d assurance individuelle Accident Corporel proposée avec ma licence (base, option A ou B). p Reconnais avoir lu et pris connaissance des informations ci-jointes au présent document. p Décide de souscrire au contrat collectif «Accident Corporel» et choisis l Option de base incluse dans la licence (valorisée à 0,46 TTC). p Décide de souscrire une option complémentaire et acquitte la somme de : ++ Option A (5,02 TTC) ou ++ Option B (8,36 TTC). p Décide de ne pas souscrire au contrat collectif «Accident Corporel» (base, A ou B). Je n acquitte pas le montant de la prime d assurance correspondante. Je ne bénéficierai d aucune indemnité au titre du contrat «Accident Corporel» proposé par la FFVB. J atteste néanmoins avoir été informé de l intérêt que présente la souscription d un contrat d assurance de personne couvrant les dommages corporels auxquels la pratique sportive peut m exposer. p J atteste ne pas avoir été licencié «Compétition VB» ou «Encadrement» dans un autre GSA lors de la saison 2014/2015. p J atteste ne pas avoir établi de licence «Compétition VB» pour la présente saison, pour un autre GSA. p J autorise la FFVB à m adresser par courriel des informations concernant le Volley-Ball. p J autorise la FFVB à diffuser mes coordonnées à ses partenaires * Les données collectées font l objet d un traitement informatisé. Conformément à la loi 78-17 du 06/01/78, vous pouvez demander à tout moment communication et rectification éventuelle de toute information vous concernant, en vous adressant à votre GSA NOMS, DATES ET SIGNATURES Licencié ou Représentant légal Le GSA La Ligue Régionale
INFORMATION ASSURANCE LICENCE 2015/2016 Résumé des contrats GENERALI n AL910966 et EUROP Assistance n 58631941 Les contrats sont consultables sur le site de la FFVB : http://www.ffvb. org/front/142-37-1-l_assurance Vous êtes licencié à la FFVB : 1/ Garantie Responsabilité Civile obligatoire : Incluse dans la licence. Elle vous assure pendant la pratique de votre sport FFVB contre les conséquences financières des dommages corporels et matériels que vous causez à des tiers. 2/ Garanties Accident Corporel non obligatoire : La FFVB attire l attention de ses licenciés sur l intérêt que présente la souscription d un contrat d assurance de personne couvrant les dommages corporels auxquels la pratique sportive peut les exposer. Dans ce cadre, la FFVB propose à ses licenciés trois formules d assurance: - - Une garantie «Accident Corporel de base» - - Deux options complémentaires A et B dont vous trouverez le détail ci-contre et dans la notice d information GENERALI référencée FFVB-07/2012 présentée à l adhérent par son GSA avant signature du présent formulaire. Garantie Accident Corporel de base (0,46 TTC) Nature de la garantie Décès Invalidité permanente Indemnité journalière en cas d hospitalisation Frais de traitement (*) Dépassements (*) d honoraires Bris de lunettes au cours d activités garanties (trajet exclu) (*) Perte ou bris de lentilles non jetables (*) Dent fracturée (*) Bris de prothèse (3 dents et plus) (*) Premier appareillage non pris en charge par la Sécurité Sociale Plafonds de garantie 6.100 par personne 12.200 par personne x taux d invalidité 15 par jour à compter du 1er jour d hospitalisation avec limitation à 150 jours par accident 100% du tarif de convention de la sécurité sociale majoration de 25 % de la base de remboursement de la sécurité sociale 200 par sinistre (verre + monture), 100 par lentille 150 par dent 150 par dent 80 par victime et par accident (*) En complément des prestations servies par la Sécurité Sociale et les mutuelles complémentaires, dans la limite des frais réels. Assistance rapatriement Prestations délivrées par EUROP Assistance- contrat n 58631941appelez le +33. (0)1.41.85.92.18 Rapatriement : frais réels Frais médicaux à l étranger (*) : 152.500 OPTIONS A et B COMPLEMENTAIRES à la garantie de base : Les options vous permettent d améliorer votre couverture d assurance et ainsi d être encore mieux protégé