Ils consistent à isoler les spermatozoïdes et les ovocytes avant leur mise en fécondation. L'isolement des spermatozoïdes et du liquide séminal est indispensable pour les inséminations (IIU) comme la Fécondation In Vitro (FIV). La FIV, si besoin, peut être complétée par d'autres actes biologiques tels que l' ICSI, la MIV et l' I MSI Les gamètes et les embryons peuvent être conservés au froid après des techniques de congélation ou de vitrification. IIU : Insémination Intra-Utérine L IIU passe par un traitement du sperme (conjoint ou donneur, selon le cas), visant à séparer les spermatozoïdes du liquide séminal afin qu ils puissent exprimer leur capacité fécondante. Elle a totalement remplacé l insémination intra- cervicale. Seul un laboratoire autorisé avec au moins un praticien agréé par le Ministère de la Santé peut réaliser en France une préparation de spermatozoïdes en vue d insémination. La pratique consiste, à l aide d un cathéter fin et souple, à déposer au fond de la cavité utérine, près de l entrée des trompes, les spermatozoïdes mobiles isolés du reste de l éjaculat. Les indications concernent la stérilité cervicale, l hypofertilité masculine, les infertilités mal expliquées ou inexpliquées. Son efficacité dépend d une bonne pratique mais aussi : 1 / 8
- d'une indication bien posée : par exemple, une hypofertilité masculine a ses limites : un nombre de moins d un million de spermatozoïdes mobiles inséminés réduit la probabilité de grossesse à moins de 1% et justifie le passage direct en FIV ou en ICSI selon le cas. C est tout l intérêt du test de migration-survie des spermatozoïdes avant d indiquer l IIU - d une stimulation de l ovulation adaptée, évitant le risque de grossesse multiple - du nombre de tentatives : une seule par cycle mais au bon moment, pas plus de quatre en tout afin de s assurer au-delà, du pouvoir fécondant du sperme et de la qualité ovocytaire Les taux de grossesses varient entre 10% et 20% selon les cas. FIV: Fécondation In Vitro La fécondation in vitro (FIV) consiste à collecter un certain nombre d ovocytes matures, à les placer dans un milieu de culture au contact d un nombre élevé de spermatozoïdes mobiles. Un cycle de fécondation in vitro peut se résumer aux étapes suivantes : 1. Un traitement hormonal pour la stimulation ovarienne et son monitorage : lors d un cycle spontané, une femme, normalement, ovule d un seul ovocyte mature à chaque cycle menstruel. Afin d augmenter très significativement les chances d obtenir des embryons, les ovaires sont stimulés à l aide d hormones de manière à augmenter le nombre de follicules contenant des ovocytes susceptibles d être recueillis par ponction ovarienne. Durant les jours d administration hormonale, échographies et tests sanguins sont réalisés pour suivre la croissance folliculaire et les taux hormonaux (oestradiol). Ce monitorage démarre habituellement après une semaine de traitement hormonal et est réalisé pratiquement chaque jour en fonction de la réponse ovarienne de chaque patiente. Le monitorage est important dans la mesure où il permet au clinicien et au biologiste de suivre la croissance folliculaire et de déterminer le moment précis pour stimuler la maturation ovocytaire par déclenchement hormonal de l ovulation. 2. Le recueil ovocytaire : durant le recueil ovocytaire, une échographie intra-vaginale est réalisée afin de visualiser les follicules. Une aiguille fine, fixée au guide attaché à la sonde échographique, permet la ponction de chaque follicule de façon précise et sécure. Durant la ponction, les liquides folliculaires sont aspirés dans un tube qui est immédiatement pris en charge par le laboratoire. La procédure de la ponction ovarienne dure peu de temps, environ 15 minutes et est 2 / 8
