R É G I M E D A S S U R A N C E C O L L E C T I V E 5 9 3 0 0 S Y N D I C A T D E S C R O U P I E R S ( È R E S ) D U C A S I N O D E M O N T R É A L C R O U P I E R S O C C A S I O N N E L S J A N V I E R 2 0 0 4 Veuillez conserver cette brochure pour consultation ultérieure.
Le présent document fait partie intégrante de l attestation d assurance. Il constitue un résumé de votre police d assurance collective. Seule la police d assurance collective peut servir à trancher les questions d ordre juridique. Dans cette brochure, le masculin est employé à titre générique et désigne tant les hommes que les femmes. Veuillez noter que, dans la présente brochure, SSQ désigne SSQ, Société d assurance-vie inc.
TABLE DES MATIÈRES Page 1 RÉSUMÉ DES GARANTIES... 1 1.1 Assurance vie de base...1 1.2 Assurance salaire de courte durée...1 1.3 Assurance salaire de longue durée...1 1.4 Assurance maladie de base...2 1.5 Assurance maladie additionnelle (soins visuels)...3 1.6 Assurance soins dentaires...4 2 - DISPOSITIONS GÉNÉRALES... 6 2.1 Admissibilité...6 2.2 Définitions...6 2.3 Demande d adhésion et preuves d assurabilité...8 2.4 Statut de protection...9 2.5 Droit d exemption et terminaison du droit d exemption...9 2.6 Début de l assurance...10 2.7 Fin de l assurance...11 2.8 Prolongation de l assurance...11 2.9 Exonération des primes...11 2.10 Limitations générales...12 3 - DESCRIPTION DES GARANTIES... 13 3.1 Assurance vie de base...13 3.2 Assurance salaire de courte durée...13 3.3 Assurance salaire de longue durée...15 3.4 Assurance maladie de base...17 3.5 Assurance maladie additionnelle (soins visuels)...25 3.6 Assurance soins dentaires...26 4 - ASSURANCE VOYAGE AVEC ASSISTANCE... 32 4.1 Assurance voyage...32 4.2 Assistance voyage...35 4.3 Dispositions applicables à l assurance voyage avec assistance...37
5 COMMENT FAIRE UNE DEMANDE DE PRESTATIONS ET AUTRES RENSEIGNEMENTS... 39 5.1 Frais hospitaliers et médicaux...39 5.2 Frais hospitaliers ou médicaux attribuables à un accident du travail ou d automobile...41 5.3 Dépôt direct des prestations d assurance maladie...41 5.4 Soins dentaires...41 5.5 Assurance vie...42 5.6 Assurance salaire...42 5.7 Assurance voyage...42 5.8 Changement d adresse...42 5.9 Comment nous contacter...42 5.10 Dossier et renseignements personnels...43
1 RÉSUMÉ DES GARANTIES 1.1 ASSURANCE VIE DE BASE La participation est obligatoire. Montant de protection : 1 fois le salaire annuel Le montant d assurance est réduit de 50 % lorsque l adhérent atteint 65 ans et l assurance se termine lorsqu il prend sa retraite ou qu il atteint 70 ans, selon la première de ces éventualités. 1.2 ASSURANCE SALAIRE DE COURTE DURÉE La participation est obligatoire. Prestations hebdomadaires : 66 2/3 % du salaire hebdomadaire. Prestations maximales sans preuves d assurabilité: 413 $ par semaine. Prestations maximales: 1 800 $ par semaine. Début des prestations en cas d accident, de maladie ou d hospitalisation : à la 14 e journée d invalidité totale. Durée maximale : 26 semaines. Toutefois, si l adhérent est admissible à l assurance emploi, les prestations du présent régime ne sont payables qu à compter de la fin de celles de l assurance emploi, jusqu à un total de 26 semaines. L assurance se termine lorsque l employé atteint 65 ans ou lorsqu il prend sa retraite, selon la première de ces éventualités. 1.3 ASSURANCE SALAIRE DE LONGUE DURÉE La participation est obligatoire. Prestations mensuelles : 66 2/3 % du salaire mensuel, tel qu établi à la 196 e journée d invalidité totale. Page 1
Prestations maximales sans preuves d assurabilité: 1 700 $ par mois. Prestations maximales : 6 000 $ par mois Début : Après la fin des prestations d assurance salaire de courte durée. Durée : Jusqu à 65 ans. Indexation : Aucune. L assurance se termine lorsque l adhérent atteint 64 ans et 6 mois ou lorsqu il prend sa retraite, selon la première de ces éventualités. 1.4 ASSURANCE MALADIE DE BASE La participation est obligatoire, sous réserve du droit d exemption décrit au point 2.5. 1.4.1 Frais d hospitalisation : Les frais d hospitalisation admissibles décrits ci-après sont remboursables à 100 % : a) Frais d hospitalisation pour des soins de courte durée, au Canada, dans la province de résidence de l adhérent : Jusqu à concurrence du coût d une hospitalisation en chambre semi-privée, sans limite quant au nombre de jours d hospitalisation; b) Frais d hospitalisation dans la région d Ottawa, engagés par les résidents de l Outaouais pour des soins de courte durée non disponibles dans leur région et recommandés par un médecin : Jusqu à concurrence du coût d une hospitalisation en chambre semi-privée dans la province de Québec, sans limite quant au nombre de jours; c) Frais admissibles pour des soins reçus en centre hospitalier au Canada à titre de malade externe : remboursables à 100 % s ils ne sont pas couverts par le régime d assurance maladie provincial; Page 2
