Démystifier l évaluation de la fonction neurologique dans la pratique infirmière

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1 Démystifier l évaluation de la fonction neurologique dans la pratique infirmière Par Mélanie Bérubé Conseillère en soins spécialisés Orthopédie - trauma

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3 Objectifs: Approfondir ses connaissances en lien avec une évaluation complète et intégrée de la fonction neurologique; Mieux comprendre les résultats de l évaluation de la fonction neurologique; Être davantage en mesure de déterminer comment adapter l évaluation de la fonction neurologique en fonction de l état clinique du patient.

4 o Schème de l évaluation neurologique; o Présentation du cas clinique #1: Particularités de l évaluation neurologique auprès d un TCC léger o Présentation du cas clinique #2: Particularités de l évaluation neurologique auprès d un TCC sévère sédationné et avec PIC élevée o Présentation du cas clinique #3: Particularités de l évaluation neurologique auprès d une personne blessée médullaire

5 1. État mental-fonctions cognitives: Évaluation globale de la fonction cérébrale et de la possibilité de poursuivre l évaluation: État de conscience Glasgow Attention concentration Statut pré-morbide Comportement, affect Élément simple comme point de comparaison: Orientation Hémisphère dominant: langage, calculs Système limbique: Mémoire Hémisphère non-dominant: Négligence Lobe frontal: persévération, comportement, jugement Fonction corticale supérieure complexe: praxie, logique, raisonnement abstrait.

6 2. Nerfs crâniens: II, III, IV, V, VI, VII, IX, X, XI; 3. Fonction motrice: masse musculaire, force sur échelle de 0 à 5 et test de pronation, tonus; 4. Fonction cérébelleuse (périphérique et axiale); 5. Fonction sensitive: tact sur échelle de 0 à 2, sensations anormales; 6. Réflexes: Ostéotendineux, pathologiques; 7. Signes méningés: rigidité de la nuque, signes de Brudzinski et Kernig.

7 o Structurée selon le schème présenté; o La plus complète possible; o À adapter selon le contexte..

8 o Pt de 17 ans; o Impliqué dans une bataille à la sortie d un bar. Battu à coup de poings; o Glasgow à 13 à l arrivée: Y(3), V(4), M(6); o Nerfs crâniens: pupilles égales et réactives; o Bouge les 4 membres; o Contusion hémorragique au lobe frontal droit, contusions au visage; o Éthanolémie +, drogues -; o Glasgow à 15 lors de l admission aux soins intermédiaires.

9 1. État mental Pourquoi est-il particulièrement important de s y attarder dans le présent contexte?

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11 o Chez qui devrait-on évaluer l état mental? Lésion cérébrale confirmée ou non; Histoire de perte de conscience, Glasgow initial < 15, amnésie de l accident; Comportement ou conversation inappropriée; Réponse lente-vague; Rétention de l information.

12 o Quels sont les pré-requis pour effectuer une évaluation de l état mental? Pt éveillé Alerte Capable de comprendre les questions Capable de répondre En l absence de ces conditions: Évaluer Glasgow

13 o Échelle de Glasgow: Évalue l état de conscience, donc la réponse de la personne suite à une stimulation provenant du monde externe. Ouverture des yeux Parler suffisamment fort avant la stimulation douloureuse Réponse verbale Réponse motrice: moins influencée par des impondérables 6 Obéit (Bouger les doigts, montrez-moi 2 doigts) 5 Localise (Tente de retirer le stimulus douloureux) 4 Retrait (Évaluer si le patient localise d abord) 3 Décortique 2- Décérèbre 1- Aucune (Peut être liée à une sédation profonde)

14 Glasgow à 15/15 Évaluer fonctions cognitives o Statut prémorbide: Niveau d éducation Occupation Troubles cognitifs connus: atteintes à la naissance, démence, ancien AVC...

15 o Orientation: Personne: dire son nom, demander ce que vous faites comme travail; Temps: Quel mois? Quelle saison? Place: La province? À quel endroit on se trouve?

16 o Attention Concentration: Épeler le mot «monde» à l envers; Dire les mois de l année dans l ordre approprié et à l envers; Soustraire le chiffre 7 de 100 à plusieurs reprises.

17 o Comportement-affect: Euphorique Désinhibé Triste ou content sans être approprié au contexte Labile Irritable

18 Langage Langage - Expression verbale et écrite (hémisphère dominant): Conversion non-fluente Difficulté à trouver les mots (paraphrase, néologisme) Dysarthrie Incapacité à nommer des objets (anomie) Difficultés à écrire (agraphie)

19 Langage Langage-Compréhension verbale et écrite: Demander au pt d exécuter des tâches simples: Fermer vos yeux Montrez-moi le plafond Demander au pt de lire à voix haute un passage et d expliquer la signification.

20 o Mémoire (système limbique): Amnésie rétrograde: Qu est-ce que vous faisiez avant l accident? Amnésie antérograde: Pouvez-vous m expliquer ce qui s est produit depuis l accident? À court terme: Nommer 3 objets et demander au pt de les répéter immédiatement et 5 min plus tard; À long terme: Quel est votre no de téléphone, quel est le nom de votre épouse...

