Chambres à cathéter implantables Pas de conflits d intérêt avec le sujet traité APHAL Formation PPH Jeudi 19 mars 2015 Sébastien GEORGET Pharmacie Centre Psychothérapique de Nancy Définition (1) Définition (2) Dispositif sous-cutané permettant des injections médicamenteuses répétées, des perfusions continues ou non, et pour certains modèles des prélèvements Contrairement aux cathéters courts ou longs classiques, la CCI n est pas du tout extériorisée Ce sont des petits boîtiers implantables sous la peau des malades, reliés à des KT veineux centraux Certaines CCI sont équipées d un système anti-reflux (pas de prélèvements sanguins possibles) Permet de respecter le capital veineux et d apporter un certain confort aux malades lors des traitements nécessitant des accès vasculaires de longue durée Stérile sous double emballage Septum en silicone Tige de connexion Réservoir interne Bague de verrouillage
Constitution (1) Le boîtier : TITANE Gd Modèle Plastique Gd.Modèle Forme Dome Titane Titane Petit Modèle Plastique Petit Modèle Matériau biocompatible : métallique en acier inox, en titane ou en plastique Rigide et indéformable, étanche, résistant aux perforations Forme variable : pyramidale, oblongue ou ronde (atraumatique de préférence) Hauteur : suffisante pour permettre son repérage Surface à la base : suffisante pour permettre une bonne stabilité Volume suffisant pour ne pas exercer une pression sur le cathéter Radiorepérable Poids de 6 à 30 g (avec le septum), fonction du matériau (titane ou plastique) Fixation assurée par 3 points d ancrage minimum Constitution (2) Le septum: Membrane épaisse en latex ou silicone auto-obturable Il définit le volume résiduel de la chambre qui doit être le plus faible possible, de 0,1 à 0,6 ml Son diamètre en surface doit être suffisant (0,6 à 2 cm) pour faciliter le repérage par palpation afin d éviter les erreurs d injection Il doit pouvoir être ponctionné près de 1000 fois par cm² de surface utile de ponction avec une aiguille de Huber de 19 ou 20 G Constitution (3) Le cathéter : Radio-opaque En polyuréthane (PUR) ou en silicone (bonne biocompatibilité et faible pouvoir thrombogène) Le silicone est le plus utilisé car le plus facile à mettre en place : à température ambiante, il est suffisamment rigide pour faciliter l introduction une fois mis en place, il s assouplit à la température du corps (thermosensibilité) ses propriétés élastiques diminuent la probabilité de rupture du KT donc le risque d embolie Il est plus résistant ce qui autorise une paroi plus mince et un diamètre interne agrandi Constitution (4) Le cathéter (suite): Son diamètre varie en fonction du lieu d implantation : 0,8 à 1,4 mm : en IV (veines sous clavière ou jugulaire interne), en IA avec fixation par des anneaux pour éviter le rejet par le flux artériel (artère hépatique ou gastroduodénale) 2 à 3 mm en intrapéritonéal, type Tchenckoff. Extrémité distale multiperforée. Deux anneaux dans la partie haute permettent sa fixation au niveau de l abdomen 0,3 à 0,8 mm en intrarachidien, le plus fin. Mis en place à l aide d une aiguille de Tuohy ou à ponction lombaire. Utilisé dans le traitement de la douleur Constitution (5) Le cathéter (suite) : Soit assemblable à la chambre à l aide d une bague ou verrou lors de la pose (plus pratique lors de la mise en place, permet le remplacement du KT sans avoir à retirer la chambre) Soit monobloc cad livré directement solidaire de la chambre (plus sûr car évite tout risque de désunion ultérieure) Une fois solidarisé, le système chambre + cathéter doit être totalement étanche et résister à une pression de 760 mm de Hg (norme AFNOR) Le volume de la chambre et le diamètre du cathéter sont adaptés à l âge du patient et au site d utilisation
Les sites d implantation (1) Elle est implantée chirurgicalement dans les tissus sous-cutanés lors d une intervention de 30 à 45 mn réalisée sous anesthésie générale ou locale Elle est généralement mise en place au niveau du système cave supérieur L accès le plus fréquent se situe dans la veine jugulaire interne droite Les sites d implantation (2) Le choix du site d implantation dépend de l âge du patient, l abord veineux choisi, la préférence du patient : thorax, bras Si le patient réalise lui-même les manipulations, on préfèrera une implantation thoracique basse La chambre est maintenue en place aussi longtemps qu elle est supportée par le patient, qu elle est nécessaire au traitement et tant qu elle n est pas bouchée ou détériorée Indications La sécurité sociale rembourse, après entente préalable, les CCI dans 7 indications : Chimiothérapie anticancéreuse Antibiothérapie au long cours (immunodéprimés, mucoviscidose) Traitements antiviral et antifongique Nutrition parentérale Traitement de la douleur si impossibilité de poursuivre la VO Vasodilatateur et antiagrégant plaquettaire dans l HTAP Administrations de médicaments destinés au traitement des maladies du sang, congénitales ou acquises, nécessitant des transfusions répétées Modes d utilisation (1) Injection en bolus : Nettoyer 3 mn le site d injection avec une solution antiseptique Localiser la chambre par palpation Maintenir la chambre entre 2 doigts d une main Insérer l aiguille dans le septum en la maintenant perpendiculairement à la peau Enfoncer l aiguille jusqu à la butée de l acier Vérifier le bon positionnement de l aiguille par aspiration