SOINS INFIRMIERS EN NEPHROLOGIE OU LES SURVEILLANCES NEPHROLOGIQUES
Quels sont les signes de l IR? Œdèmes Hyperhydratation Nausées vomissements Fatigue Anémie s1
Diapositive 2 s1 cutanés ou et comment les mesurer? hyperprotidémie et baisse de la diurèse OAP- signes? sech2208680; 21/09/2009
Troubles de la diurèse:anurie, oligurie, oligo-anurie, polyurie. Troubles phosphocalciques Hyper-kaliémie Dénutrition Altération de l état général
Que se passe-t-il?
Vitamine D activée bilan phosphocalcique et os Élimination des déchets Homéostasie du milieu intérieur : -hydro électrolytique Endocrine Réninerégulation TA EPOAnémie Urique Urée Créat Acide
Que va-t-on chercher àtravers les examens biologiques? L insuffisance d excrétion des déchets L insuffisance de régulation hydroélectrolytique L insuffisance de la fonction endocrine
Insuffisance d excrétion des déchets Catabolisme des protéines = déchets = Urée, créatinine et acide urique Clairance à la créatinine
Leurs variations sanguines: Urémie = 3-6 mmol/l > Créatinémie = 50-115 µmol/l > Acide Urique = 120 à 420 µmol/l > Clairance à la créatinine volume de plasma totalement épuré de créatinine par les reins en 1 minute ( = 120 ml/ mn) apprécie les capacités d épuration des reins =>stades de l IRC Différents prélèvements en fonction du laboratoire: soit sanguin seul soit se réalise sur un échantillon (5ml) des urines de 24 h quantifiées (diurèse à préciser sur le bon) + dosage de la créatinémie du matin
L insuffisance de régulation hydrique La régulation hydrique est lié à la régulation hydro-électrolytique (iono) L hémodilution est souvent présente (iono + NFp)
Variations possibles du ionogramme Natrémie = 135-145 mmol/l < Kaliémie = 3.5-5 mmol/l > Calcémie = 2.2-2.6 mmol/l < Phosphorémie = 0.8-1.5 mmol/l > Bicarbonatémie = 24-28 mmol/l < Protidémie totale = 70-75 g/l < Albuminémie = 38-46 g/l <
Hyperkaliémie: Paresthésie, faiblesse musculaire, Mais plus souvent : sans signes cliniques! ECG: troubles du rythme pouvant aller jusqu à l arrêt cardiaque.
ECG ET HYPER-KALIEMIE 2/Onde P aplatie PR allongé et BAV complet 1/Onde T pointues et QT raccourci 3/Bloc intraventriculaire 4/Fibrillation à grosses mailles puis asystolie
Hypo-protidémie Provoquée par une hémodilution et ou une fuite glomérulaire Protéinurie des 24 h (échantillon/diurèse 24h) grosses molécules sanguines non filtrées par le glomérule < 150 mg / 24h > 200 mg / 24h (modérée) = syndrome néphrotique n modéré > 3 g / 24 h = syndrome néphrotique n Electrophorèse des protéines étude qualitative des protéines (30 % albumine 70% globulines) atteinte glomérulaire : riche en albumine atteinte tubulaire : globuline >>> albumine
L insuffisance de la fonction endocrine Baisse de sécrétion de l érythropoïétine, anémie arégénérative par défaut de production d érythropoïétine, baisse de l hémoglobine.(nfp) Cf. ttt Baisse du taux de calcitriol: forme active de la vitamine D. Troubles phosphocalciques: le déficit en calcitriol entraine un défaut d absorption du calcium et une hausse de la phosphorémie qui peuvent entrainer des ostéodystrophies.cf ttt
L hématurie d origine rénale Le compte d ADDIS comptage des hématies et leucocytes / minute ( normale < 5000 éléments / mn) GR > 300.000/mn = hématurie <=> pathologie rénale en décubitus dorsal : faire vider la vessie, boire 3 verres d eau, recueil des urines pendant 3 h.(envoyer le tout)
Que va-t-on chercher àtravers les examens radiologiques? Echographie rénale Doppler rénal Angiographie rénale Scanner rénal IRM rénal
examen histologique: PBR prélèvement d un fragment de parenchyme rénal par biopsie écho guidée, sous A.L. permet l étude des néphrons : vaisseaux, membrane basale glomérulaire, cellules, tubules. Avant : consentement; bilan d hémostase ( si ttt stop : AVK 10 jrs ; Héparine 3 à 6h ; HBPM 48 à 24h); pouls TA ; petit dèj léger; prémédication; patch AL
Surveillance post PBR Après : Repos strict au lit 12-24 h (risque d hématome de la loge) ; pouls TA/ 30 /4h puis / 2 h ; faciès, sueurs; Pansement (ablation ap 3 h); faire boire même si RH ( suivi des urines) ; recherche complications infectieuses ( T, urines) Infos : pas d anticoagulant et pas d effort violent pdt 7 à 15 jrs;
Quelles sont les anomalies des urines? Sur le volume: La polyurie L oligurie L oligo-anurie L anurie Sur l aspect: L hématurie
