LES TROUBLES BIPOLAIRES LA PSYCHOSE MANIACO- DEPRESSIVE. Dr DE FELICE Le 24/11/09
INTRODUCTION La maladie maniaco-dépressive a été décrite par Kraeplin en 1899. Il s agit d un trouble de l humeur d évolution périodique, défini par une succession de périodes dépressives et/ou maniaques séparées par des intervalles libres.
I. EPIDEMIOLOGIE ET GENETIQUE. A. Epidémiologie. Prévalence du trouble bipolaire sur la vie entière sur la population générale:1 à 2%. Sex-ratio:1. Peut débuter à tout âge. B. Aspect génétique. 8% des apparentés du 1er degré de proposants bipolaires présentent la même pathologie. Concordance plus fréquente chez les jumeaux monozygotes (65%), que chez les hétérozygotes (20%) Comparés aux parents adoptifs, les parents biologiques des sujets atteints de tb bip. souffrent d avantage de tb de l humeur (25%) que les parents adoptifs (10 à 15%)
II. CLINIQUE DE L ACCES MANIAQUE. La manie est un état d excitation avec: - Une exaltation de l humeur à tonalité euphorique, - Une accélération des processus psychiques avec fuites des idées, - Hyperactivité désordonnée, - Une perturbation du sommeil.
A. Mode de début. Dans 50% des cas la manie succède à la dépression ou à un état dépressif larvé. Installation progressive d une subexcitation avec grande irritabilité et exaltation affective. Sentiment d euphorie, de facilité, besoin de parler, d intervenir à tout propos. L agitation grandit, les nuits deviennent courtes. Le patient s active de plus en plus, de plus en plus tôt, et de plus en plus de façon décousue. Dépenses inconsidérées, extravagance,démarches intempestives. Irritabilité, intolérance aux remarques injures, actes agressifs.
Débordement pulsionnel avec désinhibition sexuelle, excès éthyliques Pbms avec les voisins, les amis, les parents. L hospitalisation est alors nécessaire mais difficile. B. Période d état. 1. Présentation. Excitation évidente: patient volubile, jovial, visage animé, yeux brillants, hypermimie. Tenue débraillée, désordre, accueil bruyant. Familiarité excessive, contact facile Pdt l entretien: déambule, déplace des objets, le ton et l excitation montent. Hypersyntone à l ambiance.
2. Les tb de l humeur. Sentiment de vivre intensément, de légèreté, d infatigabilité. Hyperstimulation par les odeurs, l ouï tt est source de ravissement. Projets grandioses, tout est possible. Possibilité de grande versatilité de l humeur: impatient, s irrite à la moindre contrariété, passe du rire aux larmes, de la générosité à l agression malveillante. Recherche frénétique du plaisir: gloutonnerie, excitation érotique.
3. Tb de l idéation. Désordre de la pensée, précipitation, improductivité. Tachypsychie: imagination débordante, hypermnésie, afflux des idées et des représentations. Fuite des idées, impression de richesse dans un discours pauvre, coq à l âne. Logorrhée intarissable, graphorrhée. Tb de la concentration, hyperdistractibilité. Jeux de mots, calembours. Possibilité de manie délirante: avec des thématiques de grandeur, de mission humanitaire ou religieuse, mégalomaniaque, de connaissances prestigieuses.
4. Tb de l activité. L agitation psychomotrice est systématique au cours des accès maniaques.(besoin d agir, multiplie les démarches, activités incessantes seule ou non) Vit sur un rythme accéléré dans le bruit et le désordre. Aucune fatigabilité ressentie, mais attention à l épuisement. 5. Le somatique. Insomnie totale constante, qui ne disparaîtra qu à la fin de l accès. Amaigrissement habituel, sueurs abondantes, hypersalivation, aménorrhée pendant l accès.
C. L évolution. En l absence de ttt guérison en 5 à 6 mois, Avec ttt mdctx l accès a une durée de deux mois, La normalisation du délire est un bon critère de guérison, Attention à la phase dépressive qui peut suivre. D. Une forme clinique particulière: les états mixtes. Dans le même accès des symptômes maniaques et dépressifs sont associés. - Humeur et thèmes maniaques associés à une inhibition psychomatrice, - Mélancolie agitée: thèmes dépressifs + excitation intellectuelle + hyperactivité + irritabilité.
E. Aspects thérapeutiques. Accès franc: Hospitalisation et mesure de protection juridique. Devant le risque d épuisement: nécessité de sédater par un neuroleptique sédatif, une benzodiazépine, ou un antipsychotique. Débuter le plus rapidement possible un traitement thymorégulateur ( à vie): lithium, antiépileptique. Isoler le patient. Bilan préthérapeutique avant mise sous Li.: iono., bilan rénal, bilan thyroïdien, cardiologique, neurologique, bêta-hcg. Vérifier le taux sérique entre J4 et J7, puis 4 fois par an.
III. CLINIQUE DE L ACCES DEPRESSIF. Etat dépressif majeur ou caractérisé: - tristesse de l humeur = dlr morale profonde, - ralentissement psychomoteur, anhédonie, - retentissement somatique: sommeil, alimentation Attention au risque suicidaire.
A. Mode de début. Installation progressive d une fatigue, d une insomnie, Auto-dévalorisation, sentiment d incapacité, indécision, perte d