d) Frais d hospitalisation au Canada pour des soins de longue durée en raison de convalescence ou de réadaptation : 20 $ par jour d hospitalisation, sous réserve d un maximum de 45 jours par année civile par personne assurée. Il est toutefois entendu que l entrée à l hôpital de convalescence doit être précédée d un séjour d au moins 5 jours dans un hôpital de courte durée, qu elle ait lieu dans les 14 jours de la sortie de cet hôpital et que l hospitalisation ait principalement pour objet la réadaptation et non la surveillance du malade. 1.4.2 Frais paramédicaux et de médicaments : a) Franchise annuelle de 25 $ pour une protection individuelle ou de 50 $ pour une protection familiale. b) Frais paramédicaux admissibles remboursables à 80 %. c) Frais de médicaments admissibles remboursables à 80 %. Ce pourcentage passe à 100 % pour les médicaments seulement lorsque le total des frais admissibles de médicaments atteint 3 550 $ par certificat, par année civile (déboursé maximal de 750 $, incluant la franchise, par certificat). 1.4.3 Frais d assurance voyage : Frais admissibles remboursables à 100 %, jusqu à concurrence d un montant maximum viager de 5 000 000 $ par assuré. L assurance se termine lorsque l adhérent prend sa retraite. 1.5 ASSURANCE MALADIE ADDITIONNELLE (SOINS VISUELS) La participation est obligatoire, sous réserve du droit d exemption décrit au point 2.5. Le seul statut de protection disponible est un statut individuel. Page 3
Frais admissibles remboursables à 100 %, jusqu à concurrence de 200 $ par adhérent, par période de 24 mois. L assurance se termine lorsque l adhérent prend sa retraite. 1.6 ASSURANCE SOINS DENTAIRES La participation est obligatoire, sous réserve du droit d exemption décrit au point 2.5. Le seul statut de protection disponible est un statut individuel. L assurance prévoit le remboursement de : a) 100 % des frais raisonnables engagés pour les services de diagnostic et de prévention prévus dans la description de la garantie; b) 80 % des frais raisonnables engagés pour les soins de chirurgie, de restauration, d endodontie, de parodontie et de chirurgie buccale prévus dans la description de la garantie; c) 50 % des frais raisonnables engagés pour les soins prothétiques prévus dans la description de la garantie. Franchise : Aucune Limites de remboursement : 1 500 $ par année civile par adhérent, pour l ensemble des frais prévus dans la description de la garantie; Frais raisonnables : Les frais dentaires raisonnables sont des frais qui n excèdent pas ceux prévus au tableau des honoraires pour soins dentaires approuvé par l Association des chirurgiens dentistes du Québec (ACDQ) pour la période au cours de laquelle les frais sont engagés. Page 4
Frais engagés hors du Canada : Les frais engagés hors du Canada pour des soins dentaires d urgence, lors d un voyage n excédant pas 7 jours consécutifs, sont considérés comme remboursables aux conditions ci-dessous : - les frais sont raisonnables (voir définition ci-dessus); - les frais donneraient lieu au versement de prestations aux termes du présent contrat si le traitement était donné dans la province de résidence de l adhérent ou, dans le cas où l adhérent ne réside pas au Canada, dans la province où le contrat a été établi. L assurance se termine lorsque l adhérent prend sa retraite ou lorsqu il atteint 65 ans, selon la première de ces éventualités. Page 5
