Cancers de la cavité buccale Epidémiologie, bilan, méthodes & indications thérapeutiques, résultats Stéphane TEMAM, chirurgie tête et cou Pierre BLANCHARD, radiothérapeute DU de Carcinologie Clinique- Université Paris XI
Epidémiologie en France Environ 35% des cancers des VADS (1 ère ) 3800 cas/an chez en baisse 2000 cas/an chez en augmention 1100 décès/an en baisse (-50% en 20 ans) 400 décès/an stable Soit 1,2% des décès par cancer INvEs 2008
80,0 70,0 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0 Age moyen au diagnostic = 62 ans Taux spécifiques par âge et sexe sur la période 2000-2004 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85+ classes d'âge Hommes Femmes 05-09 00-04 taux pour 100 000 pa
Epidémiologie dans le monde IARC GLOBOCAN 2012 World Estimated incidence and mortality ORAL CAVITY: men Cancer Incidence Mortality Number (%) ASR (W) Number (%) ASR (W) Lip, oral cavity 198975 2.7 5.5 97919 2.1 2.7 Nasopharynx 60896 0.8 1.7 35753 0.8 1.0 Other pharynx 115131 1.6 3.2 77585 1.7 2.2 Oesophagus 323008 4.3 9.0 281212 6.0 7.7 Stomach 631293 8.5 17.4 468931 10.1 12.8 Colorectum 746298 10.0 20.6 373631 8.0 10.0 Liver 554369 7.5 15.3 521031 11.2 14.3 Gallbladder 76844 1.0 2.1 60334 1.3 1.6 Pancreas 178161 2.4 4.9 173812 3.7 4.8 Larynx 138102 1.9 3.9 73261 1.6 2.0 Lung 1241601 16.7 34.2 1098606 23.6 30.0 Melanoma of skin 120649 1.6 3.3 31393 0.7 0.9 Kaposi sarcoma 29022 0.4 0.8 17358 0.4 0.5 Prostate 1111689 15.0 31.1 307471 6.6 7.8 Testis 55266 0.7 1.5 10351 0.2 0.3 Kidney 213924 2.9 6.0 90782 2.0 2.5 Bladder 330380 4.4 9.0 123043 2.6 3.2 Brain, nervous system 139608 1.9 3.9 106379 2.3 3.0 Thyroid 68179 0.9 1.9 12627 0.3 0.3 Hodgkin lymphoma 38520 0.5 1.1 15464 0.3 0.4 Non-Hodgkin lymphoma 217643 2.9 6.0 115384 2.5 3.2 Multiple myeloma 62469 0.8 1.7 43094 0.9 1.2 Leukaemia 200676 2.7 5.6 151317 3.3 4.2 All cancers excl. non-melanoma skin cancer 7427148 100.0 205.4 4653132 100.0 126.3
Facteurs de risque lésions précancéreuses Carcinome épidermoïde Tabac ++++ action synergique Alcool++ Bétel (joue) Immunodépression: greffe, VIH, Fanconi Toxiques environnementaux (nickel, chrome, amiante) Maladies muqueuses rares HPV : NON
Muscles Intrinsèques Extrinsèques Masticateurs Nerfs Lingual Dentaire inférieur Grand hypoglosse XII Artères : Linguale et faciale Os Mandibule Palais Anatomie cavité buccale
Sous localisations anatomiques Gencive ou rebord alvéolaire supérieur ou inférieur Plancher buccal antérieur de la bouche Plancher buccal latéral de la bouche face dorsale Langue mobile : bord et pointe Langue mobile : face ventrale Langue mobile : Sillon pelvi-lingual Zone de jonction (union langue mobile et base) Face interne de joue Face interne des lèvres Vestibule supérieur ou inférieur Commissure intermaxillaire Palais osseux
Sous localisations anatomiques Gencive ou rebord alvéolaire supérieur ou inférieur Plancher buccal antérieur de la bouche Plancher buccal latéral de la bouche face dorsale Langue mobile : bord et pointe Langue mobile : face ventrale Langue mobile : Sillon pelvi-lingual Zone de jonction (union langue mobile et base) Face interne de joue Face interne des lèvres Vestibule supérieur ou inférieur Commissure intermaxillaire Palais osseux
Sous localisations anatomiques Gencive ou rebord alvéolaire supérieur ou inférieur Plancher buccal antérieur de la bouche Plancher buccal latéral de la bouche face dorsale Langue mobile bord et pointe Langue mobile face ventrale Langue mobile Sillon pelvi-lingual Zone de jonction (union langue mobile et base) Face interne de joue Face interne des levres Vestibule supérieur ou inférieur Commissure intermaxillaire Palais osseux
