Le scanner des sinus chez le patient asthmatique

Le scanner des sinus chez le patient asthmatique Dr JF Papon Service ORL CHU Mondor et CHI Créteil Unité de biomécanique, INSERM U955, Créteil jean-francois.papon@hmn.aphp.fr

Les rhinosinusites au cours de l asthme Prévalence: rhinite = 90%, sinusites: 30-40% GINA 2009

Les rhinosinusites au cours de l asthme Prévalence: rhinite = 90%, sinusites: 30-40% GINA 2009 Facteur de gravité?

Les rhinosinusites au cours de l asthme Prévalence: rhinite = 90%, sinusites: 30-40% GINA 2009 Facteur de gravité? Etude de cohorte sur 2,031 (essai SIIVA) et 488 asthmatiques (essai LODO) Auto-évaluation des ô de rhinite et de sinusite (questionnaire) Résultats: 70% de ô rhino-sinusiens ô rhino-sinusiens: ô chez les asthmatiques sévères ô sinusiens: exacerbation dans un seul groupe (LODO) Pas (peu) de retentissement sur la fonction pulmonaire

Les rhinosinusites au cours de l asthme Prévalence: rhinite = 90%, sinusites: 30-40% GINA 2009 Contrôle de l asthme Rhinite modérée/sévère au cours de l asthme sévère: Ponte et al. 2008 du contrôle de l asthme amélioration de l obstruction bronchique < 10% Tt médical de la rhinite allergique: effets mitigés sur l asthme Dixon et al. 2009 Chirurgie sinusienne: semble évolution et contrôle de l asthme Awad et al. 2008

Les rhinosinusites au cours de l asthme Prévalence: rhinite = 90%, sinusites: 30-40% GINA 2009 Détection

Les rhinosinusites au cours de l asthme Prévalence: rhinite = 90%, sinusites: 30-40% GINA 2009 Détection Gold standard: ô + endoscopie + TDM Plus de Radio Standard Sens 83%-Spe 93%

Scanner & asthme Quelles modalités? Comment l interpréter? Quand, pour qui, qu en attendre?

Principes généraux Préparation : AB et/ou corticostéroïdes Délai: 1 mois après traitement Pas d injection sauf si suspicion de tumeur 1 ou 2 plans puis reconstructions Coupes fines (1 mm) Penser à l imagerie dentaire (pano scan) Hauteur des coupes

Imagerie normale Coronale Axiale

Imagerie normale Anatomie endoscopique

Types d opacités Homogène Inhomogène Hétérogène

Score d opacité de Lund-MacKay Absence = 0 Partielle = 1 Sub-totale = 2 Totale = 3 A faire pour chaque sinus: Total = 0 à 24

Systématisation des opacités localisée dysfonction locale diffuse maladie muqueuse antérieure antérieure postérieure

Etude des structures osseuses Remaniements Ostéocondensation Inflammation chronique Ostéolyse Signe d envahissement

Etude des structures osseuses Variations obstructives Unité ostio-méatale

Etude des structures osseuses Variations à risque chirurgical Ethmoïdales Déhiscence paroi orbitaire Asymétrie du toit Sphénoïdales Procidence du nerf optique Procidence carotidienne

Confirmer une rhinite allergique Rhinite allergique typique dysfonctionnement nasal polysymptomatique avec HRN test(s) cutané(s) positif(s) symptômes reliés à l exposition allergénique pas d indication au scanner

Histoire Examen endonasal Endoscopie nasale Tests cutanés Provocation nasale Cytologie nasale Rx Standard sinus TDM sinus Rechercher une autre rhinite chronique RPC «rhinites chroniques», SFORL, 2004 Allergie +++ ++ + +++ ++ 0 0 0 Rhinite inflammatoire à éosinophiles +++ ++ ++ +++ 0 ++ 0 ++ Professionnelle non allergique +++ ++ ++ +++ ++ 0 0 + Age (vasomotrice) +++ ++ ++ 0 0 0 0 0 Positionnelle +++ ++ ++ 0 0 0 0 0 Atrophique +++ +++ +++ 0 0 0 0 ++

Suspicion de rhinite à éosinophiles Rhinite allergique atypique dysfonctionnement nasal avec HRN non spécifique troubles olfactifs (hypo-anosmie) +++ Endoscopie œdème muqueux Indication théorique de cytologie nasale mais : accessibilité et interprétation difficiles

Suspicion de rhinite atrophique Rhinite allergique atypique dysfonctionnement nasal avec HRN non spécifique troubles olfactifs (cacosmie) +++ et saignements (croûtes) Endoscopie Atrophie turbinale Croûtes Indication de prélèvements Histologiques et microbiologiques

Confirmer une polypose naso-sinusienne Rhinite allergique atypique dysfonctionnement nasal avec HRN non spécifique troubles olfactifs (hypo-anosmie) +++ céphalées Endoscopie polypes TDM inutile / diagnostic

Confirmer une sinusite infectieuse Symptômes rhino-sinusiens dysfonctionnement nasal avec HRN non spécifique rhinorrhée séro-muqueuse ou purulente céphalées, douleurs faciales Endoscopie muco-pus TDM : topographie, étiologies Origine dentaire Balle fongique

Rechercher une autre pathologie sinusienne Symptômes dysfonctionnement nasal résistant au traitement médical

Rechercher une autre pathologie sinusienne Symptômes dysfonctionnement nasal résistant au traitement médical rhinorrhée séreuse unilatérale Brèche ostéo-durale spontanée

Rechercher une autre pathologie sinusienne Symptômes dysfonctionnement nasal résistant au traitement médical rhinorrhée séreuse unilatérale rhinorrhée sanglante, épistaxis Adénocarcinome

Rechercher une autre pathologie sinusienne Symptômes dysfonctionnement nasal résistant au traitement médical rhinorrhée séreuse unilatérale rhinorrhée sanglante, épistaxis troubles visuels ou neuro-sensitifs Ostéome

Conclusion TDM des sinus n a de valeur que confrontée à histoire clinique examen endonasal & endoscopie nasale 2 stratégies pour le pneumologue si doute demander une TDM adresser à l ORL adresser à l ORL si anomalies pertinentes éviter cs ORL inutile pertinence des anomalies? qui demandera TDM selon endoscopie éviter TDM inutile cs ORL par excès?

Messages à emporter... Examiner le nez Évaluer les symptômes Interpréter le scanner / contexte Savoir demander Avis ORL