LES BONNES PRATIQUES TRANSFUSIONNELLES

LES BONNES PRATIQUES TRANSFUSIONNELLES Particularités en Néonatologie et en Pédiatrie (Protocoles CHU Caen) Agnès Bazin Correspondant Hémovigilance - CHU Caen Tél 02 31 06 32 19 - Fax 02 31 06 49 69 - bazin-a@chu-caen.fr 1

Introduction Principaux textes réglementaires Réseau national d hémovigilance Transfusion homologue - Alternatives I- Principaux produits sanguins labiles II- Bonnes pratiques transfusionnelles III- Protocoles particuliers (Protocoles CHU Caen) Transfusion de l enfant de moins de 6 mois Prévention de l immunisation anti-d (transfusion CP) Transfusion des patients allogreffés 2

Introduction Transfusion (administration de Produit Sanguin Labile - PSL) = Acte thérapeutique particulier Indication médicale (bénéfice/risque) Cadre réglementaire Médicaments dérivés du plasma MDP Risque immunologique (y compris allergique) Risque infectieux Risque métabolique 3

Introduction Qualité de la médecine transfusionnelle Sécurité de la transfusion Respect des bonnes pratiques transfusionnelles => A toutes les étapes de la chaîne transfusionnelle Donneur qualification - préparation PSL Receveur EFS ES Délivrance 4

Etablissement Français du Sang (EFS) - Créé le 1/1/2000 - Opérateur unique de la transfusion sanguine en France. EFS siège - 17 établissements régionaux EFS Normandie EFS 200 sites transfusionnels ou établissements de transfusion sanguine (ETS). ETS ETS ETS ETS 5

Missions de l EFS - Collecte (dons de sang) - Qualification des dons - Préparation des PSL - Conservation des PSL - Distribution - délivrance des PSL + Approvisionnement en plasma du Laboratoire Français de Fractionnement et des Biotechnologies en vue de la fabrication de médicaments dérivés du plasma. LFB 6

Rôle de l établissement de santé (ES) Les médecins et infirmiers - IDE (selon rôles respectifs) sont responsables de : - Prescription, - Réception, - Conservation, - Administration des PSL, - Information et suivi transfusionnel des receveurs. La transfusion engage la responsabilité du médecin prescripteur et de la personne qui transfuse, selon leurs rôles respectifs. Comité de Sécurité Transfusionnelle et d Hémovigilance (CSTH) ou sous commission de la commission médicale d établissement : - Médecins désignés en CME, - Représentants des directions, du corps infirmier, - Responsables de l ETS partenaire. «CSTH» => Modalités de transfusion au sein de l établissement, en coordination avec l ETS. 7

Principaux textes réglementaires - Circulaire DGS/DHOS/AFSSAPS N 3/582 du 15/12/2003, relative à la réalisation de l acte transfusionnel. - Décret n 2006-99 du 1er février 2006 relatif à l Etablissement français du sang et à l hémovigilance et modifiant le code de la santé publique (dispositions réglementaires). - Décision du 6 novembre 2006 définissant les principes de bonnes pratiques prévus à l article L.1223-3 du code de la santé publique. - Décision du 5 janvier 2007 fixant la forme, le contenu et les modalités de transmission de la fiche de déclaration d effet indésirable survenu chez un receveur de produit sanguin labile. - Décision du 7 mai 2007 fixant la forme, le contenu et les modalités de transmission de la fiche de déclaration d incident grave. - Décret n 2007-1324 du 7 septembre 2007 relatif aux dépôts de sang et modifiant le code de santé publique (dispositions réglementaires). 8

Réseau national d hémovigilance e-fit - Correspondant d hémovigilance (dans chaque ES et ETS) - CSTH - Coordonnateur Régional d Hémovigilance (CRH) - Commission nationale d hémovigilance - Afssaps (Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé) - EFS 9

Transfusion homologue et alternatives Transfusion homologue Administration de produits sanguins labiles homologues Transfusion autologue - Transfusion autologue programmée (CGR, PFC principalement) - Récupération de sang péri-opératoire (RSPO) Autres - Erythropoïétine (EPO), indications (+ fer) - Transporteurs d oxygène : Fluosol*, émulsion de perfluorocarbone (traitement des ischémies), Hb d extraction ou de recombinaison, Production d hématies in vitro? - Thrombopoïétine. 10

I- Principaux produits sanguins labiles Principaux PSL (exclusivement délivrés par l EFS) : - Concentrés de Globules Rouges (CGR) - Concentrés de Plaquettes (CP) - Plasma Frais Congelé (PFC) Produits cellulaires PSL Cellules Souches Hématopoïétiques (CSH), allogreffes ou autogreffes. 11

