DEPISTAGE PRENATAL DES ANOMALIES CHROMOSOMIQUES

Caryotype : Etude morphologique du matériel héréditaire Rapport de 1/1000 entre ADN et le chromosome

1) Matériel A partir de cellules nucléées en division cellulaire Lymphocytes sanguins Fibroblastes Cellules amniotiques Villosités choriales

4) Observation et analyse Nombre et structure des chromosomes 46,XX 46,XY

- Cytogénétique moléculaire - Hybridation in situ fluorescente : FISH - Principe Utiliser des sondes : fragments d ADN marqués par un fluorochrome fixation de la sonde par complémentarité Au microscope on repère la présence ou l absence de la sonde utilisée et le nombre d exemplaire Cette technique peut être appliquée sur des métaphases ou directement sur des noyaux en interphase

- Cytogénétique moléculaire

La trisomie 21 Première aberration chromosomique décrite dans l espèce humaine Première cause de retard mental (1/800) 1) Clinique Dysmorphie cranio-faciale :Brachycéphalie Hypotonie axiale Malformations associées Retard mental Cou court / excès de peau Face

La trisomie 21

La trisomie 21 2) Diagnostic postnatal Cytogénétique à partir d un prélèvement sanguin 47,XX,+21 47,XY,+21 Obligatoire pour affirmer le diagnostic

Réalisation d un caryotype fœtal chez un couple à «risque élevé» d aberration chromosomique Risque fœtal supérieur ou égal à 1/250 Acte de biologie inscrit à la nomenclature Effectué dans un laboratoire habilité : Habilitation ministérielle donnée pour 5 ans Pré- et/ou post natal Prise en charge par la sécu à 100 % Entente préalable pour le pré-natal CONSENTEMENT DU PATIENT + ATTESTATION DE CONSULTATION DE CONSEIL GENETIQUE

Dépistage prénatal des anomalies chromosomiques 90% des anomalies sont des anomalies de nombre T21 / T18 / T13 Essentiellement dépistage de la trisomie 21 La majorité : anomalies méiotiques : retrouvées à l état homogène Rarement postzygotiques : anomalies en mosaïques Techniques de prélèvement Trophocentèse Amniocentèse Caryotype à partir de cellules en division

Types de prélèvement Diagnostic prénatal Différents types de prélèvements Amniocentèse : prélèvement de liquide amniotique Le plus souvent entre 15ème et 19ème SA Complications : Avortement spontané / MFIU 0,5 / 100 Réalisation du caryotype fœtal

Liquide amniotique Amniocentèse Culture dans différentes boites de culture = respect des origines de culture (clones) (10-15j) Au min 8 clones différents provenant de 3 origines de cultures

Types de prélèvement Trophocentèse Prélèvement plus précoce 12ème SA Avantages Précoce Caryotype en 24 à 48h sur examen direct Taux de FCS : 0,5 à 1% Qualité de l analyse chromosomique

Villosités choriales

Non disjonction = faux négatif (1/3 000) Bouton embryonnaire embryon Placenta Non disjonction = faux positif (rare)

MOSAIQUES

Dépistage prénatal des anomalies chromosomiques Importance de la fiabilité : Etudier un nombre suffisant de cellules Pour ne pas passer à côté d une mosaïque Contamination maternelle Délais de réponse + / - long Trophocentèse : PVC Analyse directe sur mitoses spontanées (48 h) Analyse après culture(10-15 j) Amniocentèse : LA Analyse après culture (10-15j)

Indications du diagnostic prénatal chromosomique Grossesse à risque de trisomie 21 égal ou supérieur à 1/250 estimé après calcul du risque combiné (mesure de nuque et dosage des marqueurs sériques du premier ou éventuellement du deuxième trimestre (arrêté du 23 juin 2009)). Antécédent de grossesse à caryotype anormal Remaniement parental équilibré Signe d appel échographique Diagnostic de sexe pour les maladies récessives liées à l X

Indications du DPN chromosomique Age maternel n est plus une indication seul sauf exception Augmentation exponentielle du risque» 1/2000 à 25ans» 1/ 1000 à 30 ans» 1/ 500 à 35 ans» 1/ 100 à 38 ans» 2 / 100 à 40 ans Pas d effet de l age paternel

Risque combiné Arrêté du 23 juin 2009 Doit être proposé à toutes les femmes enceintes lors d une consultation en début de grossesse Associe la mesure de nuque et de la LCC au premier trimestre ET le dosage des MS du premier trimestre. PAPP-A et fraction beta de l HCG Dosage et mesure réalisés entre 11SA+0 et 13SA+6jours soit 45mm et 84mm de LCC L échographiste doit adhérer à un réseau périnatal et avoir un identifiant (contrôle qualité). Le calcul est réalisé par le biochimiste et adressé au médecin prescripteur