21 o Négligence (hémisphère non-dominant): Ignore les stimuli visuels, sensitifs et auditifs du côté affecté; Anosognosie: Ne reconnaît pas qu il y a quelque chose d anormal du côté affecté.

22 o Persévération (Lobe frontal): Répétition incontrôlable d'une réponse particulière, tel un mot, une phrase ou un geste.

23 o Praxie: Capacité à exécuter une tâche J aimerais que vous brossiez vos cheveux, laviez vos dents... o Logique et raisonnement abstraits: Être capable de faire le rapprochement entre 2 objets: Qu est-ce qu une rose et une tulipe ont en commun? Qu est-ce qu une auto et une avion ont en commun? Résolution de problème: Que feriez vous si vous perdiez votre portefeuille? Comment comptez-vous retourner à la maison?

24 2. Nerfs crâniens Issus du tronc cérébral; Structure pouvant être endommagée dans les fractures de la base du crâne ou comprimée lors d une de la pression intracrânienne.

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26 2. Nerfs crâniens: Lesquels vous apparaissent plus important d évaluer dans le contexte présent? o o o II-III: Égalité des pupilles, réflexe photomoteur et réponse consensuelle III, IV, VI: Diplopie III-IV-VI: Mvt des yeux

27 3. Fonction motrice 5 Mouvement contre la pesanteur avec résistance maximale 4 Mouvement contre la pesanteur avec résistance partielle 3 Mouvement complet contre la pesanteur 2 Mouvement complet en l absence de pesanteur 1 Faible contraction mais aucun mouvement 0 Aucune réponse

28 3. Fonction motrice

29 4. Fonction cérébelleuse Périphérique: Ex: Épreuve du doigt au nez Épreuve du doigt à doigt Axiale: Déséquilibre, démarche non-coordonnée (ataxie)

30 5. Fonction sensitive Comment allez-vous évaluer la fonction sensitive chez ce patient? Toucher avec échelle de 0 à 2 Sensations anormales Déterminer présence de latéralisation

31 6. Réflexes o Ostéotendineux: 0: absent 1+: trace 2+: normal 3+: rapide 4+: clonus non soutenu 5+: clonus soutenu

32 o Cutané plantaire Manœuvre pour évaluer l intégrité des faisceaux corticospinaux Anormal: Soulèvement des orteils vers le haut.

33 Documentation de l évaluation des réflexes: 2+ (C6) (C7) (C5-6) (L4) (S1) 2+

34 Pt de 27 ans; Trauma auto-camion avec tonneaux; TCC sévère: Glasgow initial de 6; HSA frontale bilatérale, petit HSD sous le tentorium, contusions pulmonaires bilatérales; Cathéters de PIC et PbrO 2 en place; Dernier scan du cerveau: Œdème diffus sans effet de masse; Présentement: Propofol à 300 mg/h, fentanyl à 120 mcg/h, pancuronium 8 mg IV q 2hres selon valeur de PIC. PIC difficile à contrôler la nuit dernière (30-40) sans stimulation.

35 1. État mental Est-il possible de l évaluer dans le contexte présent? o Quand la sédation est minime ou cessée: Évaluer le Glasgow et documenter la réaction du patient. Ouvre les yeux, se tourne vers le stimulus verbal, mais ne répond pas aux ordres verbaux. Répond seulement au frottement sternal en bougeant la main droite et en grimaçant.

36 2. Nerfs crâniens: Lesquels évaluer dans le contexte présent? II-III: Égalité des pupilles (iso ou anisocoriques), réflexe photomoteur et réponse consensuelle III, IV, VI: Mvts extraoculaires (spontanés, nystagmus, regard dysconjugué) V-VII: Cornéen IX, X: Réflexe de vomissement

37 o Pupilles: Lésion afférente (NC II): Pas de réflexe photomoteur, réponse consensuelle présente lorsque l autre œil est stimulé Lésion efférente parasympathique (NC III): Ralentissement du réflexe photomoteur, pupille (s) fixe (s) Mésencéphalique: Moyennes, non-réactives

38 o Pupilles: Syndrome de Horner: Ptose de la paupière et miosis du côté affecté. Pontique: Miosis (Pin-point)

39 o Autres anomalies des pupilles: Hippus: normal ou anormal Miosis ou mydriase pharmacologique: Opiacés et barbituriques: miosis Cocaïne, atropine, scopolamine: mydriase

40 3. Motricité Peut-on évaluer la force motrice et le tonus dans le contexte présent? Comment évaluer la force motrice chez un patient qui ne répond pas à la demande?

41 5. Sensibilité Comment évaluer la sensibilité chez un patient qui ne répond pas à la demande? Gémit à la stimulation douloureuse; Se tourne vers le stimulus douloureux, ou tente de le retirer; Grimace.