Qualification des dons (ETS) Tests pratiqués sur chaque don de sang : - NFS plaquettes - Groupe ABO, Rhésus D, Phénotype Rhésus Kell (parfois phénotype étendu) - Recherche d agglutinines irrégulières - Sérologies CMV, HTLV (1 et 2), syphilis - Sérologie VHB (Ag HBs, Ac anti-hbc) - Sérologie VHC et dépistage génomique viral (DGV) du VHC - Sérologie VIH (VIH 1 et 2) et dépistage génomique viral du VIH DGV (2001) Sur chaque PSL : - Numéro de don (attribué lors du don) et.. Il permet de suivre jusqu au receveur le ou les produits sanguins issus du même don = Traçabilité et respect de l anonymat du donneur - Code produit (ex : 04171 CGR SAGM déleucocyté) 12

Ou leucoréduction Déleucocytation des PSL CMV Réduit le risque infectieux (principalement viral) Réduit le risque d immunisation (système HLA) Sécurité transfusionnelle 13

Concentrés de globules rouges (CGR) - Obtenu par centrifugation d un don de sang total puis séparation du plasma dans une poche satellite, en circuit clos stérile. - Ou par aphérèse. Depuis le 1er/4/1998, tous les CGR sont déleucocytés par passage de l unité de sang au travers d un filtre spécifique. Un CGR contient peu de plasma et donc peu d Ac naturels anti-a et anti-b. Attention : les AC immuns anti-a ou anti-b peuvent être hémolysants. Dans ce cas, la mention «Réserver exclusivement à une transfusion isogroupe ABO» est inscrite sur l étiquette du CGR. 14

CGR Contenu d un CGR déleucocyté : - 140 ml de globules rouges (environ), - 10 cc de plasma environ, - 100 ml de solution de conservation SAGM (saline, adénine, glucose, mannitol), + anti-coagulant CPD (citrate, phosphate, dextrose). Hb totale > 40g, Hte 50 à 70 % Leucocytes résiduels < 10 6 par unité Conservation : 42 jours, à température entre 2 et 6 C. 15

CGR - Qualifications et transformations Qualifications : Déterminées selon les résultats des examens biologiques pratiqués sur le don. Transformations : Apportent des caractéristiques supplémentaires au CGR déleucocyté décrit (ETS). Selon indications thérapeutiques spécifiques. 17

CGR CMV NEGATIF La qualification «CMV négatif» s applique aux produits sanguins provenant de donneurs chez qui n ont pas été détectés d Ac anti- CMV au moment du don. Indications : femme enceinte transfusion in-utero nouveau-né, nourrisson patient CMV négatif en attente de greffe ou de transplantation patient CMV négatif greffé ou transplanté avec donneur CMV négatif patient receveur d une transplantation de poumon (ou en attente) quel que soit son statut CMV 18

CGR phénotypés Rappel : Plusieurs antigènes sont présents à la surface des hématies : - Antigènes du groupe ABO et antigènes Rhésus (D) - Antigènes du système Rh et Kell (C, E, c, e, K, k) qui déterminent le phénotype Rhésus Kell - Autres antigènes (Fya, Fyb, Jka, Jkb, MNSs...) qui déterminent le phénotype étendu Les antigènes érythrocytaires du groupe ABO Rh D phénotype Rh Kell (et parfois du phénotype étendu) du donneur figurent sur l étiquette du CGR. 19

CGR phénotypé La transfusion de CGR iso-phénotype ou phénotype compatible au receveur réduit le risque d immunisation antiérythrocytaire et prévient les accidents hémolytiques chez le patient immunisé. Indications : Patient présentant des allo-ac anti-érythrocytaires Nouveau-né Enfant Femme jusqu à la ménopause Patient polytransfusé ou susceptible d être polytransfusé Patient présentant une hémopathie (voire respect du phénotype étendu)! Pédiatrie Conseil transfusionnel 20

CGR compatibilisé Un CGR compatibilisé est un CGR sélectionné au laboratoire de l ETS par une épreuve directe de compatibilité (ou compatibilisation) qui vérifie l absence de fixation entre les antigènes du CGR et le sérum du receveur. Sur le CGR compatibilisé, sont mentionnées : - l identité du receveur, - la date de réalisation de la compatibilisation, - la date limite de validité de la compatibilisation. Le CGR compatibilisé est nominatif. 21

CGR compatibilisé Indications : Patient qui présente (ou a présenté) une RAI positive (Ac irréguliers actuellement ou antérieurement détectés, «Un Ac un jour, un Ac toujours»). Nouveau-né (compatibilisation du CGR avec le sérum du nouveau-né et le sérum de la mère, cf protocole «Transfusion en Néonatalogie»). En cas de RAI positive, certains Ac peuvent ne pas être identifiés. La compatibilisation permet alors de détecter (et d écarter) un CGR qui contiendrait l antigène correspondant. 22

CGR compatibilisé La compatibilisation nécessite 5 à 10 ml de sérum du receveur prélevés sur tube EDTA. Durée de réalisation de la comptabilisation : au minimum une heure. Validité de la compatibilisation : 3 jours à partir de la date de prélèvement du sérum ayant servi à l épreuve de compatibilité (en l absence d autre transfusion pendant ce délai). 23