Risque combiné Premiére étape : échographie à partir de 11SA avec mesure de nuque et LCC (CR + identifiant ) Deuxiéme étape :prélèvement et dosage des MS : calcul de risque combiné par le biochimiste habilité Si risque sup ou égal à 1/250 : caryotype sur PVC ou LA

Dépistage séquentiel intégré du 2éme trimestre Si le dépistage combiné du 1 er trimestre n a pu avoir lieu Mesure de nuque au 1 er trimestre et dosage des MS du 2éme trimestre Dosage de l Alpha foeto-proteine et beta HCG entre 14SA et 17SA+6js Calcul du risque : si sup ou égal à 1/250 : caryotype fœtal

SENSIBILITE DU DEPISTAGE Nuque seule 64 % pour 6 % de caryotype MS du 2éme T seuls 72 % pour 6,9 % de caryotype Combinaison : MS + nuque : 81 % pour 4,5 % de caryotype

Indications du DPN chromosomique Atécédent de grossesse à caryotype anormal Pour un couple qui a eu un enfant (né ou non ) porteur d une anomalie chromosomique Quelque soit le caryotype des parents Seule indication pour laquelle le risque est identique à la population du même age Indication «psychologique»

Indications du DPN chromosomique Remaniement parental équilibré Le plus souvent il s agit d une translocation réciproque ou robertsonienne : le risque de déséquilibre à terme va dépendre du type de la translocation et des chromosomes impliqués Les translocations réciproques : très variable,existence d une base de donnée : HC forum Les robertsoniennes : dépend des chromosomes impliquée:» D 21 : 5 % si père / 15 % si mère» 21-22 : 20 %» 21-21 : 100 %

Translocation réciproque Equilibré Déséquilibré

Bilan du retard mental

Indications du DPN chromosomique Signe d appel echographique Premier trimestre : mesure de la nuque( sup à 3,5 mm) Deuxième et troisième trimestre :» Malformations» Anomalies de quantité de liquide amniotique» RCIU

Signes d Appel Echographiques Nuque au 1er trimestre Malformations au 2ème trimestre 12 SA : longueur tête-fesses = 55 mm

12 SA Nuque nle Hygroma Clarté

Conseil Génétique Acte dépassant l individu Préoccupations s étendent à la famille entière Problème éthique --> secret médical Concerne des affections - définitives - Sans prévention - Transmissibles - Incurables But : Définir le risque de transmission d une affection Dans certains cas rassure Etroitement lié au diagnostic prénatal (Interruption volontaire de grossesse pour motif thérapeutique)

Conseil Génétique Situations du conseil génétique Antécédents héréditaires Fausses-couches à répétition Fœtus ou enfant avec malformation Maladie métabolique néonatale Parent atteint d une affection génétique Etablissement d un arbre généalogique

Conseil Génétique Arbre généalogique?

Conseil Génétique Affections chromosomiques Situation «simple» Risque lié à l âge maternel Antécédent familial Etablissement du caryotype et possibilité de DPN Affections génétiques Situation plus difficile A partir d un cas index Nécessite un diagnostic précis Mode de transmission Gène et mutations identifiés pour DPN Sinon calcul de risque par probabilité

Conseil Génétique But du conseil génétique Evaluer le risque pour l enfant Moyens de prévention DPN diagnostic prénatal DPI diagnostic préimplantatoire PMA procréation médicalement assistée

IVGT Interruption de grossesse pour motif thérapeutique LOI n 75-17 du 17 janvier 1975 Relative à l interruption volontaire de grossesse. Section II : Interruption volontaire de grossesse pratiquée pour motif thérapeutique «Art 162.12 - L interruption volontaire d une grossesse peut, à toute époque, être pratiquée si deux médecins attestent, après examen et discussion, que la poursuite de la grossesse met en péril grave la santé de la femme ou qu il existe une forte probabilité que l enfant à naître soit atteint d une affection d une particulière gravité reconnue comme incurable au moment du diagnostic.

IVGT Interruption de grossesse pour motif thérapeutique Décret n 97-578 du 28 mai 1997 Relatif aux centres pluridisciplinaires de diagnostic prénatal et modifiant le code de la santé publique. Section 2 : Centres pluridisciplinaires de DPN (Définit les missions et agrément des centres, la composition de l équipe ) «Art R 162-29 - S il apparaît, au terme de la concertation prévue à l article R 162-28, qu existe une forte probabilité que l enfant à naître soit atteint d une affection d une particulière gravité reconnue comme incurable au moment du diagnostic, et si la femme enceinte en fait la demande, l un des médecins mentionnés.. établit, après examen et discussion conformément à l article L 162-12, l attestation prévue à ce dernier article. «Cette attestation comporte le nom et la signature du médecin et mentionne son appartenance au CPDPN.