lors de la pratique de votre sport. Les montants indiqués dans le tableau s ajoutent aux montants de la garantie de base. NATURE DES DOMMAGES OPTION A 5,02 TTC OPTION B 8,36 TTC Décès 10.000 20.000 Invalidité permanente 10.000 20.000 totale Invalidité permanente partielle 10.000 x taux d invalidité 20.000 x taux d invalidité Indemnités journalières néant 30 payable jusqu au 365éme jour d arrêt. Franchise 10 jours. Si les Options complémentaires offrent des niveaux de garanties supérieures aux garanties de base, elles ne permettent pas, dans tous les cas, d obtenir la réparation intégrale du préjudice. Le licencié est invité à se rapprocher de son conseil en assurances qui pourra lui proposer des garanties adaptées à sa situation personnelle. MODALITES DE CONCLUSION DU CONTRAT Pour souscrire l une des options «Accident Corporel», il vous suffit de cocher dans le pavé «Assurances» du formulaire de prise de licence la case correspondante et d acquitter avec votre licence le montant de la prime correspondant à l option choisie. VIE DU CONTRAT D ASSURANCE : Le contrat se compose du présent formulaire de demande de licence et de la notice d information référencée FFVB-07/2012 et ses annexes dont le licencié reconnaît avoir pris connaissance. PRISE D EFFET DES GARANTIES/ DUREE : La garantie prend effet le jour de l enregistrement de la licence auprès de la FFVB et du règlement de la prime correspondante. Elle prend fin le jour où ma licence FFVB pour la saison en cours n est plus valide. ASSUREUR : GENERALI IARD, SA au capital de 59.493.775, Entreprise régie par le code des assurances 7 Bd Haussmann 75456 PARIS Cedex 09 RCS PARIS 552062663 - Société appartenant au Groupe Generali, immatriculé sur le registre italien des groupes d assurances sous le numéro 026. Soumise au contrôle de l Autorité de Contrôle Prudentiel 61 rue Taitbout - 75436 PARIS Cedex 09. Les relations précontractuelles et contractuelles sont régies par la Loi Française. La langue des relations précontractuelles et contractuelles est le français. MODALITES D EXAMEN DES RECLAMATIONS En cas de désaccord, vous pouvez adresser une réclamation écrite avec le motif du litige et les références du dossier à : GENERALI SERVICE RECLAMATIONS 7, Boulevard Haussmann 75456- PARIS Cedex 09 Si vous avez adhéré au présent contrat en utilisant exclusivement une ou plusieurs techniques de communication à distance et à des fins n entrant pas dans le cadre de votre activité commerciale ou professionnelle, vous disposez d un délai de 14 jours calendaires à compter du jour de la conclusion du contrat (réputé être la date d effet des garanties mentionnée dans le bulletin d adhésion) pour y renoncer sans justifier de motifs ni supporter de pénalités. Ce droit ne s applique pas si vous avez déclaré un sinistre mettant en jeu les garanties. Dans ce cas, pour renoncer au contrat, adressez une lettre recommandée avec accusé de réception, rédigée suivant le modèle ci-dessous à l adresse : AIAC 14 rue de Clichy 75311 Paris Cedex 9 Je soussigné, renonce par la présente à l adhésion au contrat d assurance Individuelle Accident n AL910966 que j avais souscrit à distance le. Fait à, le. SIGNATURE» Les garanties cessent à la date de réception de la renonciation. Le cas échéant, les cotisations déjà versées me seront remboursées à l exception de celles correspondant à la période de garantie écoulée. Fait à, le Signature du licencié : INFORMATION Lorsque vous souhaitez obtenir des précisions sur les clauses d application de votre contrat notamment à la souscription ou en cas de sinistre, contactez: AIAC courtage, 14 rue de Clichy, 75009 Paris N VERT : 0 800 886 486 QUE FAIRE EN CAS D ACCIDENT? Remplissez le formulaire de déclaration d accident que vous trouverez en ligne sur le site internet de la FFVB (rubrique assurances). Pour faire appel à EUROP ASSISTANCE: appelez le +33.(0)1.41.85.92.18. Attention, aucune prestation d assistance ne sera délivrée sans l accord préalable d Europ Assistance.