CGR irradié CGR soumis à une irradiation de 25 à 45 grays qui inactive les lymphocytes résiduels. L irradiation prévient la réaction du greffon contre l hôte (GVH) chez les patients immunodéprimés. Indications : - Transfusion in utero - Exsanguino-tranfusion - Nourrisson de moins de 6 mois - Enfant pris en charge en Onco-Hématologie Pédiatrique - Patient greffé (allogreffe ou autogreffe) - Patient immuno-déprimé (aplasie médullaire, déficits immunologiques congénitaux cellulaires) - Patient transplanté (transplantation d organe) - Transfusion intra-familiale - Patient traité ou ayant été traité par FLUDARA* (Fludarabine) et/ou MABCAMPATH* (Alemtuzumab) et/ou LYMPHOGLOBULINE (Immunoglobulines anti-thymocytes) et/ou THYMOGLOBULINE (Immunoglobulines anti-thymocytes) Conservation : 42 jours après le prélèvement. 24

CGR unité pédiatrique CGR nourrisson La préparation pédiatrique consiste à diviser aseptiquement un CGR. Le CGR «nourrisson» est un CGR de moins de 21 jours divisé en 4 unités destinées au même enfant. Dans chaque unité, le volume est supérieur à 50 ml et l hémoglobine totale est supérieure à 25 g. 25

Sang total reconstitué Le sang total est reconstitué aseptiquement à l ETS qui réunit dans une même poche 1 CGR et un demi PFC. Indications : - Ex-sanguinotransfusion - Assistance circulatoire extracorporelle chez le nouveau-né. 26

CGR - Remarques Pour toute prescription particulière, contacter le médecin de l ETS : «Conseil transfusionnel». La durée de vie moyenne des globules rouges transfusés est de 60 jours. Volume à transfuser : Nombre CGR = [VST (ml)/100]. Hb (g/dl) / contenu en Hb du CGR (g/dl) VST : volume sanguin total Hb : Hausse d Hb souhaitée Chez l adulte, la transfusion d un CGR permet d augmenter l hémoglobine d environ 1g/dl. Chez l enfant, la transfusion de 3 à 4ml de CGR/kg permet d augmenter l Hb d environ 1g/dl. Vol à transfuser (ml de CGR) : poids (kg) x Hb (g/dl) x (3 ou 4). Hb : Hausse d Hb souhaitée 27

Concentrés de plaquettes (CP) Deux types de Concentrés de Plaquettes : - Mélange de Concentrés de Plaquettes Standard (MCP) Obtenu après mélange de plusieurs unités plaquettaires provenant de la centrifugation des unités de sang total issues de plusieurs donneurs (2 à 12). Contenu supérieur à 0,5 10 11 plaquettes réparties dans 40 à 60 ml de plasma. - Concentré de Plaquettes d Aphérèse (CPA) : Obtenu à partir d un seul donneur à l aide d un séparateur de cellules. Contenu : 2 à 8 10 11 plaquettes réparties dans 200 à 650 ml de plasma. Plusieurs catégories de CPA sont disponibles, séparées par paliers de 0,5 10 11 plaquettes. + CPA T-Sol : CPA dont les 2/3 du plasma sont remplacés par une solution additive pour plaquettes (citrate de sodium dihydraté, acétate de sodium trihydraté, chlorure de sodium). Nouveaux produits à venir 28

Concentrés de plaquettes (CP) Tous les CP sont déleucocytés. Le taux résiduel de leucocytes est inférieur à 10 6 par CPA ou par pool de 6 unités plaquettaires. En cas de sérologie CMV négative, la mention «CMV négatif» est portée sur l étiquette. Conservation : 5 jours entre 20 et 24 C (en agitation constante). 29

CP - Qualifications et transformations Les différentes qualifications ou transformations appliquées aux concentrés de plaquettes répondent à des indications thérapeutiques spécifiques. 31

CP CMV NEGATIF La qualification «CMV négatif» est appliquée aux produits provenant de donneurs chez qui n ont pas été détectés d Ac anti-cmv au moment du don. Indications : femme enceinte transfusion in-utero nouveau-né, nourrisson patient CMV négatif en attente de greffe ou de transplantation patient CMV négatif greffé ou transplanté avec donneur CMV négatif patient receveur d une transplantation de poumon (ou en attente) quel que soit son statut CMV 32

CPA phénotypé Les plaquettes possèdent des antigènes HLA-A et B et des antigènes plaquettaires spécifiques (HPA). La détermination de ces antigènes est effectuée sur certains CPA qui seront réservés à des patients devant bénéficier de CPA de phénotype identique ou compatible. Indications : - Patient présentant une immunisation anti-hla ou anti-hpa - Nouveau-né présentant une thrombopénie néonatale présumée ou avérée Chez un enfant de mère HPA-1a négatif qui présente des Ac anti-hpa- 1a, les plaquettes maternelles irradiées ou des plaquettes HPA compatibles irradiées peuvent être transfusées. - Patient présentant un purpura post-transfusionnel, si la transfusion de plaquettes est indispensable. 33