42 6. Réflexes: Ostéotendineux: lors de lésions aux neurones du SNC, peuvent être diminués au début. Cutané plantaire anormal Réflexes frontaux primitifs: Préhension Succion

43 o Réflexes posturaux: Décortication: Lésion aux faisceaux corticospinaux au niveau du mésencéphale Décérébration: Lésion aux faisceaux corticospinaux plus bas au niveau du tronc cérébral

44 o Réflexe oculocéphalique (NC III, IV, VI, VIII) o Réflexe oculovestibulaire (NC III, IV, VI, VIII)

45 7. Signes méningés: À redouter en présence de fracture de la base du crâne et de la boîte crânienne. Rigidité de la nuque Signes de Brudzinski et de Kernig

46 Pt de 26 ans; Trauma motoneige sans casque - auto de police; Fracture C5 avec une rétropulsion de 80% dans le canal médullaire et luxation antérieure à 100% de C4; Traction cervicale en place; Pas d autre traumatisme; S. moteurs Droite Gauche C5 0/5 1/5 C6-T1 et L2-S1 0/5 0/5 Tact Droite Gauche C4-C5 2/2 2/2 C6-S5 0/2 0/2 Réflexes ostéotendineux 0/0, bulbocaverneux +; Pas de contraction sphinctérienne volontaire et de sensation anale (S4-S5).

47 1. État mental Fonctions cognitives: Est-il important d évaluer l état mental dans le contexte présent? À quelle fréquence et pour combien de temps? Complet aux 8 hres x 48 heures? Abrégé (Glasgow, orientation, comportement-affect, langage) aux 1-2 hres x 48 heures?

48 2. Nerfs crâniens: Comment les évaluer dans le contexte présent?

49 3-5. Fonctions motrice et sensitive o Pt de niveau C4 ASIA A Qu est-ce que cela signifie?

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51 Niveau Motricité Sensibilité C4 C5 C6 C7 C8 T1 T4 T8 T10 T12 L2 L3-L4 L5-S1 Plier le bras Extension des poignets Extension des bras Flexion des doigts Abduction des doigts Flexion de la hanche Extension du genou Dorsiflexion de la cheville (L5) Flexion de la cheville (S1) Partie inférieure du cou au-dessus des clavicules Partie latérale du bras (côté radial) Côté radial avant-bras et face dorsale pouces Face dorsale Majeurs Face dorsale auriculaires Partie interne de l avant-bras, côté cubital Au niveau des mamelons Appendice xiphoïde Au niveau de l ombilic Région pubienne Partie antérieure de la cuisse Genou et partie antérolatérale de la jambe (L3) Intérieur de la jambe (L4) Partie latérale de la jambe et gros orteil (L5) Talon et petit orteil (S1)

52 Échelle ASIA A- Complet : Aucune fonction motrice et sensitive n est préservée dans les segments sacrés S4-S5. B- Incomplet : Préservation de la fonction sensitive et absence de fonction motrice sous le niveau neurologique incluant les segments sacrés S4-S5. C- Incomplet : La fonction motrice est préservée sous le niveau neurologique, et plus de la moitié des muscles sont gradés à moins de 3 sous le niveau neurologique. D- Incomplet : La fonction motrice est préservée sous le niveau neurologique, et au moins la moitié des muscles sont gradés à 3 ou plus sous le niveau neurologique. E- Incomplet : Les fonctions motrices et sensitives sont normales.

53 3-5. Fonctions motrice et sensitive: o Et si le patient avait eu une lésion plus basse, incomplète ou une lésion du rachis sans déficit neurologique... Comment auriez-vous procédé à l évaluation des fonctions motrice et sensitive?

54 3-5. Fonctions motrice et sensitive: o Quelques clarifications sur la terminologie: Parésie: faiblesse musculaire; Paralysie: absence de mouvement (0/5); Paresthésie: Sensations anormales (engourdissements, fourmillements); Dysesthésie: Sensation désagréable spontanée ou au toucher. Se manifeste sous forme de brûlement, de démangeaison, de chocs électriques ou de piqûre; Hyper-hypoesthesie: ou de la sensation au toucher; Hyper-hypoalgésie: ou de la sensation douloureuse.

55 6. Réflexes: o Bulbocaverneux: Contraction du sphincter rectal suite à une pression exercée sur le muscle bulbocaverneux. Il est reproduit par la compression du gland du pénis ou en tirant sur la sonde urinaire. o Absence de réflexe ostéotendineux et du réflexe bulbocaverneux = Choc spinal. Si présence du réflexe bulbocaverneux, qu est-ce que cela signifie?

56 o Adapter l évaluation de la fonction neurologique selon le type de lésion et le risque potentiel de lésion; o Pour apprendre à faire un examen neurologique plus approfondi: Lire attentivement les observations de l équipe médicale à ce sujet et faire des corrélations avec vos observations; Consulter fréquemment vos notes et livre d examen physique; Comment allez-vous utiliser les apprentissages réalisés lors de cette présentation? Quels sont les points qui demeurent à éclairer pour vous aidez à parfaire vos évaluations de la fonction neurologique!

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