2281-037-043-fmcB 9/03/04 18:51 Page 37 la du généraliste vendredi 12 mars 2004 dossier n 2281 Céphalées chroniques, cahier détachable La consultation d un patient céphalalgique demande du temps. Sous réserve d avoir éliminé les causes de céphalées secondaires, le praticien peut proposer une prise en charge lors de deux séances. Cette approche pragmatique rend le médecin plus disponible pour aider son patient à vaincre son fatalisme... et sa migraine. DR PASCALE NAUDIN-ROUSSELLE, d après un entretien avec le PR GILLES GÉRAUD (service de neurologie, CHU Rangueil, Toulouse ) DR CONSEILS AUX PATIENTS p. VII «Crise de migraine, les bons réflexes» ZAPPING p. VIII objectifs > Savoir repérer les urgences céphalalgiques > Scinder la démarche diagnostique en deux séances pour prendre le temps en consultation C éphalée n est certes pas synonyme de migraine. Mais la migraine concerne déjà à elle seule huit millions de Français, ce qui en situe la prévalence chez l adulte entre 12 et 15 %. La migraine atteint trois fois plus de femmes que d hommes. La céphalée de tension, fréquente également, s associe souvent à la migraine. La céphalée chronique quotidienne, dont la prévalence est estimée aux environs de 3 % dans la population générale, atteint deux fois sur trois un patient déjà migraineux. «L étude Framig III, menée par téléphone auprès d un échantillon représentatif de la population française, constate que 70 % des patients migraineux ayant consulté leur médecin attendent la fin d une consultation pour un autre motif que celui de la migraine pour évoquer leur céphalée», précise
2281-037-043-fmcB 9/03/04 18:51 Page III dossier fmc céphalées chroniques, le Pr Gilles Géraud. Cela n est pas sans perturber le déroulement de la consultation du généraliste, d autant que la prise en charge d une céphalée exige du temps, parfois plus de trente minutes. Il est donc possible de négocier avec le patient une approche en deux étapes distantes l une de l autre. La première, brève, peut être réalisée le jour même et la seconde programmée à distance. Il est entendu que cette manière pragmatique d appréhender les céphalées ne se conçoit pas si le sujet consulte spécifiquement pour ses maux de tête (consultation classique) ou s il présente des symptômes évoquant une céphalée secondaire (voir plus loin). PREMIÈRE ÉTAPE : ÉLIMINER UNE CÉPHALÉE SECONDAIRE Quelques minutes rajoutées à la consultation d origine doivent permettre au médecin d éliminer une céphalée secondaire et de remettre à son patient deux documents d auto-évaluation. Ne pas méconnaître une céphalée secondaire Que le patient soit connu ou non comme céphalalgique, l éventualité d une céphalée secondaire n est jamais à écarter. Trois situations peuvent se présenter. > La céphalée «en coup de tonnerre», c est-à-dire brutale et d emblée maximale, impose de réaliser en urgence un bilan neurologique comportant selon les cas un scanner cérébral, une IRM ou une ponction lombaire. L hémorragie méningée est le principal diagnostic à éliminer. Mais une hémorragie cérébrale, un accident vasculaire cérébral ischémique, une encéphalite, une thrombose veineuse cérébrale, voire une dissection carotidienne peuvent se manifester par une céphalée brutale. Celleci s accompagne de signes neurologiques variables selon l affection sous-jacente. > Chez un patient non céphalalgique antérieurement, une céphalée d apparition récente, non brutale mais s étendant progressivement «en tache d huile», doit faire évoquer entre autres l existence d une hypertension intracrânienne. Là aussi, un bilan paraclinique est nécessaire, dans un délai plus ou moins long selon la rapidité d installation et l intensité des symptômes. Une évolution rapidement progressive peut faire penser à un syndrome méningé ou à un hématome sous-dural. Une céphalée en coup de tonnerre impose de réaliser un scanner cérébral ou une IRM. JOUBERT/PHANIE > Chez un céphalalgique connu, ces mêmes diagnostics peuvent être posés lorsque la présentation clinique de la céphalée diffère de celle des maux de tête habituels. Attention également au piège diagnostique lorsque la céphalée devient chronique alors qu elle ne l était pas, ou lorsqu elle résiste au traitement habituel. Toute céphalée modifiée ou accompagnée d anomalies à l examen clinique amène à faire pratiquer un bilan neurologique. > Les autres causes de céphalées secondaires sont nombreuses : artérite