Analyse et modélisation du parcours du patient

Analyse et modélisation du parcours du patient Gérard FONTAN Professeur, Laboratoire d Analyse et d Architecture des systèmes, Institut National Polytechnique de Toulouse - fontan@laas.fr Daniel DUROU Consultant interne, Centre Hospitalier Universitaire de Toulouse Colette MERCÉ Professeur, Laboratoire d Analyse et d Architecture des systèmes, Institut National des Sciences Appliquées de Toulouse La notion de «parcours du patient» constitue un concept nouveau qui dépasse en matière d organisation et de rationalisation les approches traditionnelles. Gérer l agenda du malade implique de recueillir le maximum d informations sur le malade avant son entrée à l hôpital et au début de son séjour puis tout au long de sa présence, de manière à effectuer une programmation prévisionnelle des soins et à raccourcir ainsi la durée de l hospitalisation. Ce travail s intéresse à l analyse et à la modélisation du parcours du patient dans un contexte opérationnel. Ceci permet d une part de mettre en relation les différents processus identifiés et d autre part de positionner les différents centres de décisions impliqués. Il est alors possible d envisager la planification des activités associées à ce parcours afin de maîtriser au mieux son déroulement. Cette présentation comporte 3 parties : la première partie analyse et modélise l ensemble des processus centrés sur le malade dans le cadre de la chirurgie réglée. Le résultat de cette analyse permet d établir la «gamme opératoire» correspondant à un parcours clinique type. La deuxième partie identifie les centres de décisions impliqués lors de l hospitalisation du malade et la nature des décisions associées. Elle met en évidence les différentes formes d interaction entre ces centres. Le réseau global de décisions est ainsi modélisé, les différents outils logiciels utilisés sont positionnés. La troisième partie évoque les limites de l organisation actuelle. Elle décrit les fonctionnalités des outils logiciels actuellement en fonctionnement qui sont peu adaptés à la prise en compte explicite des contraintes liées au parcours du patient. Différentes voies d améliorations de la structure décisionnelle permettant de renforcer la maîtrise du parcours du patient sont proposées. Elles laissent entrevoir les axes de recherche qui pourraient être associés à cette nouvelle problématique. Les CHU qui doivent, de par leur statut, répondre à des missions de service public, d enseignement et de recherche sont confrontés à la nécessité d optimiser leurs moyens matériels et humains en respectant leur fonction première : accueillir et soigner des malades en assurant la qualité et la sécurité des soins prodigués. L organisation interne des CHU peut être vue comme un ensemble de sous systèmes confrontés d une part aux contraintes liées à leur propre développement, et d autre part aux contraintes induites par les évolutions des autres sous-systèmes du CHU avec lesquels ils sont en interaction. L institution doit donc s assurer en permanence que la rationalité Les auteurs remercient les lecteurs anonymes pour leurs suggestions qui ont permis l amélioration de cet article. Logistique hospitalière 2004 111

d un sous système n induit pas des effets contre-productifs du point de vue de la mission globale du CHU. L informatisation spécifique des différents centres de décisions qui concourent à l activité hospitalière permet soit d optimiser et de gérer un processus, soit de produire de l information, soit les deux à la fois. Elle s opère toujours à partir d un domaine spécifique qu elle rationalise et fige en même temps dans son rapport aux autres. Cette informatisation intègre peu la coordination qu il conviendrait de mettre en œuvre dans le réseau de centres de décision lié à l hospitalisation du malade pénalisant de fait l aide à la décision que pourrait représenter une vision transversale et coordonnée des ressources disponibles. La notion de «parcours du patient» constitue à cet égard un concept nouveau qui dépasse en matière d organisation et de rationalisation les traditionnelles approches éclatées par organes, types d examens ou pathologies (centres multiples de décisions). Elle permet de recentrer et de fédérer les activités autour d une problématique unique : le séjour du patient. Ce séjour doit être le plus court et le plus efficient possible dans le respect des indications médicales, du confort et de la sécurité du patient, ainsi que de la qualité des prestations fournies. Maîtriser le parcours du patient devrait conduire à la maîtrise des interactions dans le réseau de centres de décisions assurant une hospitalisation cohérente. Le travail présenté constitue une première étude (1), menée au