AURALUX Proposition Bulletin de Souscription d assurance valant note d information Contrat individuel d assurance vie de type «Vie Universelle» à capital variable, libellé en devises et/ou en unités de compte 1 I 6
AURALUX : BULLetIN DE SOUSCRIptION A TOUS LES CONTRATS FRANCOPHONES émis PAR LA MONDIALE EUROPARTNER Bulletin N : DROIT APPLICABLE AU CONTRAT : droit français droit luxembourgeois SOUSCRIPTEUR N 1 - PERSONNE PHYSIQUE (*) Monsieur Madame Mademoiselle Nom : Nom de jeune fille : Prénom(s) : Né(e) le : à : Nationalité : Adresse : Pays de résidence : Téléphone domicile : Adresse e-mail : * Joindre la copie d une pièce d identité en cours de validité CNI (recto-verso) ou passeport SITUATION FAMILIALE Marié Concubinage notoire Vie maritale Célibataire Divorcé/séparé Pacsé Veuf Personnes à votre charge : 0 1 2 3 et plus PROFESSION Dirigeant de société Cadre Employé Profession libérale/indépendant Fonction/Mandat Public Retraité Sans Autre Exercée depuis : Pays : Employeur (nom) : Si retraité (préciser : l activité professionnelle, la fonction et le nom de l employeur avant la retraite), Si indépendant (préciser : la fonction, la nature de l activité du souscripteur ou de l entreprise qu il dirige), Le souscripteur exerce ou a-t-il exercé une fonction ou un mandat public? non oui Mandat politique (*) Fonctionnaire (*) Militaire (*) Diplomate (*) Avocat Notaire Justice (*) (*) préciser : la fonction, la nature de l activité du souscripteur, le pays où elle est exercée : SOUSCRIPTION CONJOINTE (uniquement pour les résidents français) Régime matrimonial (information obligatoire pour une souscription conjointe) : Lors d une souscription conjointe, les deux souscripteurs sont co-assurés, le dénouement du contrat a lieu : au premier décès (régime de communauté légale) au dernier décès (régime de communauté universelle avec clause d attribution intégrale ou régime de communauté légale avec clause préciputaire portant sur le contrat) Les modalités sont définies dans l article III «Modalités de souscription» point 2. des dispositions spéciales de la Proposition d Assurance Valant Note d information. 2 I 6 AURALUX - Bulletin de SouscRIption
SOUSCRIPTEUR N 2 - PERSONNE PHYSIQUE (*) Monsieur Madame Mademoiselle Nom : Nom de jeune fille : Prénom(s) : Né(e) le : à : Nationalité : Adresse : Pays de résidence : Téléphone domicile : Adresse e-mail : * Joindre la copie d une pièce d identité en cours de validité CNI (recto-verso) ou passeport SITUATION FAMILIALE Marié Concubinage notoire Vie maritale Célibataire Divorcé/séparé Pacsé Veuf Personnes à votre charge : 0 1 2 3 et plus PROFESSION Dirigeant de société Cadre Employé Profession libérale/indépendant Fonction/Mandat Public Retraité Sans Autre Exercée depuis : Pays : Employeur (nom) : Si retraité (préciser : l activité professionnelle, la fonction et le nom de l employeur avant la retraite), Si indépendant (préciser : la fonction, la nature de l activité du souscripteur ou de l entreprise qu il dirige), Le souscripteur exerce ou a-t-il exercé une fonction ou un mandat public? non oui Mandat politique (*) Fonctionnaire (*) Militaire (*) Diplomate (*) Avocat Notaire Justice (*) (*) préciser : la fonction, la nature de l activité du souscripteur, le pays où elle est exercée LIEN AVEC LE SOUSCRIPTEUR N 1 DEMANDONS LA SOUSCRIPTION AU CONTRAT AURALUX 3 I 6 AURALUX - Bulletin de SouscRIption