CPA compatibilisé Un CPA compatibilisé est un CPA sélectionné au laboratoire de l ETS par une épreuve de compatibilité entre le sérum du receveur et les cellules du CPA (les lymphocytes pour une compatibilité HLA, les plaquettes pour une compatibilité plaquettaire). Indications : - Patient présentant une immunisation anti-hla ou anti-hpa - Nouveau né présentant une thrombopénie néonatale présumée ou avérée (Chez un enfant de mère HPA-1a négatif qui présente des Ac anti-hpa-1a, les plaquettes maternelles irradiées ou des plaquettes HPA compatibles irradiées peuvent être transfusées.) - Patient présentant un purpura post-transfusionnel, si la transfusion de plaquettes est indispensable 34

CPA compatibilisé La compatibilisation nécessite 5 à 10 ml de sérum du receveur prélevés sur tube sec. Durée de réalisation de la compatibilisation : au minimum une heure. 35

CP irradié CP soumis à une irradiation de 25 à 45 grays qui inactive les lymphocytes résiduels. L irradiation prévient la réaction du greffon contre l hôte (GVH) chez les patients immunodéprimés. Indications : - Transfusion in utero - Exsanguino-tranfusion - Nourrisson de moins de 6 mois - Enfant pris en charge en Onco-Hématologie Pédiatrique - Patient greffé (allogreffe ou autogreffe) - Patient immuno-déprimé (aplasie médullaire, déficits immunologiques congénitaux cellulaires) - Patient transplanté (transplantation d organe) - Transfusion intra-familiale - Patient traité ou ayant été traité par FLUDARA* (Fludarabine) et/ou MABCAMPATH* (Alemtuzumab) et/ou LYMPHOGLOBULINE (Immunoglobulines anti-thymocytes) et/ou THYMOGLOBULINE (Immunoglobulines anti-thymocytes) 36

CP - Remarques Conseil transfusionnel La durée de vie moyenne des plaquettes transfusées est de 3 à 4 jours. Elle diminue en cas de syndrome hémorragique, de destruction accélérée (Ac anti-hla, Ac anti-hpa, splénomégalie, fièvre, coagulation intravasculaire disséminée...). Chez l adulte, la posologie est de 0,5 à 0.7 10 11 plq/7kg. Chez l enfant, la posologie recommandée est de 0.5 10 11 / 5 à 7kg, sans dépasser 3 à 4 10 11 plq (max 15ml/kg). Le rendement transfusionnel plaquettaire est apprécié par une numération plaquettaire 1 heure après la fin de la transfusion ou au cours des 24 heures qui suivent la transfusion. RTP = (Nb plq post T - Nb plq pré-t) X poids X 0.075/Nb plq transfusées Inefficacité transfusionnelle si RTP<0.2. Le respect de la compatibilité ABO Rh (D) est recommandé. 37

Plasma frais congelé (PFC) Depuis le 15/4/2001, le Plasma Frais Congelé est déleucocyté (seuil résiduel 10 4 leucocytes par produit). Deux types de Plasma Frais Congelé (PFC) sont disponibles : - PFC sécurisé - PFC viro-atténué (PVA) + PFC déleucocyté viro-atténué par bleu de méthylène issu d aphérèse (PVA-BM) Le PFC est décongelé (à 37 C) à l ETS (ou à l ES selon protocole ETS). Durée de préparation : environ 30 mn (/volume PFC). Durée de conservation : 6 h après la décongélation. (1 an à -25 C avant décongélation). 38

PFC Indications (définies par l arrêté du 3 décembre 1991) : - Déficit complexe ou rare en facteur de la coagulation, lorsque les fractions spécifiques ne sont pas disponibles (Facteur V, Facteur XI, Protéine S, Inhibiteur de la C1 estérase) - Coagulopathies graves de consommation avec effondrement de tous les facteurs de coagulation - Hémorragie aiguë (supérieure ou égale à une masse sanguine) avec déficit global des facteurs de coagulation - Autres (échanges plasmatiques dans le cadre d indications spécifiques, purpura thrombotique thrombocytopénique...) Indication de la transfusion à faire figurer sur la prescription. 40

PFC - Remarques Transfusion le plus rapidement possible et toujours moins de 6 heures après la décongélation. Afin de maintenir l efficacité thérapeutique de tous les constituants, il est recommandé de transfuser le PFC dans les 3h qui suivent la décongélation. (6 heures après la décongélation, il reste 50 % du facteur VIII et le facteur V a disparu). En cas d attente dans le service, le PFC décongelé est conservé à température ambiante jusqu à la transfusion. La compatibilité plasmatique ABO doit être respectée. 41

II- Bonnes pratiques transfusionnelles 1- Vérification de l identité du patient 2- Information du patient 3- Examens biologiques pré-transfusionnels 4- Prescription des PSL 5- Délivrance des PSL 6- Transport des PSL vers le service 7- Réception des PSL dans le service 8- Conservation des PSL dans le service 9- Transfusion des PSL 10- Effet indésirable receveur 11- Traçabilité 12- Suivi post-transfusionnel Dossier transfusionnel 42