Volume : Polyurie D > 3000 ml / 24h Pourquoi? = Diurèse osmotique : La fonction rénale est dégradée, la clairance est > 20 ml/ min, - filtration glomérulaire forcée - défaut de réabsorption tubulaire d eau et d Na Comment? Calcul de la diurèse : -> organiser la conservation des urines éliminées / 24 h -> noter les résultats Laisser boire à la soif pour éviter la déshydratation -> regard sur les ionos
Volume : Oligurie D < 500 ml / 24h Pourquoi? = réponse physiologique du rein sur apports hydriques insuffisants ( mal toléré par IRC) Comment? - Mesure de la diurèse - Calcul des apports => bilan entrées / sorties
Volume : Oligo-anurie D < 300 ml / 24h Pourquoi? - IRA fonctionnelle : cause extra-rénale à tter - Rétention hydro sodée eau => secteur interstitiel - Hémodialyse => élimination d eau => chute de la volémie Comment? - Suivi du relevé de diurèse / temps et le comparer à d autres évènements ou signes - Aspect des urines : concentration oriente l étiologie
Volume: Anurie Absence d urine dans la vessie Diurèse :0 Soit par IRA ou IRC Les causes peuvent en être multiple de la pathologie rénale à la pathologie cardiaque( hypo volémie)
Aspect : Hématurie macroscopique Pourquoi? Hématies > 300.000 / mm3 - S.N.Impur - Lésion urologique Comment? - Observation coloration des urines / bocal / urinal / bassin - caillots ou non - signes associés: œdèmes, HTA, fatigue
Quels sont les répercussions de l insuffisance rénale? L Hyper tension artérielle Les œdèmes L anémie Les troubles phosphocalciques L OAP L hyperkaliémie La dénutrition Les infections nous allons déjà préciser ceux là:
HTA - essentielle = facteur favorisant de l IRC - secondaire à une atteinte rénale : - sténose artère rénale - néphropathies glomérulaires hypo volémie Rénine Aldostérone Rétention HS Rôle IDE - Prise de TA correcte - ttt anti- HTA: IEC (suivi et évaluation du ttt : efficacité & Effets 2daires) - ttt curatif ou préventif de l étiologie
OEDEMES hypo protidémie passage d eau dans Secteur Interstitielle hypo volémie rétention hydro sodée - baisse de filtration rénale s2 Rôle IDE - localisation des OE : visage, paupières, lombes, membres inf, malléoles en fin de jrn - aspect : mous, blancs, gardent le godet - Prise de poids
Diapositive 27 s2 faire un shéma: protéines H2O et sel dans le sang et en secteur interstitielle sech2208680; 15/09/2010
Qu appelle-t-on le poids de base? - Poids : P de base défini en néphro / TA, RP, essoufflements, œdèmes, ionogramme. - Mesures dans conditions identiques - Calculé par le médecin - Détermine : la soustraction d eau EER et la restriction Hydrique
ANEMIE Pourquoi? = déficit de production d érythropoïétine Comment? - recherche des signes d anémie - Mise en place des ttt : EPO( Neorecormon, eprex ) - Contrôle de NF
Troubles Phosphocalciques = déficit en calcitriol défaut d absorption de Ca hyperparathyroïdie IIiaire déséquilibre métabolisme Ph/Ca Role IDE - Supplémentation en Ca et vitamine D - Chélation du Ph - Expliquer l intérêt du ttt /ostéodystrophie, faciliter les prises
OAP surcharge hydro-sodée + ou- Œdèmes + surpoids + HTA + ou- + Bradycardie: plutôt Role IDE - surveillance du poids, des œdèmes, de la fonction respiratoire, de la RP, de l ECG (parfois insidieux dans l IRCT)
Hyperkaliémie défaut d excrétion rénale + écart de régime Role IDE - Signes???: paresthésies, faiblesses musculaires, troubles du rythme (ECG)?! Arrêt cardiaque - Suivi de la kaliémie, ttt chélateur et diététique
Dénutrition Perte de protéines Amaigrissement Asthénie Hypoprotidémie hypokaliémie Role IDE - Régimes dialyses (diet.) - Apports entéraux 1.2 à 1.5 g/kg/j (intolérance gustative! ) - Suppléments alimentaires - K per os et oui parfois
Infections (accentuée par la dénutrition) I Aiguës Rôle IDE péritonite / DP abord vasculaire : KT et FAV / HD I. Chronique : Hépatites faible réponse au vaccin : taux d Ac suffisant difficiles à obtenir Cf protocoles de S I DP et HD Schéma de vaccination renforcé avec injection de gamma globulines anti-hbs avant HD
Les traitements Hémodialyse Dialyse péritonéale
EER: Epuration Extra Rénale=hémodialyse EER EER Journées intermédiaires 1 jour Taux normaux urée/créat
Conditions: Comment avoir accès au sang, avec un débit suffisant?