ADRESSE DE CORRESPONDAnce Tout courrier relatif à la souscription ou à la modification du contrat doit être envoyé à l adresse suivante : Adresse : Nous demandons la conservation gratuite de tous les courriers au siège de : ASSURé 1 (si différent du souscripteur) Monsieur Madame Mademoiselle Nom : Nom de jeune fille : Prénom(s) : Né(e) le : à : Profession : Lien avec le souscripteur : Nationalité : Adresse : Pays de résidence : Téléphone domicile : Adresse e-mail : ASSURé 2 (si différent du souscripteur) Monsieur Madame Mademoiselle Nom : Nom de jeune fille : Prénom(s) : Né(e) le : à : Profession : Lien avec le souscripteur : Nationalité : Adresse : Pays de résidence : Téléphone domicile : Adresse e-mail : BéNéFICIAIRE(S) EN CAS DE DéCèS DE L ASSURé Je choisis comme bénéficiaire en cas de décès : Le conjoint du souscripteur non séparé judiciairement, à défaut les enfants nés ou à naître du souscripteur, vivants ou représentés par parts égales ; à défaut les ascendants du souscripteur par parts égales, ou le survivant d entre eux ; à défaut les héritiers du souscripteur dans l ordre de la dévolution légale. Selon désignation déposée chez Maître Notaire à, à défaut, les héritiers du souscripteur dans l ordre de la dévolution légale. Autre clause bénéficiaire, indiquer le lien avec le souscripteur ainsi que les nom, nom de jeune fille, prénom, date et lieu de naissance : pour % du capital pour % du capital pour % du capital pour % du capital A défaut, les héritiers du souscripteur dans l ordre de la dévolution légale. Si deux personnes sont assurées, le décès qui impliquera le paiement de la prestation et le dénouement du contrat est : 1 er décès* 2 ème décès* * Uniquement dans le cas où le régime matrimonial des souscripteurs le permet et conformément à la réglementation qui leur est applicable. 4 I 6 AURALUX - Bulletin de SouscRIption
ModALITé EN CAS DE RACHAT OU DE PRESTATION AU BéNéFICIAIRE FondS à LIQUIDITé RéDUIte A l effet de permettre le paiement du montant du rachat total du contrat ou de la prestation au bénéficiaire dans un délai inférieur à un mois, le souscripteur opte pour un versement en numéraire et, le cas échéant, pour la remise des titres qui ne pourraient pas faire l objet d une liquidation dans ce délai : OUI NON A défaut d indication, l assureur effectue le règlement de la présentation en numéraire. GARAntIE EN CAS DE DéCèS CHOIX DE L OPTION : Option 1 : garantie Plancher Option 2 : garantie Plancher Indexée selon un taux de revalorisation annuel de : 1% 2% %(maximum 3%) Option 3 : garantie Cliquet Option 4 : garantie Majorée pour un montant de :, devise : Maximum 4 fois l épargne inscrite au contrat pour les moins de 35 ans Maximum 3 fois l épargne inscrite au contrat pour les moins de 44 ans Maximum 2 fois l épargne inscrite au contrat pour les moins de 54 ans Maximum 1,5 fois l épargne inscrite au contrat pour les moins de 64 ans Maximum 1,2 fois l épargne inscrite au contrat pour les moins de 74 ans Dans le cas où il y a 2 assurés : si le dénouement du contrat a lieu au 1 er décès on prendra en compte l âge de l assuré le plus âgé, si le dénouement du contrat a lieu au 2 ème décès on prendra en compte l âge de l assuré le plus jeune. Option 5 : garantie Tunnel Tunnel Montant :, devise : (montant fixe augmentant l épargne acquise calculée) Tunnel Pourcentage : % de l épargne acquise. Je reconnais être informé que la garantie choisie ne prend effet qu après réception de la totalité des pièces nécessaires, et acceptation par l assureur si des formalités médicales sont requises. Je reconnais avoir reçu et pris connaissance de la Proposition d Assurance Valant Note d Information et dispositions spéciales de la Proposition d Assurance Valant Note d Information comprenant notamment l encadré précisant certaines dispositions essentielles du contrat valant note d information et les tableaux de valeur de rachat. Je reconnais avoir reçu et pris connaissance de l annexe financière relative aux supports éligibles au contrat, ainsi que les notices d informations financières, exprimant leurs principales caractéristiques. Je reconnais avoir été informé que l épargne investie sur les supports d investissement libellés en unités de compte ne bénéficie d aucune garantie en capital de la part de l assureur. L engagement de l assureur ne porte que sur le nombre d unités de compte et sur son calcul, et non sur la valeur des unités de compte. La valeur des unités de compte, qui reflète