I Traumatismes crâniens 100 à 300/100 000 par an 2 à 3 hommes pour une femme Pic 15-25 ans 2/3 < 30 ans AVP 60% > chutes 25% > accidents de sport,agressions et plaies par balles Critères de gravité? 72% légers GCS > 12 8%,modérés GCS de 9 à 12 8% sévères <=8 ou chirurgie < 6 heures Décès
État fonctionnel à l issue: GOS Décès 20 à 30/100 000 et par an, 10% Etat végétatif 1% Handicap sévère ou handicap avec indépendance 10% Reprise du travail 90% mais troubles subjectifs +++
1 Traumatisme ouvert ou fermé Fermé: secousse entraînant un contact brutal entre le tissu cérébral et la boite crânienne Ouvert:communication entre le cerveau et le milieu extérieur, matière cérébrale exposée et/ ou est le siège d une plaie pénétrante. Risque infectieux+++
2 Les lésions : a/ Lésions axonales diffuses b/ Contusion c/ Hématome : Hématome Intra Cérébral (HIC), Hématome Extra Dural (HED), Hématome Soud Dural (HSD) d/ Oedème cérébral e/ Hydrocéphalie f/ Hypertension intracrânienne
Lésions primaires Lésions primaires Lésions secondaires d origine centrale Lésions secondaires d origine centrale Lésions secondaires d origine systémique Lésions secondaires d origine systémique H.I.C œdème Hématome Vasospasme Hydrocéphali e Épilepsie Hématomes Contusions Lésions axonales Hypotension Hypoxémie Hypercapnie Hypocapnie Hyperglycémie Hyperthermie... ISCHEMIE ISCHEMIE H.I.C œdème Hématome Vasospasme Hydrocéphalie Épilepsie Hématomes Contusions Lésions axonales Hypotension Hypoxémie Hypercapnie Hypocapnie Hyperglycémie Hyperthermie... Mort neuronale
3 la gravité : score de coma de Glasgow TC grave : entre 3 et 8 TC de moyenne gravité : entre 9 et 12 TC léger : entre 13 et 15 Le coma dépassé ou mort cérébrale : 2 EEG plats faits à 4 à 6 heures d intervalle
Évaluation neurologique Ouverture des yeux État de conscience: SCORE DE GLASGOW Réponse verbale Réponse motrice 4 Spontanée 3 A la la demande 2 A la la douleur 1 Aucune 5 Orientée 4 Confuse 3 inappropriée 2 Incompréhensible 1 Aucune 6 Aux ordres 5 Localise la la douleur 4 Évitement 3 Décortication 2 Décérébration 1 Aucune Trauma crânien grave G.C.S inferieur ou égal à 8
pupilles: taille Réactivité Symétrie réflexes du tronc cérébral: signes de localisation crises convulsives fronto-orbiculaire photomoteur oculo-cardiaque oculo-céphalique horizontal oculo-céphalique vertical
Examen clinique Interrogatoire Fonctions vitales (hémodynamique, ventilatoire) Rachis cervical Crâne et face Examen neurologique: - vigilance - S. méningés - Réflexes du tronc cérébral - S. de localisation - Paralysie des N. crâniens - Fonctions neurovégétatives - S. d engagement
Score de GLASGOW Ouverture des yeux Spontanée (4) A la demande (3) A la douleur (2) Aucune (1) Réponse verbale Orientée (5) Confuse (4) Inappropriée (3) Incompréhensible (2) Aucune (1) Meilleure réponse motrice* Obéit à la demande verbale (6) Orientée à la douleur (5) Evitement non adapté (4) Décortication (flexion à la douleur) (3) Décérébration (extension à la douleur) (2) Aucune (1)
Examens complémentaires Radios standard: Radio du crâne et du rachis cervical Scanner cérébral, cervical IRM Angiographie
Scanner Scanner cérébral cérébral sans sans injection injection Lésions osseuses Lésions parenchymateuses Hématomes Facteurs pronostiques péjoratifs œdème important disparition des citernes de la base disparition des sillons système ventriculaire virtuel déviation de la ligne médiane hémorragie intraventriculaire hémorragie meningee lésions axonales diffuses Compléter Compléter par par Rachis Rachis cervical cervical avec avec les les charnières charnières
Scanner cérébral sans injection Signes scannographiques d H I C œdème important disparition des citernes de de la la base disparition des sillons système ventriculaire virtuel déviation de de la la ligne médiane
Scanner cérébral sans injection Signes scannographiques d H I C Lésion parenchymateuse intracrânienne + Déviation + ligne ligne médiane > 5 > mm 5 mm HIC ( PIC > 20 ) chez 90 % des traumatisés crâniens HIC ( PIC > 20 ) chez 90 % des traumatisés crâniens Narayan RK J Neurosurg 1982
La gravité des lésions scannographiques peut être en avance par rapport à la symptomatologie clinique Patient de 40 ans chute de vélo GCS initial 14 pendant 24h puis GCS 12 IOT/ VA HIC prolongée
Scanner cérébral sans injection Lésion temporale Engagement avec ou sans HIC Examen des pupilles FONDAMENTAL
Scanner cérébral sans injection Compléter par Rachis cervical avec les charnières Scanner multi-barrettes Réalisation rapide avec reconstruction Meilleure précision que les radios standards Trauma du rachis cervical associé au trauma crânien = 8% Hills et coll. J.Trauma 1993 TDM corps entier si polytraumatisé