CHU de Toulouse en collaboration avec des acteurs du milieu hospitalier (consultant interne, informaticiens, praticiens, ) et des chercheurs du domaine des sciences de l ingénieur (organisation, planification des activités et des moyens). Les origines diverses des personnes assurant cette étude enrichissent l approche méthodologique pluridisciplinaire générée par cette collaboration. L étude est centrée sur le parcours du patient. Gérer l agenda du malade implique de recueillir le maximum d informations sur le malade avant son entrée à l hôpital et au début de son séjour puis tout au long de sa présence, de manière à effectuer une programmation prévisionnelle des examens, explorations ou interventions (multiples centres de décision) dont il devra bénéficier, et à raccourcir ainsi la durée de l hospitalisation. Il est évident que conduire une étude sur l agenda du patient demande d approfondir les grandes étapes de son séjour, les centres de décision associés, les outils d aide à la décision mis en œuvre (2, 3, 4). Différents types de travaux se sont intéressés à la notion de flux de patients. Une première série d études modélise les flux associés à différentes structures hospitalières, dans une optique d élaboration d outils de simulation (5, 6, 7). Les modélisation proposées sont, en général, très détaillées. Les simulations élaborées permettent d'analyser finement les performances d unités de soins face à diverses politiques de gestion. Une deuxième série de travaux s intéresse à l étude du parcours du patient, dans une vision plus globale de la structure hospitalière. L analyse à visée tactique aboutit à la construction de tableaux de bord «dont l objectif est d apprécier l impact des actions correctrices à déployer et par conséquent de responsabiliser les différents acteurs intervenant dans le fonctionnement du processus» (8). Une troisième classe de travaux traite du parcours du patient dans le but de «revoir en profondeur les modes d organisations du travail dans les unités de soins» (9). Ces différents travaux s intéressent au parcours du patient soit d une manière très détaillée (convaincant les destinataires des résultats par le réalisme des modèles de simulation), soit d une manière globale avec des modèles de type flux (permettant d appréhender globalement les performances coût-qualité-délai ou l organisation du travail dans ces unités). Le travail présenté dans cet article se positionne à un niveau opérationnel s intéressant à la planification des activités et des ressources autour du parcours du patient. Il s agit alors de proposer un modèle à granularité «moyenne» (forme d agrégation des activités) permettant d envisager des outils d aide à la décision (8). Les différents processus (de soins, administratifs) et les ressources associées sont mis en relation afin de pouvoir décrire le réseau de centres de décisions associés et de proposer des stratégies d aide à la décision. A ce jour, peu de travaux se sont explicitement intéressés à cette problématique. Cette présentation comporte 3 parties. La première partie analyse et modélise l ensemble des processus centrés sur le malade. Le résultat de cette analyse, limitée ici à une hospitalisation à caractère chirurgical réglé, permet d établir la «gamme opératoire» (examens pré et post opératoires, interventions, phase de réveil, ) correspondant à un parcours clinique type. La deuxième partie identifie les centres de décisions impliqués lors de l hospitalisation du malade et la nature des décisions associées (détermination des dates pilotes : intervention 112 Logistique hospitalière 2004

et hospitalisation, gestion des rendez-vous pré et post opératoires, gestion des ressources critiques, ). Elle met en évidence les différentes formes d interaction entre ces centres. Le réseau global de décision est ainsi modélisé. Dans ce réseau, le domaine d action et l importance de chaque centre de décision sont précisés. Les différents outils logiciels supports actuels de certaines des activités modélisées sont positionnés. La troisième partie évoque les limites de l organisation actuelle. Elle décrit les fonctionnalités des outils logiciels actuellement en fonctionnement qui sont peu adaptés à la prise en compte explicite des contraintes liées au parcours du patient. Différentes voies d améliorations de la structure décisionnelle permettant de renforcer la maîtrise du parcours du patient sont proposées. Elles laissent entrevoir les axes de recherches qui pourraient être associés à cette nouvelle problématique. Le parcours du patient Objectif et contexte S intéresser au parcours du patient impose la modélisation du processus d hospitalisation de manière à identifier les besoins de décisions permettant d élaborer