2.1 ADMISSIBILITÉ 2 - DISPOSITIONS GÉNÉRALES a) Tout croupier occasionnel régulier au service de l employeur à la date d entrée en vigueur de la police est admissible à l assurance à cette date s il était assuré en vertu du contrat antérieur. b) Tout croupier occasionnel qui entre au service de l employeur après la date d entrée en vigueur de la police devient admissible à l assurance à compter du 7 janvier ou du 7 juillet (selon la première éventualité) qui suit immédiatement ou qui coïncide avec la date à laquelle il atteint 1 012 heures accumulées. c) Pour être admissible à l assurance salaire de courte durée, un employé doit être âgé de moins de 65 ans. d) Pour être admissible à l assurance salaire de longue durée, un employé doit être âgé de moins de 64 ans et 6 mois. e) Les personnes à charge d un employé sont admissibles au régime d assurance maladie de base à la même date que l employé si elles sont déjà des personnes à charge, ou à la date à laquelle elles le deviennent. 2.2 DÉFINITIONS 2.2.1 Adhérent Tout employé titulaire d un certificat d assurance en vertu du présent régime d assurance collective. 2.2.2 Personnes à charge Conjoint : personne admissible qui, au moment de l événement ouvrant droit à des prestations, réside au Canada et : a) est unie à l adhérent par les liens du mariage ou par union civile; Page 6
b) vit maritalement avec l adhérent depuis au moins 12 mois et n en est pas séparée depuis 90 jours ou plus en raison de l échec de leur union; c) vit maritalement avec l adhérent, a eu un enfant avec lui et n est pas séparée de l adhérent depuis 90 jours ou plus en raison de l échec de leur union. Toutefois, en présence de deux conjoints, un seul sera reconnu par SSQ pour toutes les garanties d un même régime. La priorité sera accordée dans l ordre suivant : a) le dernier conjoint admissible désigné comme tel par un avis écrit de l adhérent à SSQ, sous réserve de l acceptation de toute preuve d assurabilité exigible en vertu du contrat; b) le conjoint à qui l adhérent est uni par les liens du mariage ou par union civile. Enfant à charge : personne admissible qui réside au Canada et qui : a) a moins de 18 ans et à l égard de laquelle l adhérent ou son conjoint exerce une autorité parentale ou exerçait une autorité parentale jusqu à ce qu elle ait atteint l âge de la majorité. b) n a pas de conjoint, a moins de 26 ans et fréquente à temps complet, à titre d étudiant dûment inscrit, un établissement d enseignement et à l égard de laquelle l adhérent ou son conjoint exercerait l autorité parentale si elle était mineure; c) est majeure, sans conjoint et atteinte d une déficience fonctionnelle visée par le règlement d application de la Loi sur l assurance médicaments adoptée par le Page 7
gouvernement du Québec, déficience qui doit être survenue lorsque l état de la personne correspondait à ce qui est prévu en a) ou en b) dans la présente définition, et étant entendu que, pour être considérée comme une personne atteinte d une déficience fonctionnelle, la personne doit être domiciliée chez une personne qui, en plus d être assurée à titre d adhérent ou de conjoint, exercerait l autorité parentale sur la personne déficiente si celle-ci était mineure. 2.2.3 Invalidité totale L invalidité totale est un état d incapacité résultant d une maladie ou d un accident qui empêche complètement l adhérent d accomplir les tâches normales de sa fonction et exige des soins médicaux continus, et qui, s il persiste plus de 24 mois sans nécessairement exiger des soins médicaux continus, empêche alors complètement l adhérent d exercer tout travail rémunérateur que son éducation, sa formation et son expérience lui permettraient normalement d accomplir. Lorsque des soins médicaux sont nécessaires et qu ils relèvent de la compétence d un spécialiste, ils doivent être rendus par un spécialiste du domaine approprié pour que l invalidité totale soit reconnue comme telle. Des périodes successives d invalidité sont considérées comme une seule période d invalidité, en autant qu elles résultent de mêmes causes et qu elles soient séparées par des intervalles de moins de 15 jours ouvrables pendant les 196 premières journées d invalidité totale, ou de moins de 90 jours consécutifs par la suite, intervalles au cours desquels l adhérent n était pas totalement invalide. 2.3 DEMANDE D ADHÉSION ET PREUVES D ASSURABILITÉ Tout employé admissible doit transmettre à SSQ une demande d adhésion au cours des 60 jours qui suivent la date à laquelle il devient admissible à l assurance. Page 8