temporale, hypertension artérielle, glaucome, troubles de la réfraction ou de la convergence, sinusite, céphalées post-traumatiques, intoxication au monoxyde de carbone... Le cas particulier des céphalées chroniques quotidiennes par abus d antalgiques doit aussi être évoqué (voir encadré page IV). Autoquestionnaire et agenda des crises Une fois le diagnostic de céphalée secondaire éliminé, le patient peut recevoir deux types de documents dont les objectifs sont d identifier les signes caractéristiques de la migraine et d évaluer le handicap subi par le patient, ainsi que le profil évolutif de la céphalée. > Le premier document est un autoquestionnaire, dont le texte s inspire des recommandations de l Anaes sur la prise en charge de la migraine (octobre 2002). pas de traitement d épreuve dans une céphalée Il ne faut jamais envisager un traitement d épreuve chez un patient céphalalgique, dans le but de s assurer qu il s agit bien d un migraineux. Le soulagement de la douleur n exclut en rien l hypothèse d une céphalée secondaire. Par exemple, un triptan peut se montrer efficace dans certaines céphalées non migraineuses, voire en cas d hémorragie méningée! À > La première partie de l autoquestionnaire reprend les critères diagnostiques de la migraine avec ou sans aura tels qu ils sont définis par l International Headache Society (IHS) et repris par l Anaes. Rappelons que la migraine est un diagnostic clinique reposant sur l interrogatoire et la l inverse, l efficacité des triptans sur la douleur de la migraine est évaluée entre 60 % et 70 %. Que dire alors d un traitement d épreuve dont les résultats restent négatifs? Non seulement le traitement d épreuve ne permet pas de conclure quant à l origine migraineuse d une céphalée, mais il fait courir le risque de négliger une céphalée secondaire. 70 % des patients migraineux attendent la fin de la visite pour évoquer leur céphalée. III
2281-037-043-fmcB 9/03/04 18:51 Page IV dossier fmc céphalées chroniques, GARO/PHANIE d autres céphalées chroniques Les critères diagnostiques de la céphalée de tension s opposent point par point à ceux de la migraine sans aura : douleur bilatérale ou diffuse, non pulsatile, d intensité légère à modérée, non aggravée par l effort, sans trouble digestif mais s accompagnant parfois de phonophobie. Elle est fréquemment associée à la migraine, son traitement doit prendre en compte le terrain anxiodépressif dans lequel elle peut s inscrire. Lorsqu une migraine devient chronique (plus de quinze jours par mois pendant trois mois), c est bien souvent par abus d antalgiques. La mauvaise information des patients et l utilisation inadaptée des normalité de l examen somatique. Elle évolue classiquement par crises récurrentes séparées par des intervalles libres. La sémiologie des accès douloureux, lorsqu elle est typique, rend inutile tout examen complémentaire. L Anaes recommande de vérifier les critères de la migraine en les reprenant successivement dans un ordre précis. La migraine sans aura, la plus commune (85 %), se définit par : au moins cinq crises répondant aux quatre critères ci-après ; durée de chaque crise : entre quatre et soixantedouze heures ; céphalées ayant au moins deux des caractéristiques suivantes : unilatérale ; pulsatile ; modérée ou sévère ; aggravée par l effort physique ; présence d au moins un des deux signes d accompagnement suivants : nausées/vomissements ; photophobie et phonophobie. normalité de l examen clinique entre les crises. La présence des cinq critères définit la migraine sans aura typique. S il manque un des quatre premiers critères, on parle de migraine sans aura probable. La migraine avec aura est moins fréquente (15 %). L aura est à 99 % de type visuel, mais peut se manifester par des symptômes sensitifs (paresthésies), moteurs (hémiplégie, ophtalmoplégie) ou une aphasie. Les signes apparaissent progressivement (sur plus de quatre minutes), mais doivent traitements antimigraineux induisent une automédication incontrôlée et une «transformation» de la migraine. Plus le patient se plaint de sa céphalée, plus il prend d antalgiques et plus la céphalée perdure. Au maximum on peut aboutir à un tableau de céphalée chronique quotidienne (CCQ), qui se rencontre deux fois sur trois chez un migraineux connu. La douleur est alors quotidienne, sa durée et son intensité pouvant varier selon le type de médicament utilisé. Le mécanisme