les méthodes et les outils pertinents associés. Cette étude préliminaire a été volontairement limitée. Ainsi le type d hospitalisation à caractère chirurgical réglé a été retenu délaissant, dans un premier temps, les hospitalisations à caractère médical qui comportaient plus de diversité et induisaient une complexité d étude plus forte. De plus, l étude s est efforcée d établir un processus générique d hospitalisation retenant les étapes «standards» quitte à les particulariser ou à les détailler dans des études ultérieures plus précises. Cette forme d agrégation permet d obtenir la généricité souhaitée. Cette schématisation ne prétend pas être exhaustive. Au-delà des étapes de soins standards, l analyse décrit les ressources humaines et matérielles mises en œuvre ainsi que les étapes administratives. Il convient de souligner à nouveau, que cette étude est focalisée sur le malade, son parcours et les activités étroitement associées. L étude a été conduite à partir du fonctionnement d unités de chirurgies digestives. Il convient de noter que l une d entre elle possédait déjà une expérience dans la prise en compte du parcours du patient. Ce point est repris et développé dans le paragraphe "Agenda du patient". Les points clefs de l hospitalisation La consultation avec le chirurgien constitue une étape pilote dans le processus d hospitalisation. L intervention est décidée, la date est également précisée à partir de l agenda du praticien. Cette décision et la date associée déterminent à priori un ensemble de demandes d activités, de rendez vous et de dates : rendez-vous avec l anesthésiste, demandes d examens préopératoires, date d entrée en hospitalisation. Généralement, ces différentes actions, déclenchées à partir de la décision du chirurgien, sont programmées indépendamment les uns des autres. Certains de ces évènements «pilotes» déclencheront à leur tour des activités liées. Modélisation du parcours du patient De manière à structurer la représentation du processus, les diagrammes des figures 1 et 1bis présentent 3 lignes principales. La première est associée au processus proprement dit du parcours du patient, la deuxième ligne est associée au processus administratif correspondant, la troisième ligne représente les ressources mobilisées à chaque étape du parcours du patient. Il faut souligner que les personnels soignants du service d hospitalisation qui interviennent de manière systématique et permanente tout au long du processus d hospitalisation ne sont pas représentés dans le schéma pour ne pas l alourdir. Bien entendu cette présence est fondamentale dans l hospitalisation. Figure 1 - processus générique de soins, processus générique administratif avant intervention chirurgicale Une représentation du processus de soins sous forme de diagramme a été retenue afin de permettre une confrontation du modèle avec les personnels de différentes spécialités assurant ainsi une forme de validation des résultats (8). Logistique hospitalière 2004 113

Figure 1bis - processus générique de soins, processus générique administratif après intervention chirurgicale Figure 2 : Réseau des centres de décisions Les losanges noirs symbolisent les jalons temporels «pilotes» dans le processus de soins. Ils permettent d activer des groupes d étapes fondamentales dans l hospitalisation et de synchroniser les étapes administratives essentielles. Cette représentation permet d apprécier l enchaînement dans le temps, des étapes d hospitalisation d un malade. Il est aisé de faire correspondre à cette représentation les activités administratives (liées au parcours du patient) qui se déroulent séquentiellement selon l avancée du séjour du malade. Ce schéma, centré sur le parcours d un patient, ne permet pas de matérialiser les décisions qui couplent les parcours de différents malades, les conflits d utilisation des ressources partagées. Ces décisions de nature organisationnelle sont élaborées dans les centres de décision associés aux ressources et non aux patients. Il est apparu intéressant de les schématiser sur un autre diagramme non temporel, matérialisant le réseau de centres de décision associé aux ressources mises en œuvre dans le processus de soins générique décrit ci dessus. Réseau de centres de décisions Le réseau de centres de décision est schématisé par la figure 2. Chaque centre de décision est décrit par son «identité», les décisions élaborées, à destination du patient et des services concernés. Les outils logiciels, lorsqu ils existent, sont également précisés au niveau de chaque centre. De manière classique, les flèches représentent des transmission d informations. L aspect temporel n apparaît pas explicitement dans cette représentation centrée sur les ressources. Cette deuxième