Journée de FMC Rhumatologie - Dermatologie Le rhumatisme psoriasique méconnu, polymorphe, curable Journée de FMC 13 octobre 2016 Béatrice Bouvard Service de Rhumatologie CHU et Université Angers
Rhumatisme psoriasique Rhumatisme Psoriasique SAPHO Spondylarthrite ankylosante Spondylarthrites indifférenciées Spondyloarthrites Formes juvéniles Arthrites réactionnelles Spondylarthrites associées aux maladies inflammatoires de l intestin
Le rhumatisme psoriasique en chiffres Prévalence 0,2 % de la population Âge de survenue entre 30 et 55 ans Sex ratio : 1 = 1 Parmi les patients souffrant de psoriasis 6-42 % auraient un rhumatisme associé Étude récente réalisée en médecine générale : 3,2% (mais 1/3 rapportent des manifestations musculo-squelettiques) Karreman MC et al. Arthritis and Rheumatology 2016 ;8: 924 931
Présentation clinique variable «De la spondyloarthrite à la polyarthrite rhumatoïde» Formes variables - Articulaires périphériques (le plus fréquent) - mono, oligo, polyarticulaire avec ou sans attente de l IPD - Enthésitique - Dactylite - Ongle psoriasique - Axiale et/ou sacroiliite - Mutilante (rare)
Enthésite 50% des patients Membres inférieurs +++ calcaneum (= talalgie)
Enthésite en radiographie Enthésite du calcanéum Blindage calcanéen
Dactylite 40% des patients Main ou pieds Vraie définition? = synovite + ténosynovite + oedème tissus mous «Aspect en saucisse»
Atteinte unguéale De 40 à 90% des patients Plus fréquent dans rhum pso que dans pso isolé À la fois une atteinte unguéale psoriasique (ongle ponctué, onycholyse ) et une inflammation des enthèses à l endroit ou le tendon extenseur s insère à l ongle
Spondyloarthrite axiale De 7 à 32% des patients Peut être asymptomatique Atteinte cervicale+++ dorsale Parfois atteinte C1-C2 comme dans la PR Ankylose Constructions osseuses : du syndesmophyte fin à l agrafe de Bywaters Atteinte sacro-iliaque asymétrique
Spondyloarthrite axiale Articulations sacro-iliaques normales Articulations sacro-iliaques ankylosées
Syndesmophyte Agrafe de Bywaters
Le psoriasis Psoriasis actuel Antécédent personnel de psoriasis Antécédent familial de psoriasis chez un parent du 1 er ou du 2 nd degré La survenue du psoriasis - précède la survenue des manifestations articulaires (75%) - est synchrone des manifestations articulaires (10-15 %) - succède aux manifestations articulaires (10-15%)
Le psoriasis Caractéristiques du psoriasis - le plus souvent psoriasis en plaque - parfois atteinte discrète : pli interfessier, ombilic, conduit auditif externe - atteinte du cuir chevelu ++ - atteinte unguéale +++
Autres manifestations cliniques Uvéite : 7% des patients (surtout HLAB27) Syndrome métabolique HTA Obésité Dyslipidémie Diabète HLAB27 = 20% des rhum pso
Présentations radiologiques «De la spondyloarthrite à la polyarthrite rhumatoïde» Atteinte érosive Atteinte constructive
Diagnostics différentiels Clinique - Polyarthrite rhumatoïde - Arthrose érosive des doigts Radiographique - Arthrose érosive des doigts - Hyperostose vertébrale engainante
Traitements symptomatiques AINS Infiltrations
Traitement de fond Méthotrexate Actif sur forme périphérique articulaire et sur le psoriasis Prescription idem polyarthrite rhumatoïde Per os ou sous-cutané de 15 à 25 mg/semaine en une prise, toujours associé avec de l acide folique Avec surveillance biologique régulière et contraception (Autres ttt de fond : leflunomide, sulfasalazine)
Traitement de fond Si le rhumatisme n est pas quiescent sous méthotrexate ou si forme axiale sévère Instauration d une biothérapie En première intention : anti-tnf alpha - Infliximab : Rémicade en perfusion / 8 semaines - Etanercept : Enbrel en sous-cutanée / 1 semaine - Adalimumab : Humira en sous-cutanée / 2 semaines - Golimumab : Simponi en sous-cutanée / 4 semaines - Certolizumab : Cimzia en sous cutanée / 2 semaines - + biosimilaires
Traitement de fond Depuis cette année, nouvelles biothérapies - Ustekinumab - Secukinumab Et autres molécules - Aprémilast
IL-12 Cellule dendritique activée T CD4+ naïfs Th1 TNF-α IFN-γ Production de cytokines pro-inflammatoires IL-17 IL-22 TNF-α IFN-γ IL-22 IL-17 Peau : hyperprolifération kératinocytaire Enthèse : enthésite IL-17A/F TNF-α IL-17 Synoviale : synovite IL-23 T CD4+ naïfs Th17 IL-22 IL-17 IL-22 TNF-α RANKL Autre cytokines Os et Cartilage
Ustekinumab (Stelara ) Anticorps monoclonal anti p40 IL12/23
Ustekinumab (Stelara ) Dose initiale de 45 mg administrée par voie sous-cutanée Suivie d'une dose de 45 mg 4 semaines plus tard Puis une dose toutes les 12 semaines Possible d'utiliser 90 mg chez les patients ayant un poids > 100 kg Pas de comparaison avec anti-tnf alpha Pas d effet anti-structural
Secukinumab (Cosentyx ) Ac monoclonal anti-il17a Seul ou en association au MTX si MTX inefficace Dose 150 mg en injection sous-cutanée une phase d'initiation, avec une dose de COSENTYX 150 mg hebdomadaire (semaines 0, 1, 2, 3), suivie d'une phase d'entretien avec une dose mensuelle (à partir de la 4 e semaine) Pas de comparaison avec anti-tnf alpha Pas d effet anti-structural
Apremilast (Otezla ) Inhibiteur de phosphodiestérase de type 4 (PDE4) Administré par voie orale Avec ou sans MTX
Rhumatisme psoriasique Grande variabilité de formes cliniques Atteinte érosive et ankylosante (rhumatisme invalidant et grave) Diagnostic parfois difficile : - survenue plus tardive que autres formes de SpA - diagnostics différentiels : PR, arthrose Terrain particulier : sd métabolique MAIS traitements efficaces (AINS, MTX, biothérapies) comme dans autres formes de SpA et dans PR Y pensez si le patient a du psoriasis mais ne pas faire de diagnostic en excès
Journée de FMC Rhumatologie - Dermatologie Le rhumatisme psoriasique méconnu, polymorphe, curable Journée de FMC 13 octobre 2016 Béatrice Bouvard Service de Rhumatologie CHU et Université Angers