neurobiologique qui sous-tend les CCQ est encore incomplètement élucidé. Mais les facteurs comportementaux occupent une large part dans l installation de ce tableau clinique. La première difficulté consiste à rendre le patient conscient de la réalité de l abus médicamenteux. Il faut ensuite procéder au sevrage. Celui-ci peut être réalisé au cours d une hospitalisation où il sera plus aisé de prendre en charge l inévitable céphalée de rebond. Si le sujet choisit de rester à domicile, il doit être prévenu qu il aura à supporter la céphalée de rebond sans prendre ses antalgiques habituels. Les CCQ survenant souvent sur un terrain anxiodépressif, l amitriptyline est utilisée pour faciliter le sevrage, puis éventuellement poursuivie en traitement de fond. avoir disparu en moins d une heure. L aura précède classiquement la céphalée. > La seconde partie de l autoquestionnaire concerne l efficacité du traitement de crise pris par le patient. Il comporte quatre questions : Êtes-vous efficacement soulagé deux heures après la prise du traitement? Supportez-vous bien ce médicament? Utilisez-vous une seule prise médicamenteuse? Reprenez-vous vos activités habituelles dans un délai de deux heures après la prise du traitement? Cette seconde partie du questionnaire étant rapidement complétée, elle peut au choix être remplie à domicile ou en présence du médecin, ce qui permet l adaptation immédiate du traitement. Aucune modification de traitement n est à envisager si le patient répond par l affirmative aux quatre items. > Le second document remis au patient est un agenda des crises dont le but est d évaluer le handicap. À chaque épisode de céphalée, le sujet en reporte : la date de survenue ; la durée ; l intensité (L = légère ; M = modérée ; S = sévère ) ; les facteurs déclenchants et les médicaments utilisés (nom et dose), y compris les produits d automédication. Il existe des questionnaires et des échelles d évaluation du handicap du patient céphalalgique (questionnaire HIT-6, échelle Midas). «Les recommandations de l Anaes n en font pas mention, car il est sans doute plus utile au médecin généraliste de retenir les critères IHS de la migraine», précise le Pr Géraud. Le patient doit bien comprendre l importance de cet agenda. Car, de l appréciation de son handicap social, familial ou professionnel dépendront les modifications du traitement de la crise et/ou l instauration d un traitement de fond. DEUXIÈME ÉTAPE : UN MOIS PLUS TARD Lors du second rendez-vous, quatre semaines plus tard, le handicap du patient est évalué, les modalités du traitement de crise explicitées, et le traitement de fond parfois instauré ou adapté. Le deuxième rendez-vous a lieu dans un délai compris entre un et trois mois. Ce recul est justifié chez un céphalalgique connu, en particulier chez un migraineux. Il existe en effet des fluctuations naturelles de la maladie, avec de «bons» mois au cours desquels les crises sont peu fréquentes ou peu sévères et de «mauvais» mois où le handicap du sujet est important. Cette seconde consultation doit durer environ vingt minutes, au cours desquelles le médecin prend connaissance des réponses au questionnaire. IV
2281-037-043-fmcB 9/03/04 18:51 Page V L étude de l agenda et de la partie du questionnaire relative à l efficacité du traitement de la crise apporte plusieurs éléments. Non seulement le handicap réel du malade est mieux évalué, mais les données portant sur la fréquence des prises médicamenteuses permettent de démasquer un éventuel abus d antalgiques. Le médecin peut alors s appuyer sur les résultats de l agenda pour modifier un traitement préexistant ou instaurer un traitement de fond. Le choix du traitement pharmacologique et les conseils d hygiène de vie sont alors exposés au sujet. Calmer la crise > Les traitements non spécifiques listés par l Anaes sont les suivants : anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) tels que le naproxène, l ibuprofène, le kétoprofène, le diclofénac ; l association acide acétylsalicyliquemétoclopramide ; le paracétamol. > Les traitements spécifiques sont les dérivés de l ergot de seigle tartrate d ergotamine, dihydroergotamine et les triptans. Ces derniers ont été très étudiés au cours de la dernière décennie. Ce sont des agonistes des récepteurs sérotoninergiques 5HT1 B/D, inhibant l inflammation neurogène et la vasodilatation des vaisseaux cérébraux périphériques, en