modélisation est à relier au processus générique de soins évoqué dans le paragraphe précédent qui permet alors de retrouver une certaine dimension temporelle. La circulation des informations dans ce réseau est nettement à sens unique et de type «top-down». Elle décrit un système en faible interaction au niveau de l élaboration des décisions. Une planification globalisée des activités du patient est absente. Chaque centre de décisions positionne au mieux ses activités dans l ignorance des activités associées aux autres centres, aux autres ressources concernées. L origine de ce constat est essentiellement issue de la décomposition traditionnelle des structures hospitalières, en services à forte hiérarchisation. Cette décomposition limite toute mutualisation des ressources et a constitué un frein à l élaboration d outils globaux de planification d activités. Ceci a ainsi favorisé l émergence et le maintien d outils orientés «métiers». Dans l absence de planification des soins subis par les patients, les centres de décision peuvent difficilement anticiper et reçoivent des demandes d activités «au fil de l eau». Ils peuvent avoir deux types de comportement : soit ils acceptent toutes les demandes et les assurent dès que possible, soit ils se laissent des plages disponibles pour réguler d éventuelles perturbations. Les deux comportements conduisent à une conséquence identique pour le patient : de forts délais d attente. Le deuxième type de découplage est de nature «spatiale», il s appuie sur la notion de ressources «dédiées» (salle d opération affectée à un seul chirurgien par exemple) pour limiter les conflits d utilisation. Il nécessite un système sur-capacitaire. Ce dernier type d organisation est certes facile à maîtriser. Cependant il 114 Logistique hospitalière 2004

est fréquemment en interaction avec des ressources gérées par découplage temporel. L efficacité liée à la surcapacité des ressources est alors fortement réduite par les délais imposés par les autres acteurs. Agenda du patient Analyse des fonctionnalités des logiciels actuels impliqués dans le réseau de centres A ce niveau de l étude, il est apparu intéressant d analyser les fonctionnalités principales des logiciels actuellement impliqués dans les différents centres afin d apprécier leur forme d implication dans l élaboration des informations et des décisions. Les principales fonctionnalités des produits logiciels en fonctionnement sont brièvement décrites. Logiciel «PASTEL» Ce logiciel permet d enregistrer les données administratives et de couverture sociale du patient. Il réalise le suivi du mouvement du malade tout au long de son séjour. Il assure également la facturation et la gestion des encaissements associées à l hospitalisation. Il est utilisé dans les unités de soins ainsi que dans les bureaux d admission. Logiciel «SAFRAN» Ce logiciel est dédié à la prise de rendez-vous. Il fournit une aide à la création de l emploi du temps de la ressource associée. Cette aide à la décision est réalisée à partir de critères choisis par les opérateurs. Il est essentiellement utilisé dans les services d imagerie. Logiciel «FUSION F» Ce produit permet de documenter le dossier médical du malade à partir de la saisie des rapports des médecins. Il assure également une fonction élémentaire de prise de rendez vous et de création d emploi du temps pour les ressources. Il gère les données PMSI. Il est actuellement très répandu dans les différents services du CHU. Logiciel «SCPI» Ce logiciel permet la gestion des demandes de transport de malades. Il assure un «équilibrage» des demandes aux prestataires extérieurs. Il renseigne les demandeurs sur les coûts de la prestation afin de les responsabiliser et de favoriser ainsi une forme de planification des demandes. Il est très répandu dans tous les services. Une expérience en grandeur nature sur le parcours du patient : protocoles de séjour et de soins L étude sur site de services de chirurgies digestives a permis d apprécier la mise en oeuvre du concept de protocoles (10). Ce concept apparaît ici, en première analyse, décliné sous deux formes : un protocole de séjour et un protocole de soins. Le protocole de séjour définit les différentes actions à entreprendre autour du malade, le protocole de soins détaille les gestes à accomplir dans chaque activité. Ces différents protocoles sont bien évidemment liés à des types génériques de pathologie et peuvent éventuellement être adaptés pour certains malades. L intérêt pour le parcours du patient est évident : de tels protocoles permettent d instancier les gammes génériques d hospitalisation qui ont été décrites précédemment. Il est alors envisageable d élaborer des dates de début au plus tôt de chaque activité, ceci