FICHE MEDICALE SENIOR + (Obligatoire pour les Sportifs à partir de 35 Ans ou pour les dirigeants qui prennent leur première licence auprès de la FFVB) Je soussigné (e),... Docteur en médecine certifie avoir examiné NOM... PRENOM... Né ( e ) le :... Numéro de licence :\ \ \ \ \ \ \ \ Nom du Club :... et certifie que son état ne présente pas de contre-indication à : la pratique du Volley-Ball, y compris en compétition. la pratique du Beach-Volley, y compris en compétition. la fonction de Dirigeant. Rayer la ou les proposition(s) inexacte(s) Fait à..., Le... Signature et cachet du médecin examinateur : Le présent certificat, valable 1 an sauf maladie intercurrente ou accident est remis en mains propres à l intéressé(e), lequel a été informé (e) des risques en cas de fausse déclaration lors de l interrogatoire, pour faire valoir ce que de droit. Pensez à signaler à votre médecin que vous pratiquez du sport en compétition et que tout traitement prescrit peut être inscrit sur la liste des produits et dispositifs interdits de l A.F.L.D. (Agence Française du Lutte contre le Dopage www.afld.fr) et nécessiter une demande d A.U.T. (Autorisation d Usage à des fins Thérapeutiques)
CERTIFICAT à faire remplir par un Docteur en médecine. Le certificat médical de non contre - indication du Volley-Ball nécessite un examen médical à la recherche d une éventuelle contre-indication à la pratique du Volley-Ball. Seul le médecin examinateur au cours de son examen est apte à décider de la nécessité de pratiquer des examens complémentaires tels qu un ECG, une épreuve d effort, une échographie, ou autre, en fonction de l interrogatoire et des facteurs de risque. Le médecin s attachera à rechercher : - Par l interrogatoire : 1. les facteurs de risques cardio-vasculaires : Age, Sexe, Tabac, Diabète, HTA, Antécédent personnel et familial (notamment de mort subite, ou «de gros cœur»), Dyslipidémie, Obésité, Des signes de MARFAN). 2. Symptomatologie cardiovasculaire à l effort : (palpitations, dyspnée, douleur, malaise, syncope, lipothymie,...). - La réalisation d un électrocardiogramme si nécessaire : - De réaliser un test d évaluation cardiaque S.T.T (systolic Tension Time) pour les adultes : Le sujet doit effectuer la montée d une marche de 40 cm, y mettre les deux pieds, la redescendre avec le premier pied de montée en reculant et recommencer, 24 fois par minute pendant 5 minutes. On mesure la fréquence cardiaque et la pression artérielle au repos, à la fin de l effort et à la troisième minute de récupération. On effectue ensuite la multiplication de la fréquence cardiaque exprimée en battements par minute par la pression artérielle exprimée en millimètres de mercure. - Une épreuve d effort conseillée à partir de 40 ans chez l homme et 50 chez la femme. - De réaliser une échocardiographie selon les résultats de l ECG, selon les antécédents personnel/familiaux, devant l existence d un souffle ou HTA. Tout joueur licencié FFVB est susceptible de subir un contrôle antidopage. En cas de traitement médical (médicaments ou suppléments nutritionnels), il y a lieu de vérifier que celui-ci ne contienne pas de molécules inscrites sur la liste des substances interdites. Des autorisations exceptionnelles d utilisation peuvent être délivrées sous certaines conditions, en utilisant des formulaires d autorisations à usage thérapeutique (AUT). La liste des substances interdites et les formulaires d AUT sont consultables sur le site www.afld.fr.