Tout employé qui désire assurer les personnes à sa charge en assurance maladie de base doit en faire la demande au cours des 60 jours qui suivent la date à laquelle elles deviennent admissibles à l assurance. 2.4 STATUT DE PROTECTION L adhérent doit choisir un statut de protection pour l assurance maladie de base uniquement. Les statuts disponibles sont les suivants : Statut de protection Individuel Familial Personne protégée L adhérent seulement L adhérent et les personnes à sa charge Pour l assurance maladie additionnelle (soins visuels) et l assurance soins dentaires, le seul statut disponible est un statut individuel. 2.5 DROIT D EXEMPTION ET TERMINAISON DU DROIT D EXEMPTION 2.5.1 Droit d exemption Un employé peut refuser ou cesser de participer à l assurance maladie de base, à l assurance maladie additionnelle (soins visuels) et à l assurances soins dentaires à condition d établir que lui et ses personnes à charge, s il y a lieu, sont assurés par un régime comportant des garanties similaires. L exemption peut être demandée pour tous les régimes mentionnés ci-dessus ou pour un régime en particulier. Pour se prévaloir du droit d exemption, l adhérent doit remplir les sections pertinentes du formulaire «Demande d adhésion ou de changement» disponible à la Direction des ressources humaines de son établissement. L adhérent doit fournir les preuves de l existence du régime lui permettant d être exempté et ce régime doit comprendre les garanties suivantes : - médicaments et chambre d hôpital pour le régime d assurance maladie de base; Page 9
- soins visuels pour le régime d assurance maladie additionnelle (soins visuels); - services de diagnostic et de prévention, soins de restauration et soins prothétiques pour le régime d assurance soins dentaires. 2.5.2 Terminaison de l exemption L employé qui désire mettre fin à son exemption peut le faire lorsqu il démontre, à la satisfaction de SSQ, que lui et ses personnes à charge, s il y a lieu, étaient antérieurement assurés par un régime d assurance collective accordant des garanties similaires et qu il leur est devenu impossible de continuer à être assurés par ce régime. La demande de terminaison de l exemption se fait à l aide du formulaire «Demande de changement». 2.6 DÉBUT DE L ASSURANCE Page 10 L assurance de tout employé entre en vigueur, s il est alors au travail ou l était le dernier jour où il devait normalement l être, à la date à laquelle il devient admissible. L assurance de toute personne à charge admissible entre en vigueur, si elle n est pas alors hospitalisée, à la date suivante : a) la même date que l adhérent si ce dernier en fait la demande au moment où il s assure; b) la date à laquelle elle devient admissible à l assurance, si SSQ reçoit la demande d adhésion dans les 60 jours de cette date; c) la date à laquelle SSQ reçoit la demande d adhésion si cette dernière est transmise plus de 60 jours après la date d admissibilité de la personne à charge. Si l employé n est pas au travail le jour où l assurance doit entrer en vigueur, il devient assuré le jour où il retourne au travail et s acquitte de toutes ses fonctions. De même, si une personne à charge est hospitalisée le jour où l assurance doit normalement entrer en vigueur, elle ne devient assurée que 24 heures après son retour au domicile de
l adhérent. Le début de l assurance des médicaments ne peut toutefois pas être retardé parce que la personne à charge est hospitalisée. De même, un nouveau-né d un adhérent dont les personnes à charge sont déjà assurées devient assuré 24 heures après sa naissance. 2.7 FIN DE L ASSURANCE L assurance de tout adhérent ou de toute personne à charge prend fin à la première des dates suivantes : a) la date de la fin du contrat; b) la date d échéance de toute prime qui n est pas payée pour un adhérent ou une personne à charge; c) la date à laquelle l adhérent quitte son emploi; d) la date à laquelle l adhérent prend sa retraite; e) la date à laquelle l assurance doit prendre fin pour la garantie concernée, selon ce qui est prévu au Résumé des garanties; f) la date à laquelle la personne à charge cesse d être admissible. 2.8 PROLONGATION DE L ASSURANCE Si l assurance d un adhérent se termine pendant qu il est totalement invalide, il peut avoir droit à des prestations d assurance salaire, selon les dispositions du contrat. Si l adhérent décède lorsque les personnes à sa charge sont en voyage à l extérieur de leur province de résidence, leur assurance voyage peut se poursuivre pendant un certain temps, selon les dispositions du contrat. 2.9 EXONÉRATION DES PRIMES Lorsqu un adhérent devient totalement invalide avant l âge de 64 ans et 6 mois, les garanties d assurance vie de même que d assurance salaire de courte et de longue durée sont maintenues en vigueur, sans paiement de primes, à compter du premier jour de la période de Page 11