permet de pratiquer certaines formes de planification par anticipation des demandes d activités. Le logiciel Hospigestion permet de mettre en œuvre ces deux notions. Logiciel «HOSPIGESTION» Ce produit logiciel permet notamment de capitaliser les efforts d analyse des pathologies afin de décrire les protocoles de soins et de séjour à mettre en œuvre dans les cas d hospitalisation considérés. Il permet également de rationaliser les documents papiers associés au suivi du malade. Les fonctionnalités de ce type de produit sont particulièrement appréciées par le personnel. Par contre la maintenance d un tel produit est bien évidemment contraignante : elle demande une mise à jour permanente des protocoles de soins afin de suivre parfaitement l évolution des connaissances médicales. Positionnement des outils logiciels vis à vis du parcours du patient Un essai de quantification de l intérêt des outils logiciels vis à vis de la gestion du parcours du patient est présentée dans ce paragraphe. Le tableau 1 résume l analyse pour chaque logiciel évoqué précédemment. L analyse proposée dans le tableau 1 est clairement simplifiée et très schématique. Elle a pour ambition de positionner grossièrement les fonctionnalités des outils logiciels vis à vis de trois composantes : administrative, médicale et parcours du patient. Les colonnes «intérêt administratif et médical» possèdent des éléments à trois étoiles indiquant ainsi l adéquation de certains produits à leurs besoins. Par Logistique hospitalière 2004 115

Tableau 1 - Classification grossière des fonctionnalités et de l intérêt des logiciels Logiciels Centres de décisions Fonctionnalités principales Intérêt administratif Intérêt médical Intérêt parcours du patient Pastel Service d hospitalisation Gestion administrative des patients *** * Safran Plateaux techniques Rendez-vous ** * Fusion F Chirurgien-anesthésiste Services d hospitalisation Plateau technique Services de médecine Rendez-vous * ** * Dossier médical *** * Données PMSI *** *** Protocoles de séjour ** ** Hospigestion Service d hospitalisation Protocoles de soins *** * SCPI Transports Gestion des transports ** ** ** PMSI : Programme de Médicalisation des Systèmes d Information * : intérêt moyen ; ** : intérêt fort ; *** : intérêt très fort contre la colonne «parcours du patient», bien que souvent étoilée, ne possède qu une note maximale de deux. Ceci montre que le patient est le souci de nombreux centres de décision et des outils associés. D autre part, la notation en deux étoiles au maximum seulement, indique que peu de centres de décision sont équipés d outils s intéressant explicitement au parcours de ce patient, essentiellement par la prise de rendez-vous. Cette prise de rendez-vous n est cependant pas centrée sur le malade, elle reste orientée vers les ressources par l intermédiaire de la notion d agenda. Le souci de planification n apparaît que faiblement dans la construction de l agenda des ressources et est totalement absent pour ce qui concerne les activités du patient. Il convient de souligner que l outil proposant des protocoles de séjour représente un apport particulièrement intéressant dans la vision parcours du malade. En effet pour un patient et une pathologie donnée, ce type de protocole élabore un processus (gamme) d activités à réaliser qui permet d envisager une planification au plus tôt et assure ainsi une anticipation des demandes d actions. Ce type d outils parait être le point d entrée pour toute tentative (outil) de planification des activités autour du patient. Prospectives Le bilan précédent montre d une part l intérêt d un protocole de séjour pour jalonner les différentes activités du patient. Il s agit d une instanciation du processus générique d hospitalisation qui a été décrit plus haut. Cette instanciation permet d établir une gamme opératoire où chaque activité liée au patient est maintenant formalisée avec notamment des durées de réalisation, des dates de début au plus tôt, éventuellement des dates de début au plus tard si la durée de séjour du malade est bornée. La planification globale des activités liées au malade contribuerait à la réalisation de l agenda du malade. L outil de planification devrait permettre une interaction entre les différents centres de décisions pour résoudre les conflits liés d une part aux contraintes issues des ressources (personnels et matériels) et d autre part à la prise en compte de l ensemble des gammes liées aux différents patients gérés. Dans un système lourdement chargé, l apparition de conflits est inévitable. Des études antérieures (notamment conduites par l Association Nationale des Ingénieurs en Organisation Hospitalière) ont montré l intérêt de la présence d un «régulateur qualité» pour