1) Vérification de l identité du patient prélèvements des examens pré-transfusionnels prescription des PSL transfusion Le patient énonce son nom, prénom et date de naissance (bracelet, documents ). Identité : nom, prénom, nom de naissance, date et lieu de naissance, sexe Attention - patientes non mariées - orthographe = sécurité transfusionnelle En cas d urgence vitale : protocole de transfusion en urgence vitale 43

2) Information du patient Information orale et écrite : transfusion, examens pré-transfusionnels, effets inattendus Feuille d information systématique du patient avant la transfusion A donner au patient (ou à ses représentants) => Consentement A noter dans le dossier du patient (trace) Seule la transfusion en urgence vitale, et en l absence d autre thérapeutique, autorise le médecin à ne pas recueillir le consentement du patient. 44

2) Information du patient La trace de l information remise au patient doit figurer dans le dossier du patient. La charge de la preuve écrite incombe au médecin. (+ courrier de sortie) La copie du document d information ou la mention qu il a été remis au patient est à conserver dans le dossier transfusionnel. 45

3) Examens biologiques pré-transfusionnels Examens immuno-hématologiques avant première transfusion : - Groupe sanguin ABO phénotype Rhésus Kell (2 déterminations, 2 ponctions différentes par 2 personnes différentes). - Phénotype étendu (en Pédiatrie et en Onco-Hématologie Pédiatrique) - Groupe HLA (patients devant bénéficier de transfusions plaquettaires fréquentes).! Avant chaque transfusion de CGR : RAI, valide pendant 3 j RAI positive => Compatibilisation CGR Avant première transfusion de CP : Ac anti-hla, puis régulièrement au décours des épisodes transfusionnels plaquettaires ou en cas de mauvais rendement transfusionnel. Vérifier identité du patient Coller étiquette d identité du patient sur tube vierge et sur bons de demande Compléter lisiblement les documents Au chevet du patient 46

4) Prescription des PSL Acte médical (internes autorisés par leur chef de service) Ordonnance (modèle pré-imprimé ETS) : Identité complète du patient Service demandeur (+ N téléphone) Date et heure de la demande PSL (nature, nombre ) Degré d urgence (urgence vitale immédiate, urgence vitale, urgence relative, mise en réserve ) Date et heure prévues pour la transfusion Nom, prénom et signature du médecin A adresser à l ETS selon modalités ES (papier, fax/informatique ). + CP : numération plaquettaire, poids + PFC : indication de la prescription! Identité patient EFS Attention protocoles particuliers Hématologie, patients allogreffés, Néonatologie, Gynécologie Obstétrique, antécédents d effets indésirables particuliers 47

5) Délivrance des PSL ETS : Vérification examens immuno-hématologiques Consultation dossier informatisé - Sélection des PSL prescrits Compatibilisation si besoin - Transformations demandées Décongélation, irradiation - Edition du bordereau de délivrance, de la fiche de traçabilité, - Préparation des conteneurs, fiche de transport, transport... En cas d indisponibilité du produit prescrit, l ETS contacte le médecin prescripteur. 49

6) Transport des PSL Selon ES Entre l ETS et le service : - Respect des conditions de conservation des PSL - Transport assuré par des professionnels formés (modalités transport ES-ETS) - Moyens de transport : CGR : glacière ou conteneur isotherme réfrigéré (2-6 C) CP et PFC : conteneur isotherme (température ambiante) enregistreur température CGR 50

7) Réception des PSL dans le service PSL à remettre en main propre à IDE ou à un médecin du service. Vérifier : Aspect et intégrité du PSL. Concordance entre prescription, bordereau de délivrance, fiche de traçabilité et PSL reçu. Date et heure de péremption du PSL. Témoin de température (CGR) Noter sur le bon de transport l heure d arrivée du PSL et le contrôle du témoin de température (CGR). 51

8) Conservation des PSL dans le service Les PSL doivent être transfusés dès que possible après leur réception et au plus tard dans les 6 heures (règle des 6 heures). CGR enceinte réfrigérée jusqu à la transfusion. CP, PFC à température ambiante. Ou selon modalités ES PSL non transfusés : A retourner à l ETS dans les meilleurs délais (même conditions de transport). SAMU+++ 52

9) Transfusion des PSL Contrôle ultime au chevet du patient A réaliser : - Personne qui pose le PSL (IDE, puéricultrice, sage-femme, médecin), - Immédiatement avant la transfusion de chaque PSL, - au chevet du patient. => Avant tout PSL à transfuser (PSL homologue ou autologue) en respectant les mêmes règles. Transfusion de CGR : Dernier verrou de sécurité qui doit éviter l incompatibilité ABO. Unité de temps, de lieu, de personne 53