Sous localisations anatomiques Gencive ou rebord alvéolaire supérieur ou inférieur Plancher buccal antérieur de la bouche Plancher buccal latéral de la bouche face dorsale Langue mobile bord latéral et pointe Langue mobile face ventrale Langue mobile Sillon pelvi-lingual Zone de jonction (union langue mobile et base) Face interne de joue Face interne des levres Vestibule supérieur ou inférieur Commissure intermaxillaire Palais osseux
Sous localisations anatomiques Gencive ou rebord alvéolaire supérieur ou inférieur Plancher buccal antérieur de la bouche Plancher buccal latéral de la bouche face dorsale Langue mobile bord latéral et pointe Langue mobile face ventrale Langue mobile Sillon pelvi-lingual Zone de jonction (union langue mobile et base) Face interne de joue Face interne des lèvres Vestibule supérieur ou inférieur Commissure intermaxillaire Palais osseux
Modalités d extension locale Langue
Modalités d extension locale Plancher buccal
Modalités d extension locale Tumeur du sillon pelvi-lingual antérieur : extension vers l arrière dans la langue le long du génio-glosse et du génio-hyoïdien
Modalités d extension ganglionnaire Premiers relais : groupes IA+IB+IIA+III
Modalités d extension ganglionnaire Attention aux extensions ganglionnaires bilatérales Tumeurs du 1/3 antérieur de la cavité buccale Lèvres tumeurs latéralisées mais avec importante extension ganglionnaire homolatérale (N2) ou N antérieurs
Types histologiques : Carcinomes épidermoïdes différenciation variable, sous-classes lésions précancéreuses : leucoplasie, érythroplasie, lichen Autres histologies carcinomes glandulaires mucoépidermoïdes adénoïdes cystiques adénocarcinomes sarcomes : tissus mous, osseux
Spécificités de l Examen clinique Interrogatoire : Durée d évolution des signes cliniques et retentissement Douleur dont otalgie (extension vers l oropharynx), perte de poids Comorbidités et intoxications Contexte social et profil psychologique Examen buccopharyngé Visuel (2 abaisses langues, lumière frontale) déplisser les muqueuses, soulever et repousser la langue étudier la protraction linguale, ouverture buccale mobilité des piliers du voile recherche lésion précancéreuse associée Palpation +++ infiltration tumorale langue mobile et vers la base de langue
Examen ORL complet Oropharynx, pharyngolarynx 2ème localisations synchrones Nerfs crâniens Ganglions cervicaux siège nombre taille mobilité
Schéma récapitulatif :
Examen sous AG Biopsie Spécificités de bilan Palpation de l infiltration langue++ et plancher (bidigitale) fixation profonde de la tumeur (mandibule, pharynx) Examens de radiologie (IRM, TDM ORL- Thorax, PET-scan, Pano, Dentascan) Bilan de la tumeur (bilan T) Bilan de l extension ganglionnaire (bilan N) Bilan à la recherche de métastases à distance (bilan M)
Reste du bilan Panendoscopie si intoxication alcool et/ou tabac Tumeurs synchrones Comorbités : cardiovasculaires, hépatiques, respiratoires BPCO, psychiatriques Addictions : tabac, alcool, autres Nutrition, douleurs Etat dentaire Social Préopératoires (cardiaque) Echodoppler TSA et membres inférieurs
Classification TNM 2010 : T T1 : 2 cm T2 : > 2 et 4 cm T3 : > 4 cm T4a : envahissement muscles profonds extrinsèques os sinus maxillaire cutané T4b : envahissement espace masticateur ptérygoïde base du crâne englobe carotide interne Muscles profonds : génioglosse, palatoglosse, hyoglosse, styloglosse.