particulier méningés. Ils agissent à la fois sur la céphalée migraineuse et les signes d accompagnement. Cinq molécules sont actuellement commercialisées en France : almotriptan, élétriptan, naratriptan, sumatriptan, zolmitriptan. On observe quelques nuances en termes d efficacité et de tolérance dans les essais comparatifs. «Mais il n existe pas d effet classe avec les triptans», précise le Pr Géraud. Un patient non répondeur (inefficacité du traitement sur au moins trois crises) ou intolérant à un triptan donné peut donc être soulagé par un autre triptan. Les formes galéniques sont variables : en dehors des présentations «comprimé», le sumatriptan nasal et le zolmitriptan orodispersible peuvent rendre service au patient nauséeux. Les contre-indications sont vasculaires coronaropathie, accident vasculaire cérébral, hypertension artérielle non contrôlée et médicamenteuses association aux dérivés de l ergot de seigle ou aux IMAO. L association avec les antidépresseurs inhibiteurs de la recapture de la sérotonine est à manier avec précaution, en raison du risque (faible) de syndrome sérotoninergique. L administration aux sujets de plus de 65 ans n a pas été étudiée, mais c est un âge qui s accompagne souvent d un terrain vasculaire. GARO/PHANIE où l on retrouve la toxine botulinique Les effets indésirables sont des troubles digestifs, des paresthésies ou des douleurs à type d oppression, parfois au niveau thoracique. Ces douleurs, sans rapport avec une atteinte coronaire, inquiètent beaucoup les patients qui doivent être prévenus de leur survenue éventuelle. Pour l utilisation de ces traitements dans la crise migraineuse, l Anaes insiste sur les points suivants : traiter dès le début de la crise, prescrire sur la même ordonnance un AINS et un triptan et donner les explications nécessaires au patient, renoncer aux associations d antalgiques prises en automédication, ne pas modifier un traitement bien toléré qui soulage efficacement le patient (voir rubrique «Conseils aux patients», page VII). Le traitement de fond > Les indications du traitement de fond tiennent compte désormais du handicap subi par le patient, autant que de la fréquence des crises. Les crises en effet peuvent s avérer très gênantes sur le plan familial, social et professionnel, même si elles restent peu fréquentes. Inversement, des épisodes de céphalée intense mais réagissant bien au traitement peuvent être vécues comme peu invalidantes. L appréciation du handicap tient compte par ailleurs du mode de vie et de l activité du sujet. L autre indication du traitement de fond est le passage en abus d antalgiques. Ainsi un sujet qui utilise régulièrement (depuis au moins trois mois) six à huit prises médicamenteuses mensuelles doit recevoir un traitement de fond. Et ce, même s il se déclare efficacement soulagé par son (ses) traitement(s) habituel(s) et quel que soit le nombre de comprimés par prise. À cet égard, l agenda de la migraine est un auxiliaire utile qui objective la consommation médicamenteuse. Le traitement de fond vise à diminuer la fréquence des crises et à éviter l escalade médicamenteuse. > La qualité de la relation avec le malade tout comme l éducation du patient sont aussi fondamentales. Il faut convaincre que le traitement de fond est capable de diminuer la fréquence et l intensité des crises, mais qu il ne faut pas s attendre à leur disparition totale. Là encore, l agenda est un bon instrument de suivi. La toxine botulinique est actuellement étudiée dans les céphalées chroniques et les céphalées de tension accompagnées de contractures musculaires. On suppose qu elle pourrait également être efficace dans les migraines pures, mais aucune validation ne permet encore de l affirmer. BURGER/PHANIE V
2281-037-043-fmcB 9/03/04 18:51 Page VI ALIX/PHANIE dossier fmc céphalées chroniques, La relaxation et les méthodes de gestion du stress sont des appoints thérapeutiques à ne pas négliger. ce qu il faut retenir > Ne pas céder au fatalisme. > Chez un céphalalgique connu, envisager une approche pragmatique en deux étapes distantes d au moins un mois. > Toujours penser à l éventualité d une céphalée secondaire. > Pas de traitement d épreuve dans une céphalée. > Expliquer au patient les objectifs de l autoquestionnaire et de l agenda des crises. > Traiter la crise de migraine dès son début. > Tenir compte du handicap généré par les céphalées pour instaurer un traitement de fond. > Penser à l abus médicamenteux à partir de six à huit prises mensuelles d un traitement de crise. sources > «Prise en charge diagnostique et thérapeutique de la migraine chez l adulte et chez l enfant : aspects cliniques et économiques. Recommandations» Anaes, octobre 2002. > Guide pratique des migraines et céphalées, Géraud Gilles, Fabre Nelly, Masson, 2001. > «Prevalence and description of chronic daily headache in the general population in France», M. Lantéri-Minet, J.