la valeur des actifs sous-jacents, n est pas garantie mais est sujette à des fluctuations à la hausse et à la baisse dépendant en particulier de l évolution des marchés financiers. Les fluctuations à la hausse ou à la baisse sont au bénéfice ou à la charge du souscripteur. En autorisant le recours à des produits de gestion alternative, j accepte les risques et particularités liés à la nature des investissements sous-jacents. Je reconnais être informé que la fiscalité est celle de mon pays de résidence. J autorise La MondIALE EURopARtneR à enregistrer et à traiter les données que j ai communiquées, ainsi que celles qui seront recueillies ultérieurement, en vue d apprécier les risques, de préparer, d établir, de gérer et d exécuter les contrats d assurance, de régler d éventuels sinistres et de prévenir toute fraude, conformément à la loi du 02 août 2002 relative à la protection des personnes à l égard du traitement des données à caractère personnel. 5 I 6 AURALUX - Bulletin de SouscRIption
RenoncIATION Le souscripteur peut renoncer au présent contrat pendant trente jours calendaires révolus à compter du moment où le souscripteur est informé que le contrat est conclu. Cette renonciation doit être faite par lettre recommandée avec avis de réception, envoyée à l adresse suivante : LA MondIALE EURopARtneR, Adresse Postale : B.P 2122, L - 1021 Luxembourg. Elle peut être faite suivant le modèle de lettre inclus dans la Proposition d Assurance Valant Note d Information. Le délai de renonciation et le montant remboursé sont fixés par le droit applicable au contrat indiqué dans les dispositions spéciales de la Proposition d Assurance Valant Note d Information. La renonciation a pour effet de libérer le souscripteur pour l avenir de toute obligation découlant du contrat. Fait à Date Signature(s) du (des) souscripteur(s) Précédée(s) de la mention : «Lu et Approuvé» Date Signature du 1 er assuré (s il est différent du souscripteur) - Précédée(s) de la mention : «Lu et Approuvé» Date Signature du 2 e assuré (s il est différent du souscripteur) - Précédée(s) de la mention : «Lu et Approuvé» Date INTERMéDIAIRE (Document en trois exemplaires : 1 pour l assureur, 1 pour l intermédiaire, 1 pour le souscripteur) Union Financière GeoRGe V - SAS de courtage d ASSURAnce et d investissement Au capital de 5 338 848 Siège social : 21 rue du Mont-tHABor 75001 Paris - RCS Paris B 350 278 487 - N ORIAS 07 008 963 LA MondIALE EURopARtneR SA - MeMBRe du Groupe AG2R LA MondIALE - SA AU capital de 44 686 447 RC LUXeMBoURG B 49.940 - TVA IntRAcoMMUnAUtAIRe LU 163 26 40 AtRIUM BUSIneSS Park - 23 rue du Puits RoMAIn - L-8070 BertRAnge - GRAnd-dUché de LUXeMBoURG AdreSSe postale : BP 2122 - L-1021 LUXeMBoURG - Tél : + 352 45 85 87-1 - FAX : + 352 45 87 18 6 I 6 AURALUX - Bulletin de SouscRIption AURALUX : Bulletin de Souscription/03-2012
AURALUX : BULLETIN DE SOUSCRIPTION - SUITE A TOUS LES CONTRATS FRANCOPHONES émis PAR LA MONDIALE EUROPARTNER Bulletin N : SOUSCRIPTEURS Monsieur Madame Mademoiselle Nom : Prénom : Monsieur Madame Mademoiselle Nom : Prénom : ANALYSE DES BESOINS DU(DES) SOUSCRIPTEUR(S) 1 ER SOUSCRIPTEUR VOTRE SITUATION PATRIMONIALE Le souscripteur déclare posséder un patrimoine mobilier (comptes titres, contrat d assurance, etc.) 2 EME SOUSCRIPTEUR VOTRE SITUATION PATRIMONIALE Le souscripteur déclare posséder un patrimoine mobilier (comptes titres, contrat d assurance, etc.) PATRIMOINE MOBILIER 1 Inférieur à 500.000 Compris entre 500.000 et 2.500.000 Supérieur ou égal à 2.500.000 PATRIMOINE MOBILIER 1 Inférieur à 500.000 Compris entre 500.000 et 2.500.000 Supérieur ou égal à 2.500.000 Toutes les rubriques ci-dessous doivent être renseignées, les dossiers incomplets seront retournés. VERSEMENT (PRIME) ET FRAIS APPLICABLES AU CONTRAT DEVISE DE REFERENCE CHOISIE : EUR USD (devise cotée) Montant total du versement effectué : Frais d entrée (%) : (minimum équivalent à 7.500 euros) Frais annuels de gestion sur encours : Fonds externes (%) : Fonds garanti exprimé en devise (%) : Fonds internes (%) : Mode de paiement : Chèque N de chèque : Virement (joindre une copie de l ordre de virement et éventuellement du portefeuille titres) du compte N (Iban) : titulaire du compte débité : banque : Libellé du virement : indiquer le numéro de proposition. 1 Le souscripteur s engage à informer l assureur de l évolution de son patrimoine mobilier. 1 I 2 AURALUX - Bulletin de Souscription / SUITE