Contrôle ultime au chevet du patient 4 étapes successives : Contrôle d identité du patient avec celle inscrite sur la carte du groupe sanguin, le bordereau de délivrance et la fiche de traçabilité. Contrôle de concordance des numéros étiquetés sur le PSL et la fiche de traçabilité. Contrôle du groupe ABO de la carte de groupe du patient et de la poche à transfuser. Épreuve de compatibilité globulaire avant la transfusion de CGR (Beth Vincent). 54

Interprétation épreuve de compatibilité globulaire Groupe patient = groupe CGR Transfusion iso-groupe Transfusion peut être commencée par IDE Si groupe du receveur et groupe du CGR différents : transfusion non iso-groupe, qui doit être compatible. Compatibilité à contrôler par le médecin qui doit vérifier le Beth Vincent avant la transfusion. A noter dans le dossier du patient. En cas de difficulté, prévenir le médecin du service et l ETS Ne jamais transfuser avec un doute. 55

Interprétation exemple ANTI-A ANTI-B ANTI-AB Identité du patient N don du CGR 13 juin 2008, Caen Réseau IFSI Caen, d'oncologie-hématologie 25 septembre 2006 56 24

Interprétation exemple ANTI-A ANTI-B Identité du patient N don du CGR 13 juin 2008, Caen Réseau IFSI Caen, d'oncologie-hématologie 25 septembre 2006 24 60

Entraînement à la lecture : sens vertical (2) 61

Pose du PSL Après contrôle ultime au chevet du patient : - Connexion avec tubulure à sang à filtre (pharmacie) au site de connexion de la poche. - Voie d abord veineuse superficielle ou profonde (cathéter central, port-a-cath avec accord du médecin). - Voie d abord exclusive, sans perfusion parallèle, sans aucune injection intratubulaire. Si difficulté : sérum physiologique (prescription médicale) Nouvelle tubulure à filtre pour chaque PSL 62

Surveillance de la transfusion Avant transfusion Fréquence cardiaque, pression artérielle, température, fréquence respiratoire Avertir le patient des éventuels effets secondaires de la transfusion (et de les signaler) Décubitus dorsal +/- prémédication (prescription médicale) Vérifier le point de ponction. Au cours des 15 premières minutes : Surveillance de l IDE ou du médecin au chevet du patient. 63

Surveillance de la transfusion Pendant la transfusion Néonatalogie et Pédiatrie : Débit et surveillance à préciser sur prescription Relever les constantes citées ci-dessus toutes les 30mn au minimum, ou selon surveillance prescrite par le médecin. - CGR : Néonatalogie : 15-20ml/kg Ne pas dépasser 3 heures si possible (risque infectieux, bactérien). CP : 3-15ml/kg/h Néonatologie : sans dépasser 15ml/kg - PFC Débit maîtrisé Néonatologie : 10-15ml/kg En cas de contexte particulier, modalités à préciser par le médecin. Aucun transfert du patient en cours de transfusion sauf urgence, sous contrôle médical Le médecin doit être présent ou doit pouvoir intervenir à tout moment. 64

Surveillance de la transfusion Après la transfusion - Relever les mêmes paramètres. - Surveiller le patient 2h après la fin de la transfusion, en conservant au chevet du patient la poche, la tubulure obturée avec un bouchon stérile et l épreuve de compatibilité globulaire. - Relever les constantes au terme de ces 2h. En l absence d effet indésirable : poche et tubulure jetées, Support du Beth Vincent, selon ES (talon à détacher ). Rendement transfusionnel sur prescription médicale, Au cours des 24h qui suivent la transfusion. 65

10) Effet indésirable receveur Tout effet indésirable qui survient au cours ou décours de la transfusion Conduite à tenir : Arrêter la transfusion Conserver voie d abord Appeler médecin Relever toutes les 15mn (ou plus) : fréquence cardiaque, pression artérielle, température, fréquence respiratoire Interroger, observer le patient Vérifier identité et contrôle pré-transfusionnel Surveiller diurèse (couleur et volume) CAT, selon protocoles ES 66

Effet indésirable receveur Puis : Réaliser les tests nécessaires Prévenir l hémovigilance ES Poche, tubulure, PSL conservés jusqu à la vérification du médecin. Prise en charge thérapeutique (médecin, IDE du service) Avertir le médecin de l ETS Enquête transfusionnelle, fiche d effet indésirable receveur (hémovigilance). FEIR 67

11) Traçabilité Compléter la fiche de traçabilité : Identité du patient (étiquette) N de don du PSL (étiquette) Trace du contrôle ultime au chevet du patient Date et heure de début de transfusion Service où est réalisée la transfusion Date et heure de fin de transfusion Commentaire transfusionnel (effet indésirable ) Fiche de traçabilité à adresser à l hémovigilance ES dans les meilleurs délais. Ou selon organisation ES, outil informatique Transfusion à reporter sur le dossier du patient 68

12) Suivi post-transfusionnel A la sortie du patient, lui remettre : Feuille attestant de la transfusion Ordonnance permettant de réaliser les examens de suivi post-transfusionnel (RAI 1 à 3 mois après la transfusion) 69