paie qui coïncide avec ou qui suit la fin de la 196 e journée d invalidité totale et tant que dure cette invalidité totale par la suite, sans toutefois dépasser la date à laquelle il atteint 65 ans. Quant aux garanties d assurance maladie de base, d assurance maladie additionnelle (soins visuels) et d assurance soins dentaires, elles sont maintenues en vigueur sans paiement de primes à compter de la même date que les garanties d assurance vie et de salaire, mais pour une période maximale de 36 mois. Toutefois, chacun des cas d invalidité doit être reconnu par SSQ pour fins d exonération. 2.10 LIMITATIONS GÉNÉRALES Advenant qu un changement du contenu ou de l étendue des protections des régimes d État vienne modifier dans son application l étendue de la protection prévue par le régime décrit dans le présent document, les dispositions de ce régime continuent de s appliquer comme si les protections des régimes d État n avaient pas été modifiées, et ce, jusqu à ce qu il y ait entente entre les parties à l effet que les taux de primes en vigueur en vertu du régime soient modifiés en conséquence. SSQ n est responsable d aucune demande de prestations qui lui est soumise plus de 12 mois après la date de l événement ouvrant droit aux prestations. Page 12
3 - DESCRIPTION DES GARANTIES 3.1 ASSURANCE VIE DE BASE Au décès d un adhérent, l assurance vie de base prévoit le paiement d une somme assurée, selon les modalités qui sont prévues au Résumé des garanties et aux Dispositions générales et ce qui est indiqué ci-après. Sous réserve des dispositions de la loi, l adhérent peut désigner ou révoquer en tout temps le ou les bénéficiaires de son assurance en envoyant un avis écrit à son employeur. Lorsque l assurance d un adhérent âgé de moins de 65 ans se termine parce qu il quitte son emploi ou prend sa retraite, l assurance vie demeure en vigueur gratuitement durant les 31 jours qui suivent. Au cours de cette période de 31 jours, il peut, sans fournir de preuve d assurabilité, transformer l assurance vie collective en une assurance vie individuelle permanente ou temporaire, selon la protection d assurance collective qu il détenait. Pour la première année du contrat individuel, il peut payer une prime d assurance temporaire. 3.2 ASSURANCE SALAIRE DE COURTE DURÉE Lorsqu un adhérent de moins de 64 ans et 6 mois devient totalement invalide, il a droit au paiement de prestations hebdomadaires au cours de son invalidité, selon les modalités qui sont prévues au Résumé des garanties et aux Dispositions générales et ce qui est indiqué ci-après. Les prestations sont non imposables et elles sont fractionnées à raison de 1/7 par jour d invalidité lorsque cela est nécessaire. Ces prestations sont diminuées des sources de revenu suivantes : a) toute rente payable en vertu du Régime de rentes du Québec ou du Régime de pension du Canada à l égard de l adhérent ou des personnes à sa charge; b) toute rente payable en vertu de la Loi sur les accidents du travail et les maladies professionnelles; Page 13
c) toute rente payable en vertu de la Loi sur l assurance automobile du Québec; d) toute rente payable en vertu du régime d avantages sociaux établi par l employeur; e) toute rente payable en vertu de tout autre régime gouvernemental. Enfin, les prestations ne peuvent se poursuivre au-delà de la date à laquelle l adhérent atteint l âge de 65 ans ou prend sa retraite. 3.2.1 Exclusions, restrictions et limitations SSQ ne verse aucunes prestations a) pour des invalidités totales survenues : i) par suite d automutilation, que l adhérent soit sain d esprit ou non; ii) par suite d une guerre, d une insurrection ou d une émeute, sauf si l adhérent agit alors dans l exercice de ses fonctions ou en application de la Loi; iii) par suite de la participation de l adhérent à un crime ou à un attentat quelconque, sauf s il agit alors dans l exercice de ses fonctions ou en application de la Loi; iv) par suite d alcoolisme ou de toxicomanie, sauf s il s agit d une période d invalidité pendant laquelle l adhérent reçoit des traitements ou des soins médicaux continus en vue de sa réadaptation; v) pendant que l adhérent est en service actif dans les forces armées; vi) pendant toute période d arrêt de travail résultant d une grève, d un lock-out ou d une mise à pied, sous réserve des dispositions de la police. Page 14