généralement réalisée sous analgésiques en quantité suffisante pour éviter que l intervention ne soit douloureuse. Les liquides folliculaires sont examinés par les embryologistes dans le laboratoire, sous loupe binoculaire afin de récupérer les ovocytes qu ils contiennent. Les ovocytes récupérés sont alors placés dans un milieu de culture adapté et mis en maturation dans des incubateurs, reconstituant les conditions naturelles d une fécondation dans les trompes de Fallope. 3. L insémination des ovocytes : le recueil du sperme et sa préparation sont habituellement réalisés le jour même du recueil ovocytaire, peu de temps avant l insémination in vitro. En cas de sperme congelé, les échantillons sont alors préparés très peu de temps avant le moment prévu pour l insémination. Les spermatozoïdes préparés sont ensuite placés dans les boîtes de culture contenant les ovocytes pour une durée de quinze à dix sept heures. Si le nombre de spermatozoïdes mobiles n est pas suffisant pour obtenir à temps des chances raisonnables de fécondation, l injection intra-cytoplasmique de spermatozoïde à l intérieur de l ovocyte est alors préférée à la simple insémination des ovocytes matures. 4. Fécondation et évaluation embryonnaire : le jour qui suit l insémination in vitro (FIV ou ICSI), les ovocytes inséminés sont observés à la recherche de signes d une fécondation normale. A ce stade, les embryons n ont pas encore commencé leur division cellulaire. Les zygotes (ovocytes fécondés de façon normale) restent en milieu de culture pour au moins un jour de plus. A ce moment là, doivent survenir les premières divisions cellulaires et une évaluation devient alors possible quant à la qualité morphologique des embryons. 5. Le transfert d'embryon : les embryons peuvent être transférés deux jours (J2) après l insémination ou au troisième jour (J3), parfois à J5 ou à J6 après l insémination. La décision de savoir à quel jour de culture un embryon doit être transféré, ainsi que le nombre d embryons à transférer est prise en fonction de l âge de la patiente, de l histoire médicale et de l évolution embryonnaire. Avec le consentement des patients, les embryons surnuméraires dont la qualité morphologique le permet, seront cryoconservés. Un transfert d embryon est réalisé en plaçant l embryon ou les embryons choisis dans un cathéter adapté qui est mis en place dans la cavité utérine. Il s agit d une procédure indolore qui ne requiert aucun analgésique. Les patientes restent au repos pendant une courte période après le transfert d embryons. Un support hormonal de progestérone intra-vaginale est donné après le recueil ovocytaire afin de faciliter l implantation embryonnaire et de préparer l endomètre à la grossesse. Ce traitement est poursuivi jusqu aux instructions suivantes données lors du premier test biologique de grossesse, soit quatorze jours après le transfert d embryons. Si le test de grossesse est positif, ce traitement est poursuivi pendant huit semaines, soit au-delà de la douzième semaine de grossesse (aménorrhée). 3 / 8
Une première échographie est réalisée trois à quatre semaine après le premier test biologique positif de grossesse afin d évaluer la présence et le nombre de sac(s) gestationnel(s), ainsi que les premières conditions de développement embryonnaire. Pour chacune de ces procédures, après information, un consentement préalable écrit est obligatoirement signé par les deux membres du couple. MIV : Maturation In Vitro Lors d un cycle de FIV classique, les femmes entreprennent un traitement hormonal stimulant les ovaires pour produire davantage d ovocytes matures qu il ne s en produit sur un cycle spontané. Lors d un cycle de MIV, ce sont des ovocytes immatures qui sont recueillis sur des ovaires non ou très peu stimulés. Un des avantages du cycle de MIV est que la durée du traitement est de quelques jours à une semaine plus courte que pour un cycle de FIV classique. Les ovocytes immatures recueillis sont ensuite mis en maturation au laboratoire, dans des milieux de culture spécifiques pendant une période de 24 à 48 heures. L ICSI est habituellement le mode d insémination utilisé afin d augmenter les chances de fécondation de ces ovocytes maturés in vitro. Les embryons obtenus sont transférés comme lors d un cycle de FIV classique. A qui proposons nous la MIV comme alternative à la FIV classique? - Aux patientes présentant un important risque de syndrome d hyperstimulation ovarienne (SHSO), essentiellement celles avec des ovaires polykystiques (OPK) ou un syndrome des ovaires polykystiques (SOPK). - Aux