III- Protocoles particuliers (Protocoles CHU Caen) 1) Transfusion de l enfant de moins de 6 mois 2) Prévention de l immunisation anti-d (transfusion CP) 3) Transfusion des patients allogreffés. 70

1) Transfusion de l enfant de moins de 6 mois PSL Qualifications, transformations Prescription CGR CMV-, irradié, SAG Mannitol Groupe O Phénotype Rh Kell compatible à celui de l enfant et de la mère et respectant les Ac de la mère. - CGR < 7 jours (CGR unitaire) - CGR «nourrisson» < 21 jours (CGR unitaire/4 poches par l ETS). Les 4 CGR «nourrisson» sont réservés au même patient jusqu au 21 ème jour. Préciser : CGR N 1, N 2, N 3 ou N 4. CPA CMV-, irradié, SAG Mannitol Isogroupe au groupe ABO de l enfant ou, à défaut, respectant la compatibilité cellulaire. En cas de prescription de CPA HPA 1- : CPA obtenu après remise en suspension dans du sérum physiologique des plaquettes conservées par décongélation. (Durée moyenne de préparation : 2h). PFC PVA de groupe AB ou à défaut du PFC sécurisé de groupe AB. Sang reconstitué pour exsanguino-transfusion (préparation à l ETS) : - 1 CGR O < 10 jours, extraction du SAG Mannitol du CGR (procédure ETS). - 1/2 PVA de groupe AB En cas d indication (ou d indication probable), contacter immédiatement l ETS. 71

1) Transfusion de l enfant de moins de 6 mois Examens immuno-hématologiques Enfant - Groupe sanguin ABO Rh ph Rh K (1 détermination) - Coombs direct Carte de groupe non éditée Le résultat délivré par l ETS précise qu il s agit d un résultat provisoire. 1 ml sang dans tube EDTA pédiatrique de 2 ml. (2 nouvelles déterminations du gr sanguin ABO Rh D et ph Rh K prélevées à partir du 7 ème mois permettront l édition d une carte de groupe). Mère - Recherche d anticorps irréguliers (RAI) Durée de validité de la RAI : - Enfant non transfusé et RAI de la mère négative : 21 jours. - Enfant déjà transfusé : 8 jours. - Groupe sanguin ABO Rh D ph Rh K et RAI connus - Groupe sanguin ABO Rh D ph Rh K et/ou RAI inconnus 0,5 ml sang dans tube EDTA pédiatrique de 2 ml. A prélever si l enfant a déjà été transfusé ou en l absence de sérum de la mère. RAI de l accouchement ou dernière RAI. Adresser à l ETS fax résultat gr sg et dernière RAI Prélever gr sg ABO Rh D ph Rh K et RAI (2 tubes EDTA/détermination) + Joindre prescription avec filiation mère - enfant Sérum de la mère congelé à l ETS pour compatibilisations ultérieures 72

1) Transfusion de l enfant de moins de 6 mois Compatibilisation des CGR destinés à l enfant Enfant jamais transfusé Enfant déjà transfusé RAI maternelle négative RAI maternelle inconnue ou positive Sérum de l enfant ou sérum de la mère Sérum de la mère (ou si impossible sérum de l enfant) Sérum de l enfant uniquement 73

2) Prévention de l immunisation anti-d (transfusion CP) Transfusion d un CP Rh D+ chez un patient Rh D- Administrer (IV) immunoglobulines anti-d (200 g) après transfusion (délai max : 3 jours) A noter sur fiche de traçabilité + document pharmacie Prévenir immunisation Rh D Rhophylac* : MDP (pharmacie) Sexe Chez patiente et avenir obstétrical Recommandations Afssaps 2003 Selon protocole ES Alerte par étiquette rouge collée sur fiche de traçabilité du CP CP Rh D+ pour receveur Rh D-, Vérifier 74

3) Transfusion des patients allogreffés (Hématologie Clinique, extrait) L allogreffe de cellules souches hématopoïétiques expose le patient receveur à des complications immunologiques, y compris d incompatibilité anti-érythrocytaire. Complications immédiates (anticorps préexistants chez le donneur et/ou le receveur) Complications retardées (génération d Ac par les lymphocytes apportés avec le greffon). Leur survenue varie selon l origine des cellules souches hématopoïétiques (médullaires ou sanguines) et selon le type d incompatibilité. Modalités transfusionnelles à respecter, dès que l indication de l allogreffe est portée chez un patient. 75