b) si l adhérent n est pas sous les soins continus d un médecin; c) si l adhérent exerce une occupation rémunératrice, sauf dans le cadre d un programme de réadaptation; d) au cours d un congé de maternité ou parental pris conformément à une loi provinciale ou fédérale ou à une entente entre l employé et son employeur; e) au cours d une période pour laquelle un adhérent reçoit des prestations de maladie ou de maternité en vertu de la Loi sur l assurance emploi. 3.3 ASSURANCE SALAIRE DE LONGUE DURÉE Lorsqu un adhérent de moins de 64 ans et 6 mois devient totalement invalide, il a droit au paiement de prestations mensuelles s il demeure invalide pendant une certaine période, selon les modalités qui sont prévues au Résumé des garanties et aux Dispositions générales et ce qui est indiqué ci-après. Les prestations mensuelles d un adhérent totalement invalide sont réduites de telle façon que le total des prestations et du revenu reçu d autres sources n excède pas 80 % du salaire mensuel net de l adhérent à la fin de la 196 e journée d invalidité totale. Ces prestations sont non imposables. Les autres sources de revenu sont les suivantes : a) toute rente payable en vertu de la Loi sur les accidents du travail ou d une loi analogue; b) toute rente payable en vertu du Régime de rentes du Québec ou du Régime de pensions du Canada à l égard de l adhérent ou des personnes à sa charge; c) tout paiement en vertu d une politique de congés de maladie; d) toute rente payable par une régie ou un organisme gouvernemental, incluant les rentes payables en vertu de la Loi sur l assurance automobile du Québec ou de la Loi sur l indemnisation des victimes d actes criminels; e) toutes prestations d invalidité payable en vertu d un contrat collectif d assurance en cas d accident ou de maladie; Page 15
f) toute rente payable en vertu d un régime collectif de retraite qui prévoit une rente en cas d invalidité totale. Lorsque cela est nécessaire, les prestations sont fractionnées à raison de 1/30 par jour d invalidité. Les prestations ne sont plus payables à la date à laquelle l adhérent atteint l âge de 65 ans ou prend sa retraite. 3.3.1 Exclusions, restrictions et limitations SSQ ne verse aucunes prestations a) pour des invalidités totales survenues : i) par suite d automutilation, que l adhérent soit sain d esprit ou non; ii) par suite d une guerre, d une insurrection ou d une émeute, sauf si l adhérent agit alors dans l exercice de ses fonctions ou en application de la Loi; iii) par suite de la participation de l adhérent à un crime ou à un attentat quelconque, sauf s il agit alors dans l exercice de ses fonctions ou en application de la Loi; iv) par suite d alcoolisme ou de toxicomanie, sauf s il s agit d une période d invalidité pendant laquelle l adhérent reçoit des traitements ou des soins médicaux continus en vue de sa réadaptation; v) pendant que l adhérent est en service actif dans les forces armées; vi) pendant toute période d arrêt de travail résultant d une grève, d un lock-out ou d une mise à pied, sous réserve des dispositions de la police; b) si l adhérent n est pas sous les soins d un médecin; c) si l adhérent exerce une occupation rémunératrice, sauf dans le cadre d un programme de réadaptation; Page 16
