Pathologie prostatique

Pathologie prostatique Docteur Myriam Decaussin-Petrucci CHLS 5 janvier 2010

Rappels anatomiques ZT : 5% antéro-médian, entourant l urèthre explorée par REUP, +/- PBP Pathologie : HPB et 25% des cancers

Rappels anatomiques ZT : 5% antéro-médian, entourant l urèthre explorée par REUP, +/- PBP Pathologie : HPB et 25% des cancers Zone périphérique : 75% postéro-inférieure explorée par TR, échographie, PBP Pathologie : 70% des cancers, prostatite

Rappels anatomiques ZT : 5% antéro-médian, entourant l urèthre explorée par REUP, +/- PBP Pathologie : HPB et 20% des cancers Zone périphérique : 70% postéro-inférieure explorée par TR, échographie, PBP Pathologie : 75% des cancers, prostatite Zone centrale : 25% + stroma fibro-musculaire antérieur

Histologie normale des canaux et acini assise cellulaire interne (glandulaire) à l origine des adénocarcinomes immuno : PSA +

Histologie normale des canaux et acini assise cellulaire externe (basale) cellule de réserve non myoépithéliale disparaît dans les cancers Immuno: PSA K 903 +, CK5/6 +, P63+

Histologie normale des canaux cellules neuro endocrines Chromogranine + et acini canaux proximaux: revêtement pluristratifié type transitionnel + couche glandulaire interne

Les prélèvements prostatiques REUP PBP Prostatectomie radicale

REUP Effectuée pour des troubles urinaires prostatiques Zone de transition +++, urètre, col vésical, But : résection de l hyperplasie prostatique bénigne Ana path : Hyperplasie bénigne Cancer : 25% Cancer de la zone de transition Propagation d un cancer de la zone périphérique

REUP Noter le poids de la résection +++ Inclure tout le matériel jusqu à 8 cassettes (environ 15-20g) Si matériel abondant : une cassette pour 5 g de REUP, maximum 16 cassettes.

REUP En cas de cancer : Nombre de copeaux envahis Détermination du stade selon le % de copeaux envahis : Inclusion de tous les copeaux Stade T1a : < ou = à 5% des copeaux envahis Stade T1b : > 5% des copeaux envahis Score de Gleason

Le cancer de la prostate Le plus fréquent cancer chez l homme Plus de 70% des cas diagnostiqués après 70 ans Prévalence : 43% à 64 ans et augmente avec l âge

PSA PSA : antigène prostatique spécifique Taux normal : < 4 ng/ml Augmentation si : prostatite, adénome, sondage, âge Probabilité d un cancer prostatique selon PSA et TR PSA ng/ml 0-3 3-4 4.1-10 > 10 TR - 1% 20% 35% 60% TR + 7.5% 25% 45% 75%

BASE PARTIE MOYENNE APEX COUPES TRANSVERSALES VUE FRONTALE Douze prélèvements étagés

PBP : une bonne technique Une biopsie par flacon et une cassette par biopsie

PBP Lors d une biopsie prostatique, indiquer : le taux de PSA le résultat du TR le résultat de l échographie Le résultat des biopsies précédentes

PBP Pathologie tumorale de la prostate, Collection le pathologiste, p33.

PBP Nombre : 12 (minimum) sous AL Technique : 2 niveaux par PBP Ruban entre les 2 Diagnostic : Pour chaque biopsie : longueur, présence ou non de la capsule

Critères minimum de malignité..plusieurs CRITERES SONT NECESSAIRES

Critères minimum de malignité : désorganisation architecturale

Critères minimum de malignité : atypies cytologiques Noyaux augmenté de taille Nucléole volumineux et hyperchromatique Cytoplasme abondant, foncé, clair ou spumeux Une seule assise cellulaire

Critères minimum de malignité : atypies cytologiques Critères accessoires ou d orientation : Matériel éosinophile intra luminal Cristalloïdes Surtout dans les cancers grade 2

critères isolés suffisants nodules collagéniques aspects gloméruloïdes colonisation péri neurale

Absence de cellules basales En HES : souvent suffisant Aide par immuno : K 903 (34ßE12), K 5/6 p63 Précautions: Témoin positif à côté Tout le foyer est négatif Concordance avec l HES

PBP En cas de cancer, pour chaque PBP : Longueur Cancer/longueur totale Grade de différenciation (Gleason) Atteinte de la capsule Présence de nerfs envahis

PBP Différenciation tumorale : système de Gleason Principe : appliqué sur tout foyer même minime A faible grossissement x4 ou x10

