OBSERVATOIRE CITOYEN DES RESTES À CHARGE EN SANTÉ Dispositifs médicaux
DISPOSITIFS MEDICAUX ET PRESTATIONS ASSOCIEES : DE QUOI PARLE-T-ON? Est considéré comme dispositif médical tout instrument, appareil, équipement, logiciel, matière ou autre article destiné à être utilisé à des fins de diagnostic, prévention, contrôle, traitement ou atténuation / compensation d une maladie et de ses effets, d une blessure ou d un handicap. Au-delà du dispositif lui-même, une prestation doit parfois être associée pour permettre son utilisation ou son bon fonctionnement dans la durée : LISTE DES PRODUITS ET PRESTATIONS (LPP). Les milliers de produits et prestations de la LPP sont organisées en classes thérapeutiques : - Appareil digestif et abdomen (nutriments et aliments spéciaux, matériel de stomie digestive ). - Système cardio-vasculaire (valves cardiaques, implants de pontage, stents, stimulateurs cardiaques ). - Dermatologie (implants d expansion ou de comblement, pansements ). - Prothèses réparatrices à visée esthétique (implants mamaires, postiches, prothèses oculaires ou faciales). - Appareil génito-urinaire (dispositifs contraceptifs, matériel pour incontinence ). - Métabolisme (autocontrôle et autotraitement du diabète, matériel d injection ). - Aides à la vie et fauteuils roulants (fauteuils roulants manuels ou électriques, béquilles et déambulateurs ). - Implants orthopédiques (de la hanche, du genou, coude, épaule, poignet, main ). - Appareillage orthopédique externe (attelles, colliers cervicaux, semelles ). - Appareil respiratoire (matériel d oxygénothérapie, pression positive continue pour apnée du sommeil, chambres d inhalation ). - Organes des sens et sphère ORL : - Optique. - Audioprothèses. - Dispositifs trachéaux. - Maintien à domicile (coussins anti-escarres, lits médicaux, matériel de perfusion ).
DISPOSITIFS MEDICAUX ET PRESTATIONS ASSOCIEES : VISION PANORAMIQUE 2013 Nombre bénéficiaires Nombre actes Dépense totale Reste-à-charge (après intervention Assurance maladie) Tous dispositifs médicaux et prestations associées Tous dispositifs médicaux et prestations associées HORS OPTIQUE 31 064 399 336 374 416 12 974 843 701 7 283 152 660 18 319 432 292 168 292 7 249 599 428 1 820 018 929 HORS OPTIQUE, en 2013 : - 292 millions d actes - 18 millions de bénéficiaires - 7 milliards de dépense - 1,8 milliard de reste-à-charge après remboursement Assurance maladie, soit 99 en moyenne par an par bénéficiaire, ramené à 26 en moyenne après complémentaire Observatoire citoyen des restes à charge en santé
Répartition des restes-à-charge «hors optique» Certains dispositifs contribuent plus que d autres au reste-à-charge hors optique de près de 2 milliards : - 40% sont le fait des audioprothèses, - 11% les appareils respiratoires (liés à l apnée du sommeil notamment), - 9% la dermatologie (pansements ), - 8% l appareillage orthopédique externe (attelles, semelles ), - 4% les aides à la vie (fauteuils roulants ), etc. Observatoire citoyen des restes à charge en santé - Distinction entre reste-à-charge global et reste-à-charge par bénéficiaire et par an - Distinction entre prix pratiqués et prix remboursés : prix limite de vente ou pas?, produit et prestation inscrit à la LPP ou pas?
Audioprothèses 1/11 Les sources d information Le SNIIRAM et les tableaux de bord LPPR dont dispose le CISS en tant que membre de l Institut des Données de Santé. La base des devis audioprothèses 2013-2014 Santéclair. La base de liquidation d un assureur complémentaire client Santéclair. Expertise et analyse Richard Darbera Président du BUCODES Surdi France
Audioprothèses 2/11 Les enseignements de l exploitation de la base SNIIRAM... intéressants mais trop grossiers pour apprécier finement le marché et les pratiques professionnelles 70 60 50 40 30 20 10 0 Nombre d'actes/ 1000 Population Prix moyen / oreille : 1554 Reste à charge après AMO : 91% de la dépense
Audioprothèses 3/11 Un effet sensible de la prise en charge des dépenses d audioprothèses : Sur le taux d équipement Sur le prix de vente 20 ans : Baisse prise en charge Séc Sociale, 1400 à 199,71 60 ans : départ en retraite, baisse de la couverture complémentaire
Audioprothèses 4/11 Des pratiques professionnelles surprenantes! Base Santéclair : devis audioprothèses 2013-2014 4205 devis et 7447 appareils auditifs
Audioprothèses 5/11 Des appareils proposés à la vente plus chers aux moins de 20 ans Le prix de vente est 24% plus cher pour les moins de 20 ans Le reste à charge bondit de 14 à 66% du prix de vente! Appareillage des enfants plus coûteux en temps que celui des adultes? Mais une durée de vie plus courte des appareillages des enfants, donc un renouvellement plus fréquent Les audioprothésistes vendraient ils à des prix plus élevés des appareils qu ils savent mieux remboursés?