patientes présentant une symptomatologie d hyperstimulation ovarienne (SHSO) pendant une tentative de FIV. Dans ces cas, l hcg exogène ou endogène (hormone gonadotrophine chorionique) augmente le risque de survenue d un SHSO sévère. Dès lors l hcg n est pas injecté et les ovocytes recueillis sont encore immatures. Les embryons obtenus après MIV ovocytaire sont congelés et transférés secondairement dans les conditions habituelles d un cycle de transfert d embryons congelé (TEC). - Pour tenter de récupérer des ovocytes immatures prélevés lors d une tentative de FIV classique lorsque, de façon inattendue, un grand nombre d ovocytes recueillis est immature. - Dans le cadre de la préservation de la fertilité de femmes de moins de 36 ans présentant 4 / 8
un cancer et avant toute chimiothérapie ou radiothérapie : pour certaines de ces patientes, la réalisation d un cycle avec MIV présente des avantages dont celui de réduire le délai avant de débuter leur traitement oncologique - pour d autres, c'est quand le type de cancer contre-indique un traitement hormonal de stimulation ovarienne. Le recueil ovocytaire pour une MIV est semblable à celui de la FIV classique, sous échoguidage mais avec une aiguille d aspiration de diamètre plus petit, adapté à la taille des follicules concernés. L insémination in vitro est habituellement réalisée le lendemain du recueil ovocytaire lorsque les ovocytes sont devenus matures. Dans certains cas, il est possible d obtenir de rares ovocytes matures le jour de la ponction ovarienne (8%). Ces ovocytes sont alors inséminés le jour du recueil. Le transfert d embryon peut s effectuer de 3 à 6 jours après la ponction ovarienne. ICSI : Injection Intra Cytoplasmique de Spermatozoïde L injection intra cytoplasmique de spermatozoïde (ICSI) est un moyen très efficace pour résoudre de sévères problèmes d infertilité masculine. L ICSI est une technique manuelle qui fait appel à un équipement sophistiqué de micromanipulation. A l aide de cet équipement, une personne très qualifiée choisit et injecte un seul spermatozoïde à l intérieur de chaque ovocyte afin de réaliser une fécondation. Comme pour une FIV classique, la femme entreprend un traitement hormonal afin de stimuler les ovaires à produire des ovocytes matures. Le recueil ovocytaire est réalisé de la même façon qu en FIV classique. A qui réalisons nous l ICSI? L ICSI est proposée dans les cas suivants : - Lorsque des patients présentent un déficit très sévère du nombre et/ou de la mobilité des spermatozoïdes. - Dans certains cas d azoospermie pour lesquels le recueil chirurgical de spermatozoïdes 5 / 8
dans l épididyme ou dans le testicule est envisageable - Lorsqu il existe un fort pourcentage de formes anormales de spermatozoïdes dans le sperme - Lorsque la vitalité spermatique est très basse - En cas de taux nul ou très faible d obtention d embryons après un ou deux traitements par FIV - Dans certains cas d absence de grossesse après plusieurs cycles de FIV - Lorsque le taux de fragmentation de l ADN du spermatozoïde est trop élevé - En cas de traitement par maturation in vitro des ovocytes A l aide du micromanipulateur, le spermatozoïde est choisi, puis immobilisé et aspiré dans une très fine micropipette de verre pour microinjection. L ovocyte est tenu par une micropipette de contention. La micropipette d injection traverse soigneusement la paroi externe (zone pellucide) puis la membrane ovocytaire et le spermatozoïde est alors injecté à l intérieur de l ovocyte ( cytoplasme ). Quand un spermatozoïde viable est utilisé dans cette technique, une fécondation normale se produit dans 70-80% des ovocytes microinjectés. C est de 16 à 18 heures après l ICSI, que les ovocytes microinjectés objectivent au microscope les signes d une fécondation avancée. IMSI : Intracytoplasmic sperm injection L IMSI (Intracytoplasmic morphologically selected sperm injection) est une technique sophistiquée de sélection du spermatozoïde avant l ICSI. Cette technique fait appel à un très fort agrandissement apporté par un microscope inversé avec une amplification de 1000 et un zoom agrandissant l image de x 6000 au lieu x 400 comme en ICSI classique. Le spermatozoïde est choisi selon une classification spécifique, dénommée «MSOME» (Motile Sperm Organelle Morphology Examination) (ref.). Un test d évaluation MSOME est réalisé avant toute décision d IMSI. A qui réalisons nous l IMSI? L IMSI est proposée dans les cas suivants : 6 / 8