Score de Gleason 1966 Gleason 1966 2005

Gleason : pourquoi une réactualisation en 2005? Les cancers prostatiques de 1966 et 2005 sont différents. En 1966 : > 80 % avaient une forme avancée avec métastases Biopsies peu nombreuses Sur tumeur palpable Pas d immuno-histochimie Peu de prostatectomies Interprétation différente des lésions Description de nouvelles formes

Système de Gleason : principe Basé sur l architecture tumorale et non la cytologie : il s apprécie à faible grossissement Utilise les 2 types architecturaux (grades) les plus représentés 5 grades 1 à 5 Score : 2 à 10 Grade majoritaire + grade secondaire : 3+4 Si grade unique : le doubler : 3+3

Gleason : grade 1 Le Grade 1 n existe pas En 1966, confusion avec des lésions atypiques : en particulier l adénose (pas d immuno)

Gleason : grade 2 Définition Foyer circonscrit Glandes simples Rondes Cytoplasme clair

Gleason : grade 2 Grade habituel des cancers bien différenciés de la zone de transition Très rare sur PBP sauf grosse tumeur de la ZT atteignant la ZP (apex) PBP : pas de score < 6 Ex : 1+2 =3 Ex : 2+2 =4

Gleason : grade 3 Foyer mal circonscrit Glandes simples, Glandes plus petites Contours irréguliers Interposition de glandes normales Espacées (> 1 glande) Cytoplasme «foncé»

Gleason grade 3 Premier grade des cancers de la Zone Périphérique Glandes séparées de plus d un diamètre glandulaire Taille irrégulière, anguleuses Cytoplasme souvent foncé Possibilité de rares massifs cribriformes réguliers de petite taille

Gleason Grade 4 Glandes fusionnées Massifs polyadénoïdes Valeur pronostique +++ et thérapeutique

Passage du 3 au 4 4

Score 7 «faible» et 7 «fort» 3 + 4 4 + 3

3 + 3 ou 3 + 4?

Gleason 3 ou 4?

Gleason grade 5 cordons unicellulaires, cellules isolées comédocarcinome : nécrose au centre des massifs

comédocarcinome

Modifications 2005 du Gleason Grader les variantes

Canalaire = ductal : grade 4 Variantes

carcinome canalaire (ductal) (endométrioïde) rare sur PBP, sauf forme évoluée papilles, massifs cribriformes de grande taille, accolés dépassant les limites de la biopsie épithélium pseudo stratifié Dg peut être difficile avec PIN cribriforme

Variantes Canalaire = ductal : grade 4 A cell spumeuses : grade 3 ou 4

Variantes Canalaire = ductal : grade 4 A cell spumeuses : grade 3 ou 4 Mucineux : grade 3 ou 4

Variantes Canalaire = ductal : grade 4 A cell spumeuses : grade 3 ou 4 Mucineux : grade 3 ou 4 Bague à chaton : 4 ou 5 PSA

Variantes Canalaire = ductal : grade 4 A cell spumeuses : grade 3 ou 4 Mucineux : grade 3 ou 4 Bague à chaton : 4 ou 5 Carcinome à petite cellules : non gradé chromogranine

Variantes Canalaire = ductal : grade 4 A cell spumeuses : grade 3 ou 4 Mucineux : grade 3 ou 4 Bague à chaton : 4 ou 5 Carcinome à petites cellules : non gradé Cancer traité : non gradé

Comment grader? Nodule collagénique 3 ou 4 Aspect glomeruloïde 3 ou 4 Pas de consensus..

Modifications 2005 du Gleason Grader les variantes Particularités du score de Gleason sur PBP

Gleason : grade tertiaire sur PBP Sur les PBP : faire un Gleason/biopsie Au final : le score le plus élevé de toutes les PBP

Score de Gleason sur PBP Un seul grade : on double le chiffre Ex : 6 = 3+3 Deux grades : le plus faible est ignoré si < 5% Ex : 98% de grade 4 et 2% de grade 3 : 8 = 4 + 4 Ex : 98% de grade 3 et 2% de grade 4 : 7 = 3 + 4 Trois grades : mêmes règles Ex : 80% de grade 4 et 15% de grade 3 et 5% de grade 5 : 9 = 4 + 5

Amélioration de la prédiction du score de Gleason sur PBP Valeur pronostique des grades 4 et 5 Séparer clairement dans le score 7, le «4 + 3» du «3 + 4» +/- donner % de grade 4