résoudre les conflits et assumer la planification globale des agendas des malades. Des expériences en grandeur réelle ont été menées dans des structures de dimension souvent réduites. Elles paraissent avoir conduit à des premiers résultats encourageants. L idée d avoir un niveau décisionnel assurant la cohérence de l ensemble des décisions devrait être retenue. La figure 3 schématise une structure de réseau de décision où le niveau coordination (régulateur) est relié à chaque centre de décision. Le niveau coordination peut avoir différents degrés de responsabilité pour la planification des activités des patients correspondant à différents types de fonctions assumées au niveau des centres locaux de décisions. Deux approches de répartition des responsabilités peuvent être envisagées autour du même schéma de la figure 3. 116 Logistique hospitalière 2004

La première approche est dite «centralisée». Le niveau de coordination gère le parcours du patient, reçoit les règles de fonctionnement de chaque centre (flux centre-coordination), établit une planification des activités de chaque type de ressource concernée (dans le schéma, «outil global» signifie alors : outil d aide à la planification) et transmet cette planification (flux coordination- centre). A charge à chaque centre de faire vivre «au mieux» localement en temps réel les décisions de planification (dans le schéma, «outil local» représente alors un outil de suivi et de réaction temps réel). La deuxième approche est dite «distribuée». Le niveau coordination est chargé de la négociation entre les différents centres de décisions locaux (dans le schéma, «outil global» signifie ici : outil d aide à la négociation). Il reçoit du service d hospitalisation le parcours du patient. Il transmet les dates souhaitées d activités aux centres concernés (flux coordination-centre) et reçoit en retour les dates d activités planifiées aux mieux par les différents centres. Il possède la lourde charge de négocier en cas de conflits constatés lors de la reconstitution de l agenda du patient à partir des dates planifiées (dans le schéma, «outil local» représente ici un outil d aide à la planification locale). La procédure est alors itérée avec les centres de décisions concernés. Dans les deux structures très schématiques proposées, le niveau coordination permet d assurer la viabilité et la cohérence de l agenda du patient. La première structure, laissant au régulateur la responsabilité de la planification globale, facilite (sur le papier au moins) l obtention de la cohérence globale du processus de planification. La deuxième structure laisse à chaque centre de décisions la maîtrise de la planification de ses activités avec tous les avantages du ressenti humain par la prise de conscience de la responsabilité que cela laisse supposer. Figure 3 - Schéma des centres décisionnels avec coordination (régulateur) Il faut aussi rappeler le contexte très particulier de réalisation d activités dans des services hospitaliers où l aléa est souvent le mode de fonctionnement courant. La deuxième approche rapprochant la décision de planification du centre concerné, assurerait un fonctionnement temps réel nourri de la réalité du service dans le cadre d une planification globale optimisée. Il convient de souligner l importance d un niveau de coordination dans le cadre de la planification d activités réglées auxquelles s ajoutent souvent des activités d urgence, qui sont alors perçues comme des perturbations. Le niveau coordination travaille avec des données agrégées construites à partir de mécanismes d agrégation pouvant intégrer des formes d aléas (par exemple, l historique des urgences peut être utilisé pour évaluer la charge «moyenne» générée sur les ressources par les activités d urgence). Les informations agrégées peuvent ainsi être volontairement «sous évaluées» de manière à élaborer des décisions de planification ou des actions de négociation qui laissent une autonomie raisonnée aux différents centres de décisions. Par exemple, la capacité agrégée d une ressource sera sous évaluée par rapport à la capacité réelle ; le «surplus» de capacité effectivement disponible sera exploité localement par chaque centre de décision pour «gérer» au mieux l urgence. Des outils méthodologiques et des prototypes logiciels sont déjà proposés dans la littérature pour la gestion des blocs opératoires (11, 12) ou pour une gestion macroscopique des ressources (13). Leur démarche s appuie souvent sur des structures à deux niveaux l un assurant la cohérence, l autre assurant le fonctionnement local. La mise en œuvre de méthodologie concernant l agenda du patient comporte une vision encore plus globale, mais pourrait s inspirer des résultats prometteurs obtenus. Conclusion La gestion de production «par les produits», que l on peut voir dans les systèmes de productions de biens industriels, a favorisé le fonctionnement de ce type d unité en améliorant bon nombre d indicateurs de performance. Le concept d agenda du patient est à rapprocher de cette vision. Logistique hospitalière 2004 117