-P. Auray, A. El Hasnaoui et al., Pain 2003 ; 102 : 143-9. > «Les triptans : à prescrire dès la première ordonnance dans la migraine», Lucas Christian, Rev. Prat. Méd. Gén, 2003 ; 17 (605) : 326-9. > «Prophylaxis of Migraine with Seglor», Promise Study Cephalalgia 2003 ; 23 (7) : 696-7. > Les molécules conseillées en première intention par l Anaes sont le propanolol, le métoprolol, l oxétorone et l amitriptyline. Le choix entre ces quatre produits doit tenir compte du terrain, des éventuels effets secondaires, des interactions médicamenteuses et des pathologies associées à la migraine. Ainsi, un bêtabloquant sera privilégié chez un sujet neurotonique ou ayant une tendance hypertensive, mais écarté chez le sportif. L amitriptyline sera préférée sur un terrain anxiodépressif ou lorsque la migraine s associe à une céphalée de tension, mais évitée en cas de surpoids. L oxétorone, pouvant entraîner une somnolence, sera proposée le soir aux sujets souffrant de migraines de fin de nuit. Dans cette indication, l amitriptyline donne également de bons résultats. > Les molécules conseillées en deuxième intention sont le pizotifène, la flunarizine, l indoramine, le valproate de sodium et la gabapentine. Ces médicaments de deuxième ligne sont moins faciles à utiliser du fait de leurs effets secondaires. Le topiramate a également fait preuve d efficacité. Le méthysergide doit être réservé aux migraineux sévères résistants aux autres traitements, car il expose au risque de fibrose rétropéritonéale. La dihydroergotamine (DHE), très utilisée en France, a fait l objet d une étude menée en médecine générale (Promise). Dans cette étude, la DHE s est montrée performante par rapport au placebo sur la durée des crises et la consommation médicamenteuse. > La monothérapie et l instauration progressive du traitement sont recommandées, pour minimiser le risque d effets indésirables et trouver la posologie optimale. Attention : il faut toujours prendre en compte le traitement de crise utilisé par le patient. > La durée du traitement est un autre point à négocier avec le patient. L efficacité du traitement de fond s installant graduellement, elle ne peut se juger qu après un délai de trois mois minimum. C est d ailleurs pour cette raison qu il est logique de refuser un traitement de courte durée (une semaine par exemple) à un patient qui le demande pour rester opérationnel sur une période difficile. Après trois mois et en cas de succès, le traitement est à prolonger entre six mois à un an. On peut ensuite réduire très lentement la posologie, puis tenter de supprimer le médicament. Si le nombre de crises augmente de nouveau, le même traitement peut être repris. Cette stratégie, lorsqu elle réussit, permet à certains patients de se traiter par «cures». Mais de nombreux migraineux sont amenés à suivre un traitement de fond à vie : autre élément à négocier... > Un traitement est considéré comme efficace lorsqu il réduit de 50 % la fréquence des crises chez un sujet donné. Au final, deux patients sur trois s avèrent être répondeurs, après des tâtonnements. > La relaxation et les méthodes de gestion du stress sont à envisager dans certains cas. Le suivi du patient et la fréquence des consultations sont à adapter selon les résultats obtenus. Le patient doit toujours se présenter muni de son agenda! VI