d un reflux sanguin Toujours utiliser une seringue de capacité supérieure ou égale à 10 ml pour le rinçage ou l injection en bolus (les volumes inférieurs engendrant des pressions en sortie susceptibles de déboîter le cathéter ; plus la seringue est grosse, moins la pression à la sortie est élevée) Modes d utilisation (2) Toujours rincer le système avec au moins 10 ml de NaCl avant de débuter l injection médicamenteuse Rincer le système avec 5 ml de NaCl entre chaque médicament A la fin de l injection, rincer avec 5 ml de NaCl +/- héparine Maintenir une pression positive lors du retrait de l aiguille pour éviter un reflux La perfusion continue : Même préparation du site d injection Raccorder une tubulure IV à l aiguille coudée de Huber Pour les perfusions de longue durée, changer l aiguille au moins une fois par semaine Modes d utilisation (3) Après l injection ou la perfusion: Appliquer un antiseptique Maintenir une compression de 2 mn en regard du septum pour éviter un hématome Appliquer un pansement stérile transparent sur le point de ponction pour une durée de 24 h
Modes d utilisation (4) Modes d utilisation (5) Le raccordement de la chambre implantable (mode perfusion): Pompe Pousse-seringue Diffuseur portable Complications Locales : Inflammation cutanée Hématome Douleur au point d injection Liées à l utilisation : Occlusion du système Infections Nécrose cutanée Avantages pour le patient Confort psychologique amélioré car KT dissimulé Confort de vie accru car possibilité de se laver et de se mouvoir sans craindre d accrocher le KT Reprise possible des activités sportives et professionnelles Capital veineux préservé Soins locaux réduits et peu contraignants Inconvénients pour le patient Nécessité d une intervention chirurgicale et d une anesthésie Volume de perfusion limité à 2 litres par jour par le diamètre du KT et l aiguille de ponction Risque de thrombose Coût élevé : 300 contre 15 pour une voie centrale tunnellisée Formation technique nécessaire pour l infirmier libéral Critères de choix du matériau (1) Titane : Avantages : plus apprécié par le personnel soignant car «clic» quand aiguille de Huber touche le fond du réservoir, très apprécié en France Désavantages : plus cher peut générer des artéfacts avec l IRM et le scanner, radio-thérapie (artéfact = distorsion de l image): petite interférence.
Critères de choix du matériau (2) Plastique : Avantages : poids léger n interfère pas avec l IRM, le scanner, radio-thérapie = pas d artéfact moins cher biocompatible Désavantages : pas de «clic» quand l aiguille de Huber touche le fond du réservoir quand ponction - moins rassurant pour le personnel infirmier car moins de sensation Chambres «doubles» (1) Disponibles depuis années 1985 Peu connues car trop gros modèle, lourd, nécessite une bonne formation pour utilisation. Indications: - pour injection de médicaments, nutrition, produits sanguins, + prélèvements sanguins. - pour traitement où nécessité d injecter 2 produits simultanément: >>> cancer du colon, cancer rectal, cancer du sein, leucémie, SIDA. Cathéter à double lumière, marquage centimétrique (permet de déterminer la longueur exacte de KT à insérer) Chambres «doubles» (2) Les aiguilles de Huber (1) Fonction Plastique 2 voies Destinées à l injection dans les chambres implantables pour perfusion Description d une aiguille de type I (1) Un tube droit ou coudé à 90, en acier inox, recouvert ou non d huile de silicone Aiguille droite : injection ponctuelle de médicament, prélèvement sanguin ou rinçage de la chambre Aiguille courbe (avec une partie parallèle à la peau, elle peut rester en place sans gêner le malade) : injections en continu ou en discontinu et des perfusions de courte durée Les aiguilles de Huber (2) Description d une aiguille de type I (2) Diamètre de 19 à 24 G soit 0,55 à 1,1 mm, On utilise une aiguille de 22 G pour des injections de chimiothérapies anticancéreuses et l héparinisation de la chambre ou en pédiatrie On utilise une aiguille de 19 G pour l injection de dérivés sanguins ou de grosses molécules (rare à domicile) Longueur de 13 à 64 mm en fonction de la localisation de la chambre implantable, de sa profondeur, de sa forme et de l épaisseur de la peau Les aiguilles de Huber (3) Description d une aiguille de type I (3) Un biseau spécial (tangentiel) pour permettre de nombreuses perforations d une membrane en polymère de synthèse sans détérioration (évite effet emportepièce avec risque de migration ou d obturation du cathéter) Une embase à cône luer de 6% verrouillable, en polypropylène ou en acier inox Les aiguilles de type I se changent tous les jours
Les aiguilles de Huber (4) Les aiguilles de Huber (5) Aiguilles de Huber de type I : droite et courbe Les aiguilles de Huber (6) Les aiguilles de Huber (7) Description d une aiguille de type II Possède en plus une tubulure de 20cm à embase luer lock verrouillable, bouchon, clamp, avec ou sans site d injection Possède des ailettes de fixation adhésives Destinée aux cures continues s étalant sur plusieurs jours Les aiguilles de type II se changent tous les 3 à 7 jours avec une limitation d attribution LPP de 3 par semaine >>> les aiguilles de Huber sont souvent comprises dans des sets de pose de perfusion pour chambre à cathéter implantable ou dans des sets pour héparinisation des cathéters à chambre implantable Aiguilles de Huber de type II