Gleason : reproductibilité? Variations intra et inter observateurs Le plus souvent il s agit de sous estimation Ou surestimation? Trop de grade 4? Corrélation PBP/prostatectomies 1/3 = 1/3 : +/-1 1/3 : +/- 2 ou +

PBP En cas de cancer, pour chaque PBP : Longueur Cancer/longueur totale Grade de différenciation (Gleason) Atteinte de la capsule Présence de nerfs envahis

Biopsie prostatique : stade? Il faut préciser l envahissement de la graisse pericapsulaire

PBP : facteurs pronostiques visualisation directe du stade p T3 a et b sur PBP Franchissement capsulaire Invasion des vésicules séminales par biopsie orientée sur les VS grande valeur mais rare

PIN Lésions intra épithéliales de haut grade L incidence sur biopsies varie de 0,7 à 19% Pas de corrélation entre PSA et PIN Plus souvent retrouvés dans la zone périphérique Histologie Tubes et acini bordés de cellules présentant des atypies nucléaires mimant un cancer, mais ayant une architecture conservée Risque élevé de cancer invasif associé à proximité de la zone de PIN

épaississement de l épithélium architecture comparable aux lésions intraépithéliales du sein plane micro-papillaire en touffes cribriforme PIN à faible grossissement

PIN de haut grade atypies nucléaires : gros noyau gros nucléole margination de la chromatine

Annales de pathologie octobre 2008

CR standardisé PBP Annales de pathologie octobre 2008

Prostatectomie radicale (PR) Dépistage précoce : augmentation des PR Qu attend l urologue : Evaluation des facteurs d histopronostic (grade, stade, volume) Qualité de l intervention (marges) Nécessité d une étude en totalité : technique de Mac Neal

PROSTATECTOMIE RADICALE MACROSCOPIE

Prostatectomie radicale Macroscopie : Orientation Poids, dimension PROSTATE : FACE ANTERIEURE PROSTATE: FACE POSTERIEURE

Préparation de la pièce Imprégnation d encre de chine Une couleur différente par ½ prostate (toujours la même)

Section des marges chirurgicales Insertion des vésicules séminales Col vésical Apex Vésicules séminales col vésical

Section des v. séminales Section transversale de 5 à 8 mm

Section des vésicules séminales Recoupes sagittales de 3 mm

Section du col vésical Section transversale de 5 mm puis conisation tous les 3 mm

Section apicale en conisation Section transversale de 5 mm puis conisation tous les 3 mm

Marge apicale : conisation

Prostatectomie : prélèvements étagés À partir de l apex Perpendiculaires à l urètre De l apex à la base K7 standard ou mégak7

30 Blocs

Grandes cassettes

PROSTATECTOMIE RADICALE LECTURE

Prostatectomie : facteurs Score de Gleason Stade anatomique État des marges Volume tumoral pronostiques

Gleason : grade tertiaire sur PR Au final : grade le plus représenté + deuxième plus fréquent Si présence d un grade tertiaire, le laisser en grade tertiaire Ex : 3 (75%) + 4 (20%) +5 (5%) -> Score 3 + 4 = 7 avec un grade tertiaire grade 5 de 5%

Prostatectomie : différenciation tumorale = score de Gleason Faire un Gleason par nodule 85 % de score 7 Donner le grade tertiaire (% de grade 4 ou 5) Ex : Gleason 7 = 3 (70%) +4 (25%) + grade tertiaire 5 (5%)

Rappel de la stadification pathologique p TNM (2002) p T1 non sur Prostatectomie p T2 : stade intra capsulaire T2b T2c pt2 c a : moitié d un lobe b : plus de la moitié d un lobe c : les 2 lobes p T3 : stade extra capsulaire a : franchissement capsulaire focal / extensif b : invasion des Vésicules Séminales p T4 : atteinte des organes voisins : col vésical- paroi rectale - paroi pelvienne

PR : stade p T2 Cancer intra capsulaire Pronostic favorable pas d invasion ganglionnaire 90 % sans récidive biologique à 5 ans Pas d intérêt des sous classes a,b, c T2b T2c pt2c

PR : stade p T3 a focal p T 3 a «focal» quelques glandes extra prostatiques sur pas plus de 2 niveaux de coupes consécutifs Ou tumeur en dehors de la prostate sur une profondeur <1HPF sur 1 ou 2 sections. Pronostic comparable au stade p T2

p T3a focal (EPSTEIN)

PR: stade pt3a franchissement extensif Accroissement du risque d invasion des VS et de N+ Forte corrélation entre la longueur de la zone d invasion et le volume, le score le % de récidives