Il est important de souligner que dans ces deux domaines les types de «produits» sont nettement différents. Les unités de soins travaillent essentiellement sur de l humain. Les outils à mettre en œuvre dans de telles structures doivent prendre en compte cette caractéristique fondamentale. Il semblerait qu une structure très centralisée (cf. approche1) soit plus difficile à implanter directement qu une structure distribuée (cf. approche 2) capable de s adapter plus facilement aux aléas inévitables. Ceci est d autant plus vrai que des résultats significatifs ont déjà été obtenus par la recherche en planification des activités de certains centres de décisions notamment des blocs opératoires. Ces travaux doivent être étendus aux autres types de centres. Il est intéressant de lancer des recherches sur les outils à mettre en œuvre pour aider le régulateur dans la phase de négociation. De telles études devraient soigneusement analyser l influence de la dynamique des décisions aux différents niveaux considérés. Ce type de démarche est à rapprocher des travaux sur les structures décisionnelles envisagées pour la gestion de chaînes logistiques dans l industrie. Dans ce contexte, la recherche d une meilleure synchronisation entre les activités de la chaîne globale permet de diminuer la durée totale du cycle de production. De manière à faciliter la mise en œuvre effective dans le tissu médical, deux étapes, éloignées dans le temps, devraient être prévues. La première consisterait à implanter dans chaque centre de décision des outils locaux de planification de manière à former progressivement les personnels avec une dimension «temps réel» explicite. Une deuxième étape relierait à terme les logiciels de planification locaux au niveau régulateur qui par la négociation, assurerait la cohérence des agendas des patients à partir de gammes structurées par les protocoles de séjour. Bibliographie (1) Touvier E. (2002). L agenda du patient, Rapport LAAS n 02424, Juin 2002. (2) Gaspari, S., X. Loriferne, Y. Dallery et F. Karaesmen (2000). Agenda du patient vers la mise au point d un modèle, XII congrès de l hospitalisation hospitalière, Paris, Septembre 2000. (3) Romero M. (2000). Agenda du patient vers une solution informatique? XII congrès de l hospitalisation hospitalière, Paris, Septembre 2000. (4) Creteur M. et Y. Pochet (2003). Modélisation, simulation et diagnostic de performances de différents modes organisationnels en vue de planifier le séjour des patients, 1ere conférence francophone en gestion et ingénierie des systèmes hospitaliers, Lyon, Janvier 2003. (5) Boon Aik Tan, Aldas Gubaras et Nipa Phojanamongkolkij (2002). Simulation study of dreyer urgent care facility, Proceedings of the 2002 Winter Simulation Conference,E. Yücesan, C.-H. Chen, J. L. Snowdon, and J. M. Charnes, eds. (6) Centeno M.A., M.A. Lee et E. Lopez. (2001). A simulation study of the labor and delivery romms at JMH, Proceedings of the 2001 Winter Simulation Conference, B. A. Peters, J. S. Smith, D. J. Medeiros, and M. W. Rohrer, eds. (7) Moreno L., R.M. Aguilar, C.A. Martin, J.D. Pineiro, J.I. Estevez, J.F. Sigut, J.L. Sanchez, V.I. Jimenez, (1999). Patient centered simulation tool for aiding in hospital management, Simulation Practice and theory, 7, pp 373-393. (8) Kiner J. et J.P. Claveranne (2000). Relire les systèmes de santé par les activités et les processus, Revue Gestions Hospitalières, 133, Février 2000 pp 87-91. (9) Minvielle E.(1996). Gérer la singularité à grande échelle, Revue française de gestion, Août 1996 pp115-124. (10) Lazorthes, F. (2002). L agenda du patient en hépato-gastroentérologie au CHU de Toulouse de 1986 à 2001. Colloque de la FHF organisé par l Association nationale des organisateurs hospitaliers, Paris, Mai 2002. (11) Guinet, A. et S. Chaabane (2001). Operating theatre planning, Industrial Engineering and Production Management Conference (IEPM 01), Quebec City, Canada, August 2001. (12) Marcon, E., G. Kharraja et G. Simonnet (2001). Minimization of the risk of no realization for the planning of the surgical intervention into the operating theatre, 8 th IEEE International Conference on Emerging Technologies and Factory Automation EFTA 2001, France, October 2001. (13) Vissers J. M. H. (1998). Patient flow based allocation of inpatient ressources: A case study, European Journal of operational research, 105, pp 356-370. 118 Logistique hospitalière 2004