Journée APHAL, préparateurs en pharmacie hospitalière Dr SCHIRMEYER C. Septembre 2015
} Nutrition artificielle visant à apporter à l organisme les éléments nutritifs et liquidiens indispensables par voie digestive c'est-à-dire directement au niveau de l estomac ou de l intestin grêle. } Solution thérapeutique de nutrition par sonde } Elle remplace, de manière totale ou partielle, l alimentation orale traditionnelle par des formules nutritives «complètes» apportant l ensemble des nutriments nécessaires à l organisme.
} L apport per os est : soit insuffisant : les apports oraux assurés par une alimentation enrichie et l'utilisation de compléments oraux, sont insuffisants. soit impossible : s il existe un obstacle digestif haut (bouche, oesophage,pharynx) ou ORL ; soit contre-indiqué : troubles de déglutition d origine périphérique ou centrale
} Anorexies } Dénutrition sévère } Dysphagies de toutes causes: AVC } Besoins alimentaires augmentés : sepsis, brûlures, chimiothérapie, hypercatabolisme } Maladies métaboliques, malabsorption : mucoviscidose, intestin court } Affections neurodégénératives : SEP } Certaines formes de maladies inflammatoires chroniques intestinales : maladie de Crohn, pancréatite } En pré-opératoire si le patient est sévèrement dénutri (renutrition débutée au moins une semaine avant une intervention chirurgicale majeure). } En post-opératoire après une chirurgie lourde si le patient ne peut pas se réalimenter seul dans un délai d une semaine suivant l opération ou si l intervention engendre des complications sévères.
} tube digestif non fonctionnel ou inaccessible, } en cas d obstruction digestive, } de diarrhées sévères, } d hémorragies digestives actives, } si le patient refuse à Dans ce cas la Nutrition Parentérale représente une alternative.
} Maintien de l intégrité du tractus digestif. Le système digestif reste utilisé et fonctionnel. Respect des phases physiologiques de la digestion (absorption et élimination). } Meilleure efficacité nutritionnelle que la nutrition parentérale car meilleure absorption. } Stimule l axe entéro-insulinaire. } Diminution du risque infectieux en comparaison avec la nutrition parentérale qui utilise des VVP, VVC ou PAC. } Coût plus faible que la nutrition parentérale.
} Le choix se fait en fonction de l état du patient, de son espérance de vie, de sa tolérance, de son autonomie, de son état de conscience
} Il est recommandé que la nutrition entérale soit débutée au cours d'une hospitalisation pour vérifier la tolérance et éduquer le patient et son entourage. } L information médicale porte sur la nécessité de la mise en place du dispositif de l alimentation entérale, les bénéfices et les risques normalement prévisibles. } Les préférences du patient sont prises en compte dans la mesure du possible.
} Gastrique : par Sonde Naso Gastrique (SNG) ou gastrostomie percutanée (GEP) (placée par voie endoscopique ou chirurgicale) } Jéjunale : par sonde de jéjunostomie (placée également soit par voie endoscopique soit au cours d une intervention chirurgicale)
} Nécessite une prescription médicale dans le dossier du patient. } La gestion et la surveillance de la nutrition entérale est sous la responsabilité de l IDE et relève de son rôle propre: décret de compétence : art. R.4311-5 décret 2004-802 du 29/07/2004. } La nutrition entérale à domicile est une prestation légale régie par l'arrêté du 20 septembre 2000.
} Administration par pompe } Administration par gravité } Administration en continu } Administration cyclique
} Nutrition entérale à débit régulier, on augmente progressivement la vitesse. On débute par 500 ml/24 h pour atteindre l apport calorique voulu en 72 h. ex : produit standard isocal. normo pro. 2000 kcal/2000 ml en 2 fois 4 heures puis si toléré 2 fois 1.5 h. } Avantages : une diminution du reflux gastro-oesophagien, une diminution du risque d inhalation, une diminution du risque de diarrhées le débit peut être baissé une augmentation de la tolérance
} Le mélange est suspendu à une potence et le débit est réglé au goutte à goutte grâce à une molette. } Inconvénients : l irrégularité du débit qui varie selon l activité du patient la tolérance digestive souvent moins bonne.