Le règlement est à effectuer à l ordre de : Pour tous les versements dans une autre devise que l euro ou le dollar us, veuillez contacter au préalable l assureur. Le règlement est à effectuer à l ordre de : LA MondIALE EURopARtneR sur le compte «Souscripteurs» - Code BIC : SGABLULL- Compte IBAN en EUR : LU86 0614 4265 9260 0EUR - Compte IBAN en USD : LU36 0614 4265 9260 0USD. Dans le cadre de la lutte contre le blanchiment des capitaux et le financement du terrorisme, le souscripteur autorise l intermédiaire à communiquer toute information requise aux différents intervenants, parties à l exécution du présent contrat ainsi qu à leurs autorités de tutelle. FondS EXteRNES 1 ET 2 (Minimum 1.500 par fonds) FondS InteRneS COLLectIFS 1 FondS GARAntI EXPRIME EN DEVISE Intitulé : % Fonds garanti exprimé en EUR : % Intitulé : % Fonds garanti exprimé en USD : % Intitulé : % Fonds garanti exprimé en GBP : % LE TOTAL DES SUPPORTS DOIT ÊTRE ÉGAL À 100 % 1 Respecter les limites d investissement par support d investissement (voir Annexe Financière) 2 L accès aux fonds de fonds de gestion alternative (voir Annexe Financière) est subordonné à la signature de la note générale d information sur la gestion alternative Je déclare être averti sur les risques que peuvent présenter les produits de gestion alternative. Je peux à tout moment demander toute information spécifique, soit à l intermédiaire directement, soit à l assureur, sur de tels produits retenus dans le cadre du contrat d assurance. Je déclare avoir bien noté que la gestion du contrat et la répartition des actifs financiers devront être conformes à la réglementation luxembourgeoise en vigueur. Fait à Date Signature(s) du (des) souscripteurs Précédée(s) de la mention : «Lu et Approuvé» Signature du conseiller Précédée(s) de la mention : «Lu et Approuvé» IntermÉDIAIRE (Document en trois exemplaires : 1 pour l assureur, 1 pour l intermédiaire, 1 pour le souscripteur) 2 I 2 AURALUX - Bulletin de SouscRIption / SUIte AURALUX : Bulletin de Souscription-suite/03-2012
AURALUX : CONTRAT INDIVIDUEL D ASSURANCE SUR LA VIE A VERSEMENTS LIBRES OPTIONS AU CONTRAT LES DIFFERENTS SUPPORTS D INVESTISSEMENT PROPOSES AU CONTRAT FIGURENT DANS L ANNEXE FINANCIERE AUX CONDITIONS GENERALES Bulletin N : SOUSCRIPTEURS Monsieur Madame Mademoiselle Nom : Prénom : Monsieur Madame Mademoiselle Nom : Prénom : VERSEMENTS COMPLEMENTAIRES PROGRAMMES (non cumulables avec l investissement progressif) DEVISE DE REFERENCE CHOISIE : EUR USD (devise cotée) Montant des versements complémentaires programmés : (minimum équivalent à 3.000 euros, avec un minimum de 300 euros par support) Fréquence : Mois Trimestre An Les frais d entrée sont fixés à 4,50 % maximum du montant versé. Le règlement est à effectuer à l ordre de : Pour tous les versements dans une autre devise que l euro ou le dollar us, veuillez contacter au préalable l assureur. Le règlement est à effectuer à l ordre de : LA MONDIALE EUROPARTNER sur le compte «Souscripteurs» - Code BIC : SGABLULL- Compte IBAN en EUR : LU86 0614 4265 9260 0EUR - Compte IBAN en USD : LU36 0614 4265 9260 0USD (joindre l ordre de virement précisant la date de valeur, la devise utilisée et le libellé : indiquer les initiales noms - prénoms du souscripteur, sa date de naissance, son numéro du contrat). Répartition prorata de l épargne Répartition personnalisée (minimum 300 par support) En cas de répartition