- Dans certains cas où il existe un très fort pourcentage de formes anormales de spermatozoïdes - En cas de taux nul ou très faible d obtention d embryons après ICSI - Dans quelques cas d absence de grossesses ou de fausses couches spontanées à répétition après des cycles de FIV/ICSI - En cas de taux de fragmentation de l ADN du spermatozoïde très élevé Une fois le spermatozoïde choisi selon la classification MSOME, la procédure de microinjection est identique à celle de l ICSI. C est de 16 à 18 heures après la microinjection, que les ovocytes microinjectés objectivent au microscope les signes d une fécondation avancée. Vitrification des ovocytes et des embryons La vitrification est une méthodologie au cours de laquelle le refroidissement des cellules se fait d'une manière extraordinairement rapide, contrairement au processus de congélation classique. Dans le protocole de congélation classique, les embryons sont préparés avec un volume plus important d'une solution qui contient un seul cryoprotecteur. Dans la congélation lente classique, les cellules sont refroidies lentement avec l'aide d'une machine de congélation à une vitesse de -0,3 C / min afin d'éviter la transformation en glace de l'eau autour et à l'intérieur des embryons. C est seulement lorsqu un seuil bas de température est franchi, que les dispositifs contenant les embryons sont plongés dans l'azote liquide. A l opposé, la vitrification refroidit très rapidement les cellules, à une vitesse autour de -20.000 C / min dans un petit volume d'un mélange approprié de cryoprotecteurs. De cette manière, la glace n a pas le temps de se former, seul se forme un gel, ce qui diminue le risque d endommagement cellulaire. Avec un taux de survie plus élevé, la vitrification permet que moins de procédures de transfert d'embryons soient annulées dans un programme de cryoconservation, et augmente, au moins par ce biais, la probabilité pour les patientes d'obtenir une grossesse. La préservation des ovocytes utilisant le protocole classique de congélation lente a été essayée pendant au moins deux décennies, avec pour résultat, un taux de survie faible et pour conséquence son défaut d utilisation en routine à travers le monde. L'introduction de la technique de vitrification a réveillé les instances médicales partout dans le monde afin que soit appliquée cette technique en raison du taux de survie maintenant connu de plus de 85% et parce que les taux d'implantation embryonnaire obtenus sont les mêmes qu avec les ovocytes frais. L'introduction de cette technique a permis d aider de nombreuses patientes qui ont pu bénéficier de ce programme de préservation d ovocytes. La vitrification ovocytaire est recommandée dans les cas suivants: - Patientes oncologiques relevant d un traitement gonadotoxique (traitement qui peut affecter les ovaires) 7 / 8
- Patientes non-oncologiques relevant aussi d un traitement gonadotoxique - Quand le sperme ne peut pas être récupéré le jour du prélèvement d ovocytes pour FIV: par incapacité du partenaire à un recueil de sperme ( stress, maladie ou autre) ou suite à l échec de récupération de sperme par ponction / biopsie testiculaire - Dans certains cas de dons d ovocytes: des ovocytes peuvent être préservés dans la perspective d une attribution pour un autre couple receveur - Lorsque les patientes de 35 ans présentent une réserve ovarienne prématurément basse - Quand une patiente est à risque élevé de syndrome d'hyperstimulation ovarienne (SHSO) lors d une stimulation de l ovulation: soit les ovocytes peuvent être conservés à la suite de leur maturation in vitro (MIV), dès lors que le prélèvement ovocytaire s est fait sans l'administration préalable d hcg ; soit pour préserver les ovocytes matures récupérés 35h après hcg du fait que le transfert d embryon doit être reporté à un cycle ultérieur sans stimulation ovarienne. 8 / 8