Prostatectomie : stade p T3b invasion des vésicules séminales Définition : infiltration de la musculeuse Pronostic défavorable avec N + ou N- Plus favorable : si pas d invasion du tissu adipeux péri séminal Si localisation limitée à la racine des VS au contact de leur trajet intra prostatique

Prostatectomie : facteurs Score de Gleason Stade anatomique État des marges Marge négative Volume tumoral pronostiques

Marge Negative (organ confined)

Prostatectomie : facteurs Score de Gleason Stade anatomique État des marges Marge négative Marge positive Volume tumoral pronostiques

PR : Marge positive Marge positive : la tumeur est AU CONTACT de la surface encrée Évaluation en mm Mesurer la plus grande marge Peut être EXTRA ou INTRA capsulaire

vraie et fausse marge positive Artéfact technique : pas d encre

PR : Marge positive Marge positive : la tumeur est AU CONTACT de la surface encrée Évaluation Focale (différentes définitions) Quelques cellules tumorales Une glande sur 1 section < = 3 mm sur 1 section Extensive Le mieux : en mm

PR : Marge limite

PR : Marges positives Localisation : Apex : 22 46 % Faces postéro latérales : 20 40 % Face postérieure : 20 % Face antérieure : 10 % Col vésical base : 10 %

Quelle marge chirurgicale positive? 2 types 1- Associée à un franchissement capsulaire (EPE) En rapport avec l extension du cancer Dans la zone de franchissement, souvent dans la région postéro latérale ou postérieure

Quelle marge chirurgicale positive? 2 types 2- Sans extension extra capsulaire Fréquence : 9 à 62 % (27 %) Étiologie iatrogène : incision chirurgicale de la capsule ou situation à l apex (capsule non définie) Stade p T2 X ou p T2 + ou p T2 R1 Récurrence plus élevé que pt2 R0 ou pt3a focal

Marge + par incision iatrogène AJSP 2008, Chuang et al Incision iatrogène : Présence de cellules normales et tumorales au niveau de l encre

PR : facteurs pronostiques Stade anatomique État des marges Score de Gleason Volume tumoral

Les facteurs de pronostic du cancer prostatique Volume tumoral Le volume exact est souvent difficile à évaluer même sur la PR car multicentricité+++ Petit Kc sur la PBP alors que c est un volumineux T3

PR : volume tumoral Calculé sur le nodule principal ou le volume tumoral total Facteur pronostique étroitement corrélé au stade long x larg x hauteur (nb de coupes x épaisseur) x 0.4 x coefficient de rétraction (1.2-1.5) épaisseur larg long Chen AJSP 2003

prostatectomie : remarques Cancer non significatif : < 0,5 cc et Gleason 7 et Intra capsulaire et Marges négatives (R0) Multifocalité et Bilatéralité fréquentes

Fiche standardisée prostatectomie radicale Annales de pathologie octobre 2008

prostatectomie : exemples de conclusion adénocarcinome de la zone périphérique G Gleason 3 + 3 = 6 intra capsulaire, marges négatives volume estimé à 2cc. Stade p T2 a adénocarcinome de la zone de transition droite Gleason 3 + 2 = 5 étendu à l apex avec à ce niveau une minime marge positive (1 mm) volume estimé à 5 cc. Stade p T2 a R1 ADK ZP Gleason 4+3 = 7 avec minime contingent de 5 extra capsulaire massif en postéro latérale atteignant la limite sur 6mm)- volume 4,5 cc stade p T3a R1

PROSTATECTOMIE COUPES TOTALES Illustrations

Left PZ carcinoma organ confined 2,5 cc p T2a - R0

PZ Kc : 4cc ; p T3a - R1

PZ insignificant carcinoma (< 0,5 cc) BPH

PZ (base) carcinome ; volume : 6cc stade p T3 a (extensif) - R1

PZ organ-confined p T2c RO volume 4cc

PZ plurifocal cancer volume 7 and 2cc ; EPE (extensive on rectal capsule) 2 positive margins (6mm(rectal) ; 2mm PL) P T3a R1

CONCLUSION L histopathologie de la pièce de prostatectomie guide la conduite à tenir post-opératoire Traitement complémentaire (Radio et/ou hormonothérapie) à discuter si : pt3 Marges positives Score Gleason ( 8) N+ Surveillance PSA p T2 Marges négatives

Pièges en pathologie prostatique

Pièges en pathologie prostatique De nombreuses lésions peuvent imiter le cancer de la prostate > Traitement inadapté avec morbidité importante