personnalisée, compléter la partie ci-dessous. A défaut la répartition des versements est effectuée selon la répartition du versement précédent. Indication de la répartition de mes versements complémentaires programmés Fonds garanti exprimé en EUR : % Fonds garanti exprimé en USD : % Support : ISIN : % Support : ISIN : % Support : ISIN : % Support : ISIN : % LE TOTAL DES SUPPORTS DOIT ÊTRE EGAL A 100% RAPPEL : l accès aux fonds de fonds de gestion alternative (cf. annexe financière) est subordonné à la signature de la note «Informations sur les risques» et de la notice d information du ou des fonds de fonds alternatif(s) choisi(s). 1 I 2 AURALUX - OPTIONS AU CONTRAT
INVESTISSEMENT PROGRESSIF Les deux options d investissement progressif ne peuvent être cumulées avec des versements complémentaires programmés et ne sont pas cumulables entre elles. DYNAMISATION DE L EPARGNE Fréquence : Mois Trimestre An Arbitrage du fonds garanti exprimé en devise : Fonds garanti exprimé en EUR : % Fonds garanti exprimé en USD : % Vers le(s) support(s) OPCVM ou fonds externe(s) : Support : ISIN : % Support : ISIN : % Support : ISIN : % Support : ISIN : % LE TOTAL DES SUPPORTS DOIT ÊTRE EGAL A 100% RAPPEL : l accès aux fonds de fonds de gestion alternative (cf. annexe financière) est subordonné à la signature de la note «Informations sur les risques» et de la notice d information du ou des fonds de fonds alternatif(s) choisi(s). SECURISATION DE L EPARGNE Fréquence : Mois Trimestre An Arbitrage du(des) support(s) OPCVM ou fonds externe(s) : ISIN : d un montant de : Devise : ISIN : d un montant de : Devise : ISIN : d un montant de : Devise : ISIN : d un montant de : Devise : Vers le(s) support(s) : Fonds garanti exprimé en EUR : % Fonds garanti exprimé en USD : % LE TOTAL DES SUPPORTS DOIT ÊTRE EGAL A 100% Commentaires : Fait à Date Signature du 1 er assuré (si différent du souscripteur) Précédée(s) de la mention : «Lu et Approuvé» Signature du 2 e assuré (si différent du souscripteur) Précédée(s) de la mention : «Lu et Approuvé» Signature(s) du (des) souscripteur(s) Précédée(s) de la mention : «Lu et Approuvé» Intermédiaire (Document en trois exemplaires : 1 pour l assureur, 1 pour l intermédiaire, 1 pour le souscripteur) 2 I 2 AURALUX - OPTIONS AU CONTRAT AURALUX - Options au contrat/03-2012
AURALUX : MANDAT DE COMMUNICATION ENTRE : Monsieur / Madame né(e) à demeurant à le ci-après dénommé(e) «le Mandant», Et : la société anonyme La Mondiale Europartner SA, établie et ayant son siège social à L - 8070 Bertrange, Atrium Business Park - 23, rue du Puits Romain - Z.A. Bourmicht, inscrite au registre de commerce de Luxembourg sous le numéro B49.940, représentée par son conseil d administration actuellement en fonctions, ci-après dénommée «le Mandataire», Préambule Le Mandant a conclu avec le Mandataire un contrat d assurance AURALUX ci-après dénommé «le Contrat». Le Contrat a été conclu en date du et porte les références Ceci étant exposé, les parties ont convenu ce qui suit Le MANDANT donne mandat au MANDATAIRE et l autorise expressément à enregistrer et à traiter, conformément à la loi du 02 août 2002 relative à la protection des personnes à l égard du traitement des données à caractère personnel, à la société anonyme, établie et ayant son siège social à, inscrite au Registre de Commerce de sous le n ci-après dénommée «la SOCIÉTÉ» représentée par : AURALUX : MANDAT de communication 1 I 2