Audioprothèses 6/11 L enseigne structure fortement le prix de vente avec.. le niveau de gamme le plus fréquemment proposé. des écarts sensibles du prix de vente au sein d une même gamme
Audioprothèses 7/11 L enseigne structure fortement le prix de vente avec... des écarts significatifs du prix de vente pour une même référence de prothèse auditive Un écart du prix de vente de 72%!
Audioprothèses 8/11 Au total une forte dispersion du prix des prothèses proposées à la vente, que le consommateur ignore et que rien ne justifie Un même appareil peut être vendu jusqu à 3,6 fois plus cher en fonction de l enseigne et de la région :
Audioprothèses 9/11 Les restes à charge après complémentaires : La preuve par 4! Base Assureur : Remboursements équipements audioprothèses 2013-2014
Audioprothèses 10/11 Le reste à charge final pour le consommateur reste élevé mais Il existe des solutions pour le diminuer significativement Reste à charge final après complémentaire : 938 / oreille après prise en charge de la complémentaire de 412 Il est possible de diminuer ce reste à charge : - En faisant jouer la concurrence et en réalisant plusieurs devis auprès de plusieurs audioprothésistes - En demandant au moins 2 propositions différentes d appareillage - En s adressant à un réseau d audioprothésistes dans lequel les prix sont négociés Pour exemple le reste à charge s élève à 568 chez les partenaires Santéclair Soit 40% de réduction du reste à charge
Audioprothèses 11/11 Les propositions : Une nouvelle nomenclature, mieux adaptée au marché : Actuellement structuré en 4 classes A-B-C-D Et 92% des ventes réalisées en classe D! La transparence des prix, séparant : Audioprothèse et prestation d appareillage initial d une part Prestation de suivi d autre part
Fauteuils roulants (1/3) 2013 Actes Dépenses Reste-à-charge Bénéficiaires Achat fauteuils roulants manuels (fauteuil lui-même ainsi que accessoires, forfaits réparation ) 270 309 80 486 270 13 476 154 123 116 Achat fauteuils roulants électriques (fauteuil lui-même ainsi que accessoires, forfaits réparation ) 60 925 70 495 510 22 824 690 28 179 Dont fauteuils électriques avec verticalisateur 574 8 336 572 5 345 676 584 - Données Assurance maladie : indication assez précise du nombre d actes et de bénéficiaires. - En revanche, les montants indiqués pour les dépenses et les restes-à-charge sont largement sous-évalués car de nombreux accessoires et options des fauteuils ne sont pas du tout pris en charge par l Assurance maladie (en dehors de la «liste des produits et prestations remboursables»).
Fauteuils roulants (2/3) Etude de l AFM-Téléthon sur 477 projets de fauteuils électriques et électriques avec verticalisateur Fauteuil électrique Fauteuil électrique avec verticalisateur Total Coût global moyen 19 559 29 146 22 895 Nombre de projets 311 166 477-60% de «financements légaux» (Assurance maladie, Maison départementale des personnes handicapées) et 40% de «financements complémentaires» et donc aléatoires (remboursements de la complémentaire santé, fonds d action sociale de l Assurance maladie obligatoire, aides des centres communaux d action sociale ou d autres collectivités, fonds de solidarité mutualistes, apports d associations ou de fondations ).
Fauteuils roulants (3/3) Etude AFM-Téléthon sur 477 fauteuils (montants avant financement accordé par l AFM-Téléthon) Montant moyen Montant des 20% des projets les plus coûteux Coût initial 22 895 > à 30 173 Reste-à-charge après «financements légaux» 9 837 > à 15 150 Reste-à-charge après financements complémentaires (liés aux fonds extra-légaux de l Assurance maladie et aux fonds départementaux de compensation du handicap) 5 458 > à 9 353 Après intervention de tous les financeurs publics et privés (complémentaires santé, associations ) 1 850 > à 3 375 - Sur les 477 projets étudiés, le reste-à-charge moyen est de 1 850 euros et sa médiane s établit à 560. Seuls 156 projets bénéficient d un reste-à-charge nul. - Longueur du délai et complexité de la procédure pour réunir l ensemble des financements. - Vers une nouvelle nomenclature pour espérer une régulation des prix?
OPEN DATA : CIRCULEZ, IL RESTE ENCORE BEAUCOUP A VOIR! La menace du closed data : les membres de l Observatoire espèrent que les parlementaires sauront amender le projet de loi santé en matière d accès aux données publiques et anonymes de santé.