2281-043-fmc 9/03/04 18:33 Page VII CONSEILS AUX PATIENTS DR PASCALE NAUDIN-ROUSSELLE, d après un entretien avec le PR GILLES GÉRAUD (service de neurologie, CHU Rangueil, Toulouse) Crise de migraine, les bons réflexes La migraine est une pathologie comme une autre qui se traite efficacement. Il est important d inciter les patients migraineux à intégrer un circuit de soins pour en réduire le retentissement sur leur qualité de vie. L es études Framig 1999 et 2000 ont pointé les aspects restant à améliorer en termes d information du patient (voir dossier). Plus de 80 % des migraineux sont hors des circuits de soin. La moitié des patients s automédiquent et pensent que la migraine n est pas une maladie à part entière. Plus de neuf patients sur dix se traitent avec des médicaments non spécifiques (paracétamol le plus souvent), les triptans n étant utilisés que par moins de 15 % des migraineux. En outre les patients attendent entre 4 et 6 heures après le début de la crise pour prendre un traitement. Savoir manier les médicaments de la crise > Un patient répondant oui aux quatre items de l autoquestionnaire sur l efficacité du et le rythme de vie? Bien souvent, le migraineux a identifié un ou plusieurs facteurs déclenchants : stress ou détente (migraine du week-end), chocolat, alcool, saut d un repas, cycle menstruel ou prise de traitements hormonaux, changement de mode de vie, manque ou excès de sommeil, lumière clignotante, bruits, odeurs Ces éléments doivent, si possible, être pris en compte. Mais s il est recommandé d adopter un rythme de vie régulier et une alimentation équilibrée, la migraine n en reste pas moins une maladie à part entière qui ne se satisfait pas de la seule prise en charge hygiéno-diététique. traitement (voir dossier) doit continuer à utiliser le même médicament, qu il soit spécifique de la migraine ou non. > S il répond non au moins une fois, l Anaes recommande la prescription conjointe d un AINS et d un triptan. L AINS doit être utilisé le premier. Le patient ne prendra le traitement de secours par triptan que s il n est pas soulagé par l AINS dans un délai de deux heures. Cette bithérapie séquentielle, si elle est bien conduite, améliore généralement les symptômes. > Le triptan peut être pris d emblée en cas de crises sévères et handicapantes, ou lorsque l AINS est inefficace, mal toléré ou contre-indiqué. > Quelle que soit l option choisie, un médicament ne peut être déclaré inefficace que s il a été testé sur au moins trois crises sans résultat positif. Ce point est à souligner auprès du patient, pour éviter une escalade médicamenteuse consécutive à une apparente inefficacité du produit. VOISIN/PHANIE opération migraine > Quel que soit le médicament utilisé, il doit être pris le plus tôt possible après le début de la crise. Beaucoup de patients attendent plusieurs heures en espérant une sédation spontanée qu ils n ont pourtant jamais constatée. Or huit fois sur dix, les traitements se montrent plus efficaces lorsqu ils sont pris au stade de céphalée légère. «Il est un peu ambigu de conseiller au migraineux d absorber un médicament dès l installation de la céphalée, alors qu on insiste par ailleurs sur le risque d abus d antalgiques», reconnaît le Pr Géraud. D où l importance de la qualité de l information délivrée au patient. Une crise, traitée trop tard, sera mal soulagée ; encouragera le patient à multiplier les prises médicamenteuses ; fera inscrire à tort le produit utilisé au rang des médicaments inefficaces. > Traiter précocement ne signifie pas qu il faille agir au moment de l aura. Si le patient dispose d un triptan ou d un dérivé de l ergot de seigle, il doit attendre l apparition de la céphalée pour l utiliser. > En l absence de soulagement, un même médicament Maux de tête ou migraine? Le temps est venu d en parler à votre médecin.» Tel est le titre d un document élaboré à l intention des patients migraineux par la Société française d études des migraines et céphalées. La première partie, intitulée «Êtes-vous migraineux?», reprend les principaux éléments diagnostiques de la migraine. Le second volet propose au patient de tester son traitement et rappelle la conduite à tenir en cas de crise. Cette plaquette est disponible à l adresse postale : Opération migraine, TAS 50-032, hôpital Rangueil, 31059 Toulouse. ne doit pas être repris au cours de la même crise. > Il est préférable de renoncer aux associations d antalgiques prises en automédication. Celles contenant des opioïdes (codéine, dextropropoxyphène, tramadol) peuvent induire un abus médicamenteux responsable de l apparition d une céphalée chronique quotidienne, voire un comportement addictif. La caféine est à éviter pour les mêmes raisons. > Le sujet doit être encouragé à noter régulièrement le nombre de prises médicamenteuses mensuelles afin de prévenir tout abus médicamenteux. VII