TNM 2010 : N Clinique et scanner ou IRM et PETscan: N0 : pas d ADP palpable N1: 1 ADP < 3 Cm N2 : ADP a : unique homolatérale entre 3 et 6 Cm b : multiples homolatérales c : controlatérale N3 : ADP > 6 cm
TNM 2010: stades N0 N1 N2 N3 T1 I T2 T3 T4A T4B II III IVA IVB M1 : IVC
Méthodes thérapeutiques CHIRURGIE ++++ RADIOTHERAPIE EXTERNE CURIETHERAPIE CHIMIOTHERAPIE (induction, concomittante, adjuvante, palliative) THERAPIES MOLECULAIRES CIBLEES SOINS DE SUPPORT
Traitement chirurgical Place centrale dans l arsenal thérapeutique: Contrôle local Traitement des aires ganglionnaires Traitement lésions précancéreuses associées Progrès de la chirurgie réparatrice : diminue les séquelles Exclusif pour les stades précoces Radiothérapie : 2 èmes localisations, xérostomie, nécrose os, (contrôle local?) Curiethérapie : séquelles douloureuses
Modalités traitement chirurgical associe dans le même temps 1. exérèse large (marges macroscopiques supra-centimétriques ± recoupes): structures retirées & voies d abord selon la localisation, les extensions tumorales, la conformation du patient (notamment dentition) et les comorbidités 2. chirurgie aires ganglionnaires : sentinelle ou curage (sélectif ou radical) 3. reconstruction primaire: élocution (langue mobile, palais, lèvres) déglutition (contact palatin,base de langue,larynx) mastication, ouverture esthétique mandibule respiration
Modalités traitement chirurgical voie d abord: doit permettre une exérèse au large endobuccale mandibulotomie: pull-through (transcervicale) Mandibulectomie
Modalités traitement chirurgical Objectifs reconstructions: mobilité langue restante Volume (contact palatin) ± sensibilité Choix : Réparation par lambeau Impossible : mobilité lambeau humidité, souplesse lambeaux pédiculés musculo-cutanés lambeaux libres ++ : Antérolatéral de cuisse +++ antébrachial grand dorsal (grand droit, gastroépiploïque)
Exemple de Réparation immédiate mandibulectomie antérieure interruptrice par lambeau libre osseux de péroné
INDICATIONS THERAPEUTIQUES Peu d evidence-based Medecine en cancérologie ORL Aucune étude prospective comparant dans les stades précoces et dans les stades avancés la chirurgie et la radiothérapie Larges études rétrospectives surtout chirurgicales Individualisation du traitement Tumeur RESECABILITE Comorbidités & conséquences de la chirurgie OPERABILITE Souhaits du patient Expertise
INDICATIONS THERAPEUTIQUES Ces patients doivent bénéficier d un traitement CHIRURGICAL en première intention sauf : tumeur non résécable : Les contre-indication opératoires sont relatives et doivent être discutées au cas pas cas nécessité de glossectomie totale ou subtotale (surtout si résection conjointe de la langue et de la mandibule posant des problèmes de reconstruction) extension massive vers l espace masticateur avec trismus serré (muscles ptérygoidiens médian et latéral, apophyse ptérygoide T4b) envahissement de la région temporale extension vers le cavum extension vers le larynx engainement de la carotide interne ou du bulbe carotidien adénopathie non résécable. patient non opérable : risques de complications majeures per- et postopératoires ou de séquelles non compatible avec les comorbidités certaines localisations : des lésions précoces (T1 - T2) et superficielles des lèvres et de la face interne de joue, pour lesquelles une alternative par curiethérapie doit être discutée
Indications thérapeutiques Radiothérapie postopératoire pt3 ou pt4a sauf T4a gingivo-mandibulaire (lyse corticale) et sans extension pelvilinguale ou oropharyngée >2 ganglions cervicaux envahis ou envahissement en dehors des premiers relais (groupes IV à V) ; Lorsqu un ou deux ganglions sont envahis dans les premiers relais (groupes I, II, III), une radiothérapie se discute au cas par cas, en fonction de la présence d autres facteurs de gravité. A noter que le grade histologique et la profondeur d invasion tumorale en mm qui doivent être précisés sur les CRH ne sont pas actuellement des critères décisionnels. La présence d engainements péri-nerveux et/ou d emboles tumoraux endovasculaires ne sont pas des critères absolus d indication de radiothérapie postopératoire mais leur nombre important (>3) et l addition à d autres facteurs de gravité doit faire discuter un traitement complémentaire
Indications thérapeutiques Radiochimiothérapie concomittante postopératoire le standard pour les patients qui ont moins de 70 ans et qui ont au moins un des deux facteurs : marge de résection envahie ( microscopique R1 ou macroscopique R2). En cas de résection microscopique limite (<5mm), l indication se discute au cas par cas. Une reprise chirurgicale est également possible si la marge muqueuse est clairement identifié. En l absence d envahissement ganglionnaire, pour les tumeurs de la langue mobile, il peut être réalisé une curiethérapie rupture capsulaire ganglionnaire cervicale (Rq.: La présence de micrométastase sous capsulaire n est pas considérée comme une rupture capsulaire, en revanche, la présence d emboles tumoraux en transit autour des ganglions est un facteur de gravité) Elle est discutée en cas de pt3 ou pt4, d envahissement ganglionnaire des groupes IV et V, présence de multiples engainements périnerveux et emboles endovasculaires (critères de l étude EORTC) facteurs additionnels
Indications thérapeutiques Radiochimiothérapie concomittante postopératoire Le standard de la chimiothérapie concomitante est Cisplatine (CDDP) à la dose de 100 mg/m2, J1, J22, et J43 de la radiothérapie; une chimiothérapie par Carboplatine 70 mg/m2 hebdomadaire peut être proposée, en cas d impossibilité d administration du CDDP Les thérapies ciblées ne sont pas validées dans cette situation.