PRUDENCE Se méfier des scanners précoces réalises avant la 3 eme heure 1/3 des scanners normaux sont anormaux après la 6eme heure Repeter l examen, Systématiquement dans les 24 premiéres heures si : réalise avant la 3eme heure augmentation rapide de la P.I.C apparition d un déficit moteur troubles de la coagulation troubles hémodynamiques d origine centrale
Imagerie par Résonance magnétique ( IRM ) Interet limite en urgence Non adaptée à l exploration osseuse Durée de réalisation longue Matériel de monitorage et de ventilation adapté Détection des lésions de petite taille (.blanche,tronc) Détection précoce de lésion ischémique (dissection a Intérêt en cas de coma avec TDM normale Interet pronostique à distance du trauma
1/ le coma II Modalités évolutives a/ Définition: pas d éveil ni manifestations de conscience b/ Evolution c/ prise en charge - Éviter l aggravation des lésions cérébrales - Maintenir le patient en vie en assurant les fonctions vitales essentielles - Prévenir et traiter les complications liées à l alitement prolongé
Éviter l aggravation des lésions cérébrales Traitement chirurgical: compression avec HTIC: - Hématomes (HSD,HED) - Hydrocéphalie Prévention de agressions cérébrales secondaires systémiques - traitements neuroprotecteurs - Neurosédation - Anti-oedèmateux (Mannitol) - Bonne oxygénation: ventilation, pression artérielle, apport en glucose
Maintenir le patient en vie en assurant les fonctions vitales essentielles Fonction respiratoire: Sat. > 90% + normocapnie - Liberté des voies aériennes - Intubation - Trachéotomie Fonction cardiorespiratoire: PAS > 90 Fonction rénale : bonne hydratation, sérum salé iso, pas de solutés hypotoniques Apports nutritionnels: énergie +++ Fonctions sphinctériennes: SAD à enlever rapidement Epilepsie
Prévenir et traiter les complications liées Escarres - Supports - Mobilisations Infections - Pulmonaires - Urinaires à l alitement prolongé Phlébites: prévention Rétractions: mobilisations postures
2/ La phase d éveil : a/ Les 3 stades des la phase d éveil - Phase végétative (cycle veille sommeil et respiration sans assistance) - Phase pauci-relationnelle - Phase des premiers échanges relationnels b/ L évolution - Peut-on accélérer l éveil? - L état végétatif chronique (> 1an)
3 Les troubles secondaires a/ les troubles neurologiques physiques: troubles moteurs Déficits moteur : - hémiplégie, - tétraplégie, - locked-in syndrome troubles du tonus : spasticité, dystonies Syndrome cérébelleux : équilibre, coordination, voix Mouvements anormaux Atteintes périphériques
a/ les troubles neurologiques physiques:autres troubles Troubles sensitifs Atteintes des nerfs crâniens : paralysie faciale, HLH, cécité, oculomotricité, troubles de l odorat ou du goût Troubles de la déglutition Épilepsie Hydrocéphalie
b/ Troubles neuropsychologiques Troubles de mémoire Troubles de l attention Syndrome frontal Troubles du comportement et de la personnalité Peuvent correspondre à des réactions psychologiques Difficultés de communication : modifications de l articulation
c/ Troubles orthopédiques Ostéomes ou para-ostéo-arthropathies (POA) Algoneurodystrophies Rétractions
4/ Le devenir du traumatisé crânien : Echelle de suivi de Glasgow( G.O.S.) GOS 1 : Bonne récupération, pas de séquelles ou séquelles mineures (20 à 30% des TC sévères à plus de 6 mois) GOS 2 : Handicap modéré, séquelles mais indépendant (15 à 20%) GOS 3 : Handicap sévère, conscient mais dépendant (7 à 15%) GOS 4 : État végétatif (2 à 4%) GOS 5 : Décès (50% des TC sévères) Deux facteurs très liés au pronostic : l âge et l importance des lésions cérébrales.
III READAPTATION 1/ Les thérapeutes IDE et AS Masseurs-kinésithérapeutes Orthophonistes Psychologues Ergothérapeutes Médecins MPR Assistante sociale
2/ réadaptation a/ La phase initiale - En phase d éveil : stimulations sensorielles multiples - Quand apparaît la participation du blessé b/ La phase de réadaptation - Déficiences physiques séquellaires - Séquelles neuropsychologiques - Prise en charge médico-sociale Réparation du préjudice corporel Protection sociale COTOREP; AAH, ACTP, carte d invalidité Protection juridique
c/ Réinsertion sociale et professionnelle: rôle UEROS Le patient n est pas apte à reprendre une activité professionnelle : - La famille peut l accueillir - La famille ne peut pas l accueillir : institutions (COTOREP) MAS, FDT, foyers de vie ou occupationnels Le blessé peut travailler : COTOREP CAT, Atelier protégé, milieu normal avec adaptation, retour au poste antérieur