} Avantages: une meilleure tolérance gastrique due à son faible débit, un ralentissement du transit la possibilité de passer plus de 6 litres par jour } Inconvénients : nécessite l immobilisation prolongée du patient. } Utilisation principalement en réanimation et en service de grands brûlés chez des patients sédatés.
} En continu la nuit et complétée en journée pendant quelques heures (apport oral éventuel). } Avantages : conserve l alternance entre les périodes de jeûne et d alimentation conserve l autonomie du patient qui peut se permettre une activité physique.
} Pour pompe : Tubulures ENPlus
} Tubulure pour biberon ou nourette : } Tubulure par gravité :
} connexion EN + : Embouts EN+ pour sécurisation de la connectique pochetubulure } Ils sont spécifiques à la nutrition entérale et conçus pour être incompatibles avec les dispositifs d administration intraveineux.
Connexion EN-Lock ou EN fit : EN-lock est un projet de sécurisation de la connectique tubuluresonde. EN-Lock n est pas validé par la norme ISO et ne le sera pas. Une situation intermédiaire reste à gérer jusqu à la mise en oeuvre de l EN-Fit (2016).
} Efficacité et Tolérance clinique et biologique :
} Régurgitations et pneumopathies Respect des procédures (notamment position semi assise, contrôle de la position de la sonde, ralentir le débit ) } Nausées - vomissements Ralentir le débit de la NE } Diarrhée Ralentir le débit de la NE Utiliser de l eau à température ambiante } Constipation Respecter ou augmenter l apport hydrique Éventuellement nutriments à fibres
} L'augmentation des apports protéiques et énergétiques doit être d'autant plus progressive que la dénutrition est sévère. } Prévenir le risque d'un «syndrome de renutrition inappropriée» trop rapide : une hyperglycémie en rapport avec un apport glucidique excessif face à une sécrétion insulinique inadaptée, une hypokaliémie et une hypophosphorémie liées à leur captation cellulaire (reprise des synthèses protéiques, effet de l'insuline) une rétention hydro-sodée, secondaire à des apports excessifs d'eau et de sodium, mais aussi de glucose, par le biais de l'action de l'insuline sur la réabsorption tubulaire du sodium.
} Si possible utiliser prise orale des médicaments. } Rechercher formes galéniques appropriées: sirop, gouttes, cp effervescent, sachet. } Autre forme : vérifier la possibilité d intervenir sur la galénique : broyer, ouvrir
} Département de l Information médicale des laboratoires pharmaceutiques contactés. } Banque de données Thériaque. } Base Vidal des médicaments. } Banque Claude Bernard (BCB) de données médicamenteuses. } Thésorimed, base de données médicamenteuses } Liste des médicaments dont la galénique est modifiable, OMEDIT Haute Normandie, Nov. 2011 [http://www.omedit-hautenormandie.fr/,] } HAS, Outils de sécurisation de l administration des médicaments Juillet 2011
} Intervention sur la galénique } Modification des propriétés physicochimiques, pharmacocinétiques ou pharmacologiques engendrant une toxicité, ou une perte d effet.
} Vérifier que les comprimés enrobés peuvent être broyés, les gélules ouvertes. } Piler les médicaments ou ouvrir les gélules, juste avant de les administrer : évite altération humidité lumière et contamination bactériologique. } Les diluer séparément dans un peu d eau : évite interactions médicamenteuses et obstruction sonde. } Administrer les médicaments séparément de la solution nutritive. } Utiliser une seringue à embout conique de 50ml. } Effectuer un rinçage avec 5-20 ml eau avant et après l administration et entre chaque médicament.
} l'utilisation de seringues à usage oral évite les risques d'accidents liés à l'injection intraveineuse d'une préparation orale } l'administration de sirop pédiatrique chez l'adulte à prise d'une quantité de sorbitol trop élevée (diarrhée).
} Technique simple et peu coûteuse, facile à mettre en place à domicile. } Possibilité d éduquer le patient } Peu de complications, peu de risques infectieux.