Indications thérapeutiques Inopérable Une radiothérapie externe conventionnelle dose 70 Gy en 35 séances pendant 7 semaines en cas de technique conformationnelle dans la cavité buccale et des aires ganglionnaires atteintes, et une dose prophylactique (50 à 54 Gy) dans les aires ganglionnaires nonatteintes une technique IMRT avec ou sans boost intégré peut être proposée si possible. La radio-chimiothérapie concomitante est le standard pour les stades avancés (III-IV) chez les patients de moins de 70 ans. Le standard de la chimiothérapie concomittante est Cisplatine à la dose de 100 mg/m2, au J1, J22, et J43 une chimiothérapie par Carboplatine 70 mg/m2 hebdomadaire ou Cétuximab 400 mg/m2 suivie d une dose de 250 mg/m2 hebdomadaire peut être proposée, en cas d impossibilité d administration du Cisplatine. Une radiothérapie sur un mode altéré (accélérée, hyperfractionnée), souvent bifractionnée, est aussi une option en cas de contre-indication à la chimiothérapie et surtout en l absence d envahissement ganglionnaire.
Indications thérapeutiques Chimiothérapie d induction La place de la chimiothérapie d induction reste à définir dans les cancers de la cavité buccale avant chirurgie et avant radiochimiothérapie. résultats négatifs des PIII Elle n est indiquée qu en cas de tumeur (T et/ou N) jugée d évolution rapide selon des critères qui sont très subjectifs mais qui doivent être clairement documentés dans l observation. Elle est d autant plus réalisée que le sujet est jeune et sans co-morbidité. 3 cycles de TPF (Taxotere-Cisplane-5FU) ; les protocoles dégradés sont encore moins indiqués. Sinon, cette chimiothérapie est réalisée dans le cadre d essais thérapeutiques
Cavité buccale Résultats Survie globale : 55% à 5 ans Facteurs pronostiques liées à la tumeur: Localisation: plancher<langue mobile T (sauf T4 os): taille et extensions N et dépassement 1er relais ganglionnaire. Histo : qualité résection (R1), rupture capsulaire, profondeur invasion (plutôt qu épaisseur tumorale) localisations synchrones
Cavité buccale Résultats Évolutions 30%-40%: récidives locales : 15 à 30% récidives ganglionnaires : 7% à 20% métastases : 5 à 10% 2ème localisation (métachrone): 15-20%
Surveillance Prolongée au delà de 5 ans pour rechercher une nouvelle localisation (2 à 3% par an) rechercher une récidive locale, ganglionnaire mais rarement possibilité de rattrapage pour les T3-T4 Par un examen tous les 4 mois pendant 2 ans puis tous les 6 mois pdt 3 ans Par une radiographie pulmonaire (LDC TDM) tous les ans Par un examen odontologique tous les 6 mois I.G.R. GEM. 1996
Surveillance Prise en charge odontologique Psychologique Sociale Addictologique I.G.R. GEM. 1996
Traitement chirurgical A RETENIR Résection large voie d abord Reconstruction primaire RTE postop non systématique, à discuter selon histologie Bon pronostic global avec risque surtout locorégional Problème des 2 èmes localisations