AURALUX : MANDAT DE COMMUNICATION Le MANDATAIRE est responsable du traitement des données et peut, par conséquent, transmettre les données aux organismes auxquels elle est tenue par la loi de communiquer les données des souscripteurs, sous réserve de la réglementation luxembourgeoise en vigueur au moment des faits. Le présent mandat prend effet à compter de la date d effet du CONTRAT et est conclu pour toute la durée du CONTRAT. Il est néanmoins révocable ad nutum. La révocation devra être faite par lettre recommandée avec accusé de réception. Le MANDANT a le droit d'accès et de révision de ses données personnelles. Si les données personnelles détenues par l assureur se révèlent inexactes, le MANDANT a le droit d'exiger leur suppression et/ou leur correction. Le présent mandat est soumis au droit luxembourgeois. Les juridictions de Luxembourg-ville sont exclusivement compétentes pour tout litige relatif à la formation, l interprétation ou l exécution du présent mandat. Fait à, en deux exemplaires, le Le Mandant Le Mandataire Chaque partie ayant reçu un exemplaire. AURALUX : MANDAT de communication 2 I 2
AURALUX : Mandat / ASSURÉ(S) ENTRE : Monsieur / Madame né(e) à demeurant à le ci-après dénommé(e) «le Mandant», (à compléter en cas de co-souscription) Monsieur / Madame né(e) à demeurant à le ci-après dénommé(e) «le Co-Mandant», Et : établie et ayant son siège social à : Atrium Business Park ; 23, rue du Puits Romain ; Z.A. Bourmicht ; L - 8070 Bertrange Luxembourg, inscrite au registre de commerce de Luxembourg sous le numéro B49.940, représentée par son conseil d administration actuellement en fonction, ci-après dénommée «le Mandataire», Préambule Le mandat sera utilisé dans le cas où une ou plusieurs primes devait/ent être soumise/s à l'art. 990I du CGI français au moment du décès de l'assuré. Le/s Mandant/s est/sont assuré/s du contrat d'assurance vie conclu avec le Mandataire et dénommé et portant le(s) numéro(s) ci-après dénommé «le(s) Contrat(s)». Le(s) Contrat(s) a (ont) été conclu(s) en date du Ceci étant exposé, les parties ont convenu ce qui suit 1. Objet du mandat Le Mandant donne mandat au Mandataire et l autorise expressément à communiquer les données et informations relatives au «contrat» et énumérées au point 2 ci-après à la société anonyme La Mondiale Partenaire, établie et ayant son siège social au 104-110 Boulevard Haussmann F - 75379 PARIS Cedex 08, inscrite au Registre de Commerce de Paris sous le n B 313 689 713 ci-après dénommée «la Société» agissant en tant que représentant fiscal de La Mondiale Europartner auprès des autorités fiscales françaises. La communication des données et informations énumérées au point 2 ci-après, interviendra en cas de décès de l assuré. AURALUX : MANDAT 1 I 2
AURALUX : Mandat / ASSURÉ(S) 2. Données et Informations à communiquer Le numéro et les références du contrat Les nom, prénoms et domicile de l assuré ainsi que la date de son décès La date de souscription du contrat Les sommes dues au jour du décès de l assuré au titre de chaque contrat rachetable et correspondant aux primes versées à compter du 13 Octobre 1998 Le montant des primes versées à compter du 13 Octobre 1998 au titre de chaque contrat non rachetable La répartition de la somme entre les différents bénéficiaires. 3. Responsabilités La communication d informations, de données et de documents nominatifs en relation avec le Contrat est continuée par le Mandataire à la Société pour compte du (des) Mandant(s) et sous la seule responsabilité du (des) Mandant(s). 4. Durée Le présent mandat prend effet à compter de la date d effet du contrat et est conclu pour toute la durée du Contrat. Il est néanmoins révocable ad nutum. La révocation devra être faite par lettre recommandée avec accusé de réception. 5. Juridiction Le présent mandat est soumis au droit luxembourgeois. Les juridictions de Luxembourg-ville sont exclusivement compétentes pour tout litige relatif à la formation, l interprétation ou l exécution du présent mandat. Fait à, en deux exemplaires, le Le Mandant le co-mandant le Mandataire Chaque partie ayant reçu un exemplaire. AURALUX : MANDAT 2 I 2