L hémodialyse Ses voies d abord: en cas d urgences ou de problème, la VVC
Voie d abord optimum: la fistule artério-veineuse
FAV: Fistule ArtérioVeineuse: risques et précautions
Une FAV, c est précieux! Pourquoi? Comment en prendre soin? Conséquences?
Le shunt de Thomas
La dialyse péritonéale
DP: dialyse péritonéale 4 DP 4 DP 4 DP Période de repos 1 jour Période de repos Période de repos Taux normaux d urée et créatinine
La dialyse Hémodialyse 3x par semaine (3x4h ) Abord au sang (FAV ou KT) Possible en urgence par une VVC de gros diamètre ou en attendant que la fistule soit fonctionnelle, ou si la DP n est pas fonctionnelle. En centre médicalisé ou léger( avec une IDE) ou en auto-dialyse, selon le patient. Dialyse péritonéale Tous les jours ou nuits Abord par cathéter péritonéal À domicile, avec ou sans IDE, réalisable, par formation du patient ou de sa famille.
Déficit nutritionnel Isolement social Perturbation des interactions sociales Risques de complications = insécurité Risque élevé d accident Perturbation de l estime de soi Perte de libido Perturbation de la sexualité fatigue Patient IRC Difficultés au travail Sentiment d impuissance Voir Perte d espoir Dépendance Aux soins (anxiété) Hémodialyse ou dialyse péritonéale Lourdeur du programme Perturbation thérapeutique de l image corporelle
Insuffisance rénale chronique et diagnostics infirmiers(suite): Motivation à améliorer sa stratégie d adaptation, ses connaissances Risque d alimentation déficiente relié à l anorexie, aux nausées Concept de soi perturbé relié aux effets de l invalidité sur la vie courante Bien être altéré relié à la fatigue, à la rétention liquidienne et à l anémie Bien être altéré relié à la présence de cristaux de phosphates qui entraine un prurit Fatigue reliée à un apport e, oxygène insuffisant consécutif à l anémie Risque élevé d infection lié aux interventions réfractives Perturbation de la dynamique familiale Perturbation du concept de soi Prise en charge inefficace ou efficace du programme thérapeutique ou de sa santé, relié à un manque de connaissances sur la maladie, les restrictions, les ttt, les signes, complications, suivis Sentiment d impuissance relié à la nature invalidante de la maladie
Un traitement permanent et à vie Seule autre possibilité: la greffe, et son traitement:
Prise en charge: affection de longue durée(ald) donc prise en charge à 100% Possibilité de toucher la AAH : allocation Adulte Handicapé à des taux entre 50 et 70%
Quelques situations: 1) Vous accueillez Mme Z, pour insuffisance rénale chronique, non terminale. Le médecin prescrit: Ionogramme sanguin, urée, Créat, calcémie, phosphorémie, protéinurie, clairance à la créatinine, NFp, PBR. expliquez le but de chaque prescription médicale en vous appuyant sur la physiologie de l insuffisance rénale chronique.
2) Vous accueillez M. W 80 ans en service de néphrologie, pour œdème des membres inférieurs sur insuffisance rénale chronique suivie depuis 2 ans. Son poids d entrée est de 88 Kg pour un poids de base fixé à 83 Kg
Son traitement : Lasilix 500: 1cp à 8h Restriction hydrique à 500ml/j Zyloric : 1 cp à 8h Calcidia : 1 scht à 8h Albumine 20% 100ml 1 flacon en IV de suite Lasilix PSE IV 1 gr sur 24h expliquer le but des prescriptions du traitement expliquer ce qu est le poids de base siter les complications possibles, et expliquer pourquoi
3) M. R dialyse depuis 6 ans, en autodialyse. Il n a pas réussi à se dialyser aujourd hui, le débit de sang dans sa fistule artério-veineuse n étant pas suffisant pour que le générateur puisse tourner. De plus, il se sent très fatigué et son hémoglobine n est qu à 9g/l expliquer ce qu est une fistule artério-veineuse, son intérêt, quelles sont les précautions à prendre, quels sont les signes de dysfonctionnement de la FAV,et quelle voie d abord va pouvoir être utilisé ensuite. Comment expliquer son taux d hémoglobine, en lien avec son IRC, et quel traitement doit-il avoir?
MERCI