3) Transfusion des patients allogreffés Incompatibilités dans le système ABO Incompatibilité majeure (20% des allogreffes)* (Ac du receveur dirigés contres les hématies du donneur) : Receveur O / donneur A, B ou AB, Receveur A / donneur AB, Receveur B / donneur AB. Incompatibilité mineure (22 à 24% des allogreffes)* (Ac du donneur dirigés contre les antigènes du receveur) : Donneur O / receveur A, B ou AB, Donneur A / receveur AB, Donneur B / receveur AB. Incompatibilité bidirectionnelle (1 à 2% des allogreffes)* (Ac du receveur dirigés contres les hématies du donneur et anticorps du donneur dirigés contre les antigènes du receveur) : Receveur A / donneur B, Receveur B / donneur A. *Margaret R O' Donnell. Blood group incompatibilities and hemolytic complications of hematopoietic cell transplantation In Thomas' Hematopoietic Cell Transplantation, p824-832, 2004, Third Edition, Ed Blackwell Publishing Ltd 76

3) Transfusion des patients allogreffés Modalités transfusionnelles (à respecter après accord entre le médecin d Hématologie Clinique et de l EFS Normandie Caen) Produits sanguins labiles : - Irradiés, - CMV- (selon disponibilités de l EFS Normandie lorsque le donneur et/ou le receveur sont CMV+). La mention de l allogreffe et les renseignements cliniques pertinents sont à porter sur chaque prescription de PSL. - Concentrés de Globules Rouges (CGR) : Phénotype Rhésus Kell compatible (patient-donneur) ou, à défaut, compatible avec le donneur. Recherche d agglutinines irrégulières (RAI) avant toute transfusion de CGR. - Concentrés de Plaquettes CPA, sauf mention contraire du médecin du service d Hématologie Clinique ou de l EFS Normandie Caen. - Plasma Frais Congelé Plasma Frais Congelé Viro-Atténué (PVA) de préférence. 77

3) Transfusion des patients allogreffés Patient O A B Donneur Transfusion CGR PFC CPA O O O A O AB B O AB AB O AB O O AB A A A B O AB Tenir compte de la AB A ou O AB compatibilité O O AB cellulaire si A O AB possible B B B AB AB B ou O AB O O AB A A ou O AB B B ou O AB AB AB AB 78

Conclusion Bien transfuser implique de : Conseil transfusionnel EFS 24h/24 - Respecter les indications (PSL/patient). - Respecter les bonnes pratiques, notamment : - de prélèvement des examens immuno-hématologiques, - de prescription - et de la transfusion (contrôle ultime au chevet du patient). Identité patient - Recourir au conseil transfusionnel à l EFS, notamment vis à vis : - des examens biologiques pré-transfusionnels, - des examens de suivi transfusionnel et de surveillance, Anticiper - de la prescription des produits sanguins labiles. Sécurité transfusionnelle Sécurité du patient transfusé (y compris à long terme) 79

Références Transfusion de globules rouges homologues : produits, indications, alternatives Recommandations Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de santé, août 2002 Transfusion de plaquettes : produits, indications Recommandations Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de santé, juin 2003 Transfusion de plasma frais congelé : produits, indications Recommandations Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de santé, août 2002 Pratique nouvelle de la transfusion sanguine J. J. LEFRERE, P. ROUGER, Masson, 2ème édition, 2006 Sites http://afssaps.sante.fr http://www.hemovigilance-cncrh.fr http://www.sfvtt.org http://www.ints.fr http://www.invs.sante.fr http://www.sfar.org 80

Règle des 5 de Gilcher Calcul du VST (volume sanguin total) Femme Homme Enfant de plus de 1 an Nourrisson de moins de 1 an Nouveau-né Obèse : 60ml/kg Maigre : 65ml/kg Normale : 70ml/kg Athlétique : 75ml/kg VST de la femme + 5ml/kg 70ml/kg 70-75ml/kg 75-85ml/kg 85

Rappel - Groupes ABO Groupes ABO Antigènes Anticorps Répartition en France A A Anti-B 45% B B Anti-A 9% AB A et B Aucun Ac 3% O Aucun Ag Anti-A et Anti-B 43% 86

Contrôle ultime au chevet du patient A réaliser : - Personne qui pose le PSL (IDE, puéricultrice, sage-femme, médecin) - Immédiatement avant la transfusion de chaque PSL - Au chevet du patient Unité de personne de temps de lieu => Avant tout PSL à transfuser (PSL homologue ou autologue) en respectant les mêmes règles. = Dernier verrou de sécurité qui doit éviter l incompatibilité ABO (transfusion CGR). 13 juin 2008, Caen Réseau Hémovigilance, d'oncologie-hématologie CHU Caen, Pédriatrique septembre de Basse-Normandie 2005 87

Contrôle ultime au chevet du patient 4 étapes successives 1 - Contrôle identité du patient avec celle inscrite sur la carte du groupe sanguin, le bon d attribution et la fiche d hémovigilance. 2 - Contrôle de concordance des numéros étiquetés sur le PSL et la fiche d hémovigilance. 3 - Contrôle du groupe ABO de la carte de groupe du patient et de la poche à transfuser 4 - Épreuve globulaire de Beth Vincent avant la transfusion de CGR 13 juin 2008, Caen Réseau Hémovigilance, d'oncologie-hématologie CHU Caen, Pédriatrique septembre de Basse-Normandie 2005 88