Pièges en pathologie prostatique Proliférations microglandulaires : adénose adénose sclérosante atrophie Proliférations intra-canalaires hyperplasie des cellules basales hyperplasie glandulaire à cellules claires Structures normales Vésicules séminales Glandes de Cowper

Pièges en pathologie prostatique Proliférations microglandulaires : adénose adénose sclérosante atrophie proliférations intra-canalaires hyperplasie des cellules basales hyperplasie glandulaire à cellules claires Structures normales Vésicules séminales Glandes de Cowper

Adénose = Hyperplasie Adénomateuse Atypique (AAH) Siège : Zone Transition (ZT) : REUP Sur prostatectomies Prolifération microglandulaire à cellules claires Architecture nodulaire

Adénose Faible Gr : prolifération microglandulaire bien limitée Glandes de taille inégale Dystrophies nucléaires Nucléolomégalie focale Contenu intra luminal : vide ou quelques sympexions Basale présente mais discontinue sur le foyer

Adénose

Adénose : diagnostic différentiel adénocarcinome à cellules claires grade 2 de Gleason : foyer mal limité glandes tubuleuses noyaux et nucléoles un peu saillants négativité de tout le foyer avec la K903 ou la p63

Adénose sclérosante siège : ZT rare prolifération microglandulaire focale d aspect pseudo infiltrant

Adénose sclérosante glandes de taille moyenne à cellules éosinophiles basale fibreuse très marquée amas pleins ou à lumière punctiforme cellules isolées, rondes, noyau rond petit nucléole stroma fibroblastique cellulaire

Adénose sclérosante K 903 Immuno : K903 + autour des glandes, des amas pleins et des cellules isolées Actine + PS 100 + = métaplasie myoépithéliale des cellules basales Actine

Atrophie Fréquente, trompeuse Localisation : Zone Périphérique : PBP REUP : rare Causes Inflammation Traitement : RT, anti -Androgènes

Atrophie Gr. topographique : disposition organoïde petits acini foncés à lumière vide Pas d augmentation du nombre de glandes

petits acini foncés à lumière vide épithélium aplati, hyperchromatique Pas de nucléole 2 assises cellulaires interne : N/P par atrophie cytoplasmique couche basale visible, aplatie Inflammation chronique Atrophie

Atrophie

Atrophie P63/P504S

Atrophie : diagnostic différentiel adénocarcinome à petits acini et épithélium foncé : = grade 3 de Gleason (ZP) adénocarcinome traité (atrophique)

Atrophie : diagnostic différentiel

Hyperplasie des cellules basales Siège : ZT (REUP) Facteurs favorisants : androgènes, infarctus En foyers limités ou nodulaire (rare) Petites glandes très basophiles, pluristratifiées Stroma abondant

Hyperplasie des cellules basales glandes petites pluristratifiées amas pleins ou lumière persistante cellules à noyau ovoïde ou rond

Hyperplasie des cellules basales IMMUNO : Inutile le plus souvent K 903 ou p63 très positive

Hyperplasie des cellules basales : diagnostic différentiel métaplasie transitionnelle propagation intra prostatique d un cancer urothélial vésical ou urèthral (CIS) atypies cytologiques

Hyperplasie cribriforme à cellules Siège : ZT, rare Aspect nodulaire claires Architecture cribriforme Pas de modification du stroma

Hyperplasie cribriforme à cellules claires Cellules glandulaires pâles, noyaux petits, nucléole peu saillant Cellules basales très visibles (immuno inutile)

Hyperplasie cribriforme à cellules claires : diagnostic différentiel Adénocarcinome à cellules claires Atypies cytologiques Absence de couche basale PIN cribriforme Mais ZP surtout Cellules sombres Noyaux et nucléoles volumineux

VESICULES SEMINALES Pour les biopsies de la base Architecture organoïde avec une lumière centrale et des branches Signes microscopiques Atypies nucléaires majeures Pigment lipofuschnique

GLANDES DE COWPER A l apex Aspect organoïde Glandes mucineuses groupées en acini Noyaux contre la basale

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL ADK à cell. spumeuses

CONCLUSION Penser aux diagnostics différentiels du carcinome Atrophie et adénose : le plus fréquent En cas de doute : immunohistochimie : p504/p63

Bibliographie Pathologie tumorale de la prostate. Editions le pathologiste, 2004. Epstein et al. The 2005 international society of Urological pathology. Consensus conference. AJSP 2005, 29:1228-1241. Epstein et al. Recommendations for the reporting of prostate carcinoma. Human pathology 2007,38:1305-9. Molinié V. Le score de Gleason en 2008. Annales de pathologie 2008 : 28(350-353)