2281-044-fmcB 9/03/04 19:00 Page VIII ZAPPING QUESTIONS - RÉPONSES PAR LE DR CATHERINE FREYDT Convaincre les patients «antivaccins» QUESTION du Dr Michel Fabre (Malakoff, Hauts-de-Seine) «Je vois de plus en plus de patients qui refusent de se faire vacciner et emploient tous les moyens pour éviter de vacciner leurs enfants. Leurs arguments sont nombreux : le BCG ne protège pas de la tuberculose, on peut préférer attraper la maladie plutôt qu être vacciné par le ROR, le vaccin antihépatite B, après toute la polémique, est dangereux, etc. Sans compter les autres motifs avancés : certains vaccins ne protègent pas vraiment, l excipient peut être nuisible, nous sommes le seul pays Pasteur oblige à vacciner autant. J aimerais disposer d éléments et d études sérieuses (en double aveugle, randomisées) afin de pouvoir contrer les arguments de ces patients souvent très intellectuels.» RÉPONSE du Pr Christian Perronne (unité d infectiologie, hôpital Raymond-Poincaré, Garches (Hauts-de-Seine) président du Comité technique des vaccinations 1. Il est compréhensible que certaines personnes émettent des objections à la vaccination en raison de la rareté des maladies à prévention vaccinale. Depuis plusieurs décennies, on ne voit plus les maladies contre lesquelles on vaccine ; une partie de la société a donc l impression que ces maladies ne constituent aucun danger et qu il ne faut, par conséquent, plus vacciner. Mais c est l inverse qui est vrai : c est précisément le succès de la vaccination qui fait qu on ne voit plus ces maladies. 2. Il est courant d entendre que la vaccination a connu son essor dans le passé et ne présente plus une action efficace aujourd hui, dans nos pays développés. On peut citer comme contreexemple l introduction récente de la vaccination contre l Haemophilus influenzae de type B qui a fait quasiment disparaître la première cause de méningite bactérienne de l enfant et l épiglottite aiguë. On peut aussi distinguer les maladies pour lesquelles on fait une vaccination ciblée sur des populations à risque (par exemple certaines méningites à méningocoque) et les maladies pour lesquelles il est nécessaire de vacciner l ensemble de la population pour contrôler la morbidité. Des épidémies de rougeole sont encore observées en Suisse, en Italie et dans le Sud-Est de la France alors que cette maladie est quasiment éliminée du continent américain, avec comme corollaire la disparition de la mortalité et des séquelles neurologiques. 3. Il est courant d entendre objecter que l état d hygiène dans les pays développés ne justifie plus la vaccination. Même si cette remarque est vraie pour certaines maladies, de nombreuses maladies infectieuses se transmettent facilement même en présence d «excellentes» conditions d hygiène. De plus, certaines maladies comme le tétanos ont leur réservoir dans la terre et ne peuvent donc être éradiquées. 4. Une baisse de la couverture vaccinale dans les pays développés, par perte de confiance, peut avoir des conséquences dramatiques. En effet, la diminution de la couverture vaccinale contre la coqueluche dans certains pays (Japon, Suède, Grande- Bretagne, Italie, Allemagne, Australie...) a provoqué le retour de la maladie à des taux de 10 à 100 fois plus élevés que dans les pays avoisinants où la couverture vaccinale n avait pas baissé, avec comme conséquence une augmentation de la mortalité et des séquelles. 5. Peu de vaccins sont obligatoires en France. Il est souvent objecté qu aucun vaccin n est obligatoire dans certains pays. En fait, dans ces pays, même s il ne s agit pas d une obligation légale, de nombreux vaccins sont exigés pour l inscription en crèche, à l école ou dans certaines collectivités. Une obligation de fait existe donc dans ces pays réputés plus «libéraux». 6. Pour chaque vaccin, le rapport bénéfice/risque est étudié sur des critères objectifs. Chaque avis du ministère repose sur une expertise minutieuse des données scientifiques nationales et internationales. Les polémiques récentes, notamment au sujet du vaccin de l hépatite B, ont renforcé l attention portée aux effets indésirables avec une réanalyse périodique de la balance bénéfice/risque. Afin d éviter tout dérapage, la communication de l industrie pharmaceutique est beaucoup mieux surveillée. 7. La source d information la plus complète est le «guide des vaccinations» accessible sur Internet : www.sante.gouv.fr : aller sur «ordre alphabétique», puis sur «V», puis sur «guide des vaccinations». www.sante.gouv.fr/htm/dossiers/ vaccins2003/index.htm BURGER/PHANIE VIII