AURALUX : INFORMATIONS SUR LES RISQUES FONDS AYANT RECOURS À LA GESTION ALTERNATIVE & FONDS IMMOBILIERS Les contrats d assurance vie et de capitalisation émis au Grand-Duché de Luxembourg peuvent être investis dans des fonds d investissement ayant recours à la gestion alternative et/ou dans des fonds immobiliers. Fonds d investissement ayant recours à la gestion alternative Ces véhicules d investissement ont pour objectif la recherche de performances absolues et, contrairement à la majorité des fonds d investissements, ils ne se réfèrent à aucun indice. Mais au-delà de cette spécificité, les fonds alternatifs font appel à des techniques de gestion et des profils de risques très divers. L assureur attire votre attention sur les risques que représentent les fonds ayant recours à ces techniques de gestion. Ceux-ci ne confèrent pas toujours le même degré de sécurité, de liquidité et de transparence que les fonds de placement en valeurs mobilières classiques, conformes ou non conformes à la directive 85/611/CEE telle que modifiée par les directives 2001/107/CEE et 2001/108/ CEE. La gestion alternative obéit en effet à des règlements moins stricts leur permettant au niveau de la politique d'investissement et des instruments utilisés d'appliquer des stratégies très différentes des fonds d'investissements traditionnels. Le souscripteur doit être conscient des possibilités de risques accrus encourus au travers de ces supports, notamment quant à une perte possible, partielle ou totale, des capitaux investis. Fonds immobiliers Les fonds immobiliers sont des fonds dont l objet principal est le placement dans des valeurs immobilières. Par valeur immobilière on entend des immeubles inscrits au nom du fonds, des participations dans des sociétés immobilières ou encore des droits donnant jouissance à long terme sur des biens immobiliers. La Mondiale Europartner attire votre attention sur les risques que représentent les fonds immobiliers, soumis plus particulièrement au risque d'illiquidité et au risque de marché. Ces deux types de fonds d investissement sont donc destinés à une catégorie d investisseurs suffisamment expérimentés pour pouvoir en évaluer les mérites et les risques. Avant tout investissement dans un fonds ayant recours à la gestion alternative et/ou dans un fonds immobilier, le souscripteur doit signer cette notice d information et la joindre à la souscription ou à la demande d arbitrage. Le souscripteur déclare : être conscient et parfaitement informé par cette notice d information que les investissements dans des fonds de gestion alternative et/ou dans des fonds immobiliers comportent des risques particuliers accepter, en toute connaissance, tous les risques inhérents à des investissements dans des fonds de gestion alternative et/ ou dans des fonds immobiliers donner son accord explicite pour investir dans des fonds ayant recours à la gestion alternative et/ou dans des fonds immobiliers reconnaître avoir reçu et pris connaissance, avant investissement, des prospectus décrivant toutes les caractéristiques des fonds ayant recours à la gestion alternative et/ou des fonds immobiliers proposés au contrat Fait à Date Signature(s) du (des) souscripteurs Précédée(s) de la mention : «Lu et Approuvé» 1 I 1 AURALUX : Informations sur les risques / 03-2012
RAPPORT CONFI- DENTIEL SUR LES CARACTé- RISTIQUES D UNE OPéRATION D ASSURANCE VIE ou de capitalisation 1
Rapport confidentiel sur les caractéristiques d une opération d assurance vie ou de capitalisation Cadre réservé à La Mondiale Europartner SA N de contrat : Date d effet : Préambule Les preneurs d assurance/les souscripteurs ne doivent pas prendre connaissance de ce document. Ce rapport doit être complété dans tous les cas. Il doit être par dûment complété et être accompagné des justificatifs d identité. A défaut, la Compagnie se réserve le droit de refuser l opération ou de décaler celle-ci jusqu à réception des données complètes. NOUVELLE SOUSCRIPTION VERSEMENT COMPLEMENTAIRE versement programmé Forme juridique : Assurance vie Contrat de capitalisation PARTIES AU CONTRAT (à remplir si ce n est pas indiqué dans la proposition d assurance/le bulletin de souscription) LE preneur d assurance/souscripteur (en cas de co-souscription remplir un deuxième rapport confidentiel) Nom : Prénom(s) : ou Dénomination sociale : Représentée par : Profession : Secteur d activité : Si retraité (préciser l activité professionnelle, la fonction et le nom de l employeur avant la retraite): Le preneur d assurance/souscripteur a-t-il exercé une fonction publique? oui non Préciser : Le Bénéficiaire en cas de décès (uniquement assurance vie) Nom : Prénom(s) : Liens avec le preneur d assurance/souscripteur : SITUATION PATRIMONIALE DU Preneur d assurance/souscripteur Produit de trésorerie et court terme Propriété Immobilière : Principale Valeurs mobilières Secondaire Assurance vie (de Rendement) ou (autre) Estimation du patrimoine < à 100 000 100 000 à 500 000 500 000 à 1 000 000 1 000 000 à 5 000 000 > 5 000 000 Revenus professionnels annuels approximatifs < à 50 000 50 000 à 100 000 100 000 à 150 000 150 000 à 500 000 > 500 000 2 LA MONDIALE EUROPARTNER SA - une société du groupe AG2R LA MONDIALE Atrium Business Park - 23, rue de Puits Romain - L-8070 Bertrange G-D de Luxembourg Tél. : +352 45 85 87-1 - Fax : +352 45 87 18 SA au capital de 44 686 447 euros - RCS Luxembourg B49940 - TVA Intracommunautaire 16326640
MODALITES DE PAIEMENT Montant du versement : Devise : MODE DE PAIEMENT Chèque à l ordre de La Mondiale Europartner Chèque à l ordre du preneur d assurance/souscripteur (légalement endossable) Virement bancaire : Dation titres (joindre copie du portefeuille titres) : N de compte débité : Titulaire du compte débité : Nom de la Banque : Pays de provenance des fonds destinés à être investis : PAYEUR DE PRIME Preneur d assurance/souscripteur Parent du preneur d assurance/souscripteur au 2 ème degré maximum Identité(s) : Liens avec le preneur d assurance/souscripteur : Compagnie d assurance vie : Notaire : Banque ou assimilé : Joindre une copie de la pièce d identité en cours de validité ORIGINE ECONOMIQUE DES FONDS INVESTIS Epargne : Préciser l origine de l épargne* : professionnelle héritage cession immobilière dons cession mobilière autres en date du : Forme de l épargne avant investissement : (livret, dépôt à terme, portefeuille titres) Nom et lieu de résidence de l établissement dépositaire et/ou gestionnaire : * Joindre les justificatifs adéquats. Contrat d assurance vie : (joindre l avenant du rachat) Nom et lieu d établissement de la compagnie : Epargne constituée : Devise : Date de constitution : 3 LA MONDIALE EUROPARTNER SA - une société du groupe AG2R LA MONDIALE Atrium Business Park - 23, rue de Puits Romain - L-8070 Bertrange G-D de Luxembourg Tél. : +352 45 85 87-1 - Fax : +352 45 87 18 SA au capital de 44 686 447 euros - RCS Luxembourg B49940 - TVA Intracommunautaire 16326640
Héritage : Nature de l héritage : (dévolution légale, testament) Liens de parenté avec le(s) défunt(s) : Date du décès : Réalisation d actifs : Date de l opération : Nature de l opération : (vente d immeubles, vente des parts de société, ) Dons : Nom du donateur : Date de l opération : Nature de l opération : (don manuel, indirect, notarié) Autres (détailler l opération) : La compagnie se réserve le droit de demander un justificatif relatif à la nature de l acte. OBJET DE L OPERATION Acte de prévoyance Garantie d un emprunt Constitution d un complément de retraite Organisation d une succession Autre (à préciser) : SIGNATURE(S) Rédacteur : (si différent de la personne ayant recueilli la souscription) Visa : Nombre de pièce(s) jointe(s) : 4 Fait à, le Signature Cachet du partenaire (précédée de la mention lu et approuvé ) Rédacteur LA MONDIALE EUROPARTNER SA - une société du groupe AG2R LA MONDIALE Atrium Business Park - 23, rue de Puits Romain - L-8070 Bertrange G-D de Luxembourg Tél. : +352 45 85 87-1 - Fax : +352 45 87 18 SA au capital de 44 686 447 euros - RCS Luxembourg B49940 - TVA Intracommunautaire 16326640 Rapport confidentiel / Document strictement confidentiel / V112009 / 001