d) au cours d un congé de maternité pris conformément à une loi provinciale ou fédérale ou à une entente entre l adhérente et son employeur; e) au cours d une période pour laquelle une adhérente reçoit des prestations de maternité en vertu de la Loi sur l assurance emploi. 3.4 ASSURANCE MALADIE DE BASE 3.4.1 Frais hospitaliers En cas d hospitalisation d un adhérent ou d une personne à charge assurée, SSQ rembourse les frais hospitaliers engagés selon les modalités prévues au Résumé des garanties et aux Dispositions générales. 3.4.2 Frais paramédicaux et médicaments Lorsqu un adhérent doit engager des frais admissibles pour lui-même ou une des personnes à charge assurées, par suite d accident, de maladie ou de grossesse, SSQ rembourse les frais engagés à cet égard, selon les modalités prévues au Résumé des garanties et aux Dispositions générales et selon ce qui est indiqué ci-après. Les frais admissibles ne sont remboursables qu après déduction, pour chaque année civile, de la franchise prévue au Résumé des garanties. Les frais admissibles sont les frais engagés pour tout service ou produit prévu ci-après, sous réserve de ce qui suit : i) Les frais admissibles énumérés de a) à k) inclusivement au point 3.4.3 doivent être engagés sur recommandation du médecin traitant; ii) Les frais engagés doivent être nécessaires au traitement de l adhérent ou des personnes à sa charge; iii) Les frais qui sont engagés pour des prothèses, orthèses ou chaussures ne sont admissibles que dans les cas où ces articles sont fabriqués par des laboratoires détenant un permis en vertu de la Loi sur la protection de la santé publique; Page 17
iv) Les frais admissibles sont limités aux frais raisonnables normalement payés dans la région où les services sont rendus, sauf pour ce qui est de la partie de l assurance des médicaments qui correspond au régime gouvernemental québécois d assurance médicaments. 3.4.3 Frais admissibles a) Les services à domicile d un infirmier autorisé ou auxiliaire, jusqu à concurrence d un remboursement maximal de 10 000 $ par année civile par assuré, pour des soins médicaux relevant de sa spécialité et pourvu que ce professionnel soit membre en règle de son association professionnelle, étant entendu que les frais engagés pour les services rendus par toute personne qui habite normalement avec l assuré ou qui fait partie de sa famille ne sont pas considérés comme des frais admissibles. b) Les services suivants, à condition qu ils soient rendus sous la surveillance d un médecin : examens aux rayons X ou aux ultrasons (incluant le scanner), jusqu à concurrence de 50 $ de frais remboursables par année civile, par assuré; analyses de laboratoire, jusqu à concurrence de 100 $ de frais remboursables par année civile, par assuré; oxygène et location de l équipement servant à l administrer; sang, plasma sanguin et transfusions. c) L achat de membres ou d yeux artificiels, y compris leur remplacement pour des raisons d ordre médical, pour une perte survenue en cours d assurance, étant entendu que les appareils myoélectriques et les prothèses capillaires sont exclus. d) L achat initial d orthèses podiatriques effectué dans un centre spécialisé reconnu ainsi que l achat, sur recommandation médicale, de bas de soutien à compression moyenne ou forte (plus de 20 mm/hg). Page 18
e) L achat ou la location d appareils orthopédiques, de pansements, de béquilles, d attelles, de plâtres, de bandages herniaires ou de corsets. f) L achat de chaussures orthopédiques, jusqu à concurrence d un maximum de 2 paires ou de 100 $ de frais remboursables par période de 12 mois, par assuré. g) L achat initial d un appareil auditif nécessaire à la suite d un accident et prescrit par un oto-rhinolaryngologiste. h) L achat ou la location (au choix de SSQ) d un fauteuil roulant traditionnel, d un lit d hôpital ou d un poumon d acier. i) Les services d un orthophoniste ou d un audiologiste, jusqu à concurrence d un remboursement maximal de 300 $ par année civile, par assuré, pour l ensemble des ces spécialités à condition que les traitements relèvent de leur spécialité et que ces professionnels soient membres en règle de leur association professionnelle. j) Les services d un psychologue qui est membre de son association professionnelle, à raison d un remboursement maximal de 250 $ par année civile, par assuré. k) Les frais pour produits anesthésiques. l) Les services d une ambulance de la région pour le transport à l hôpital (aller et retour). Le transport aérien, maritime ou par train n est couvert qu en cas d urgence pour une personne qu on ne peut transporter autrement. m) Les services professionnels d un chirurgien dentiste pour réparer une mâchoire fracturée et des dommages accidentels à des dents naturelles, dommages subis après le début de l assurance, à condition que les services soient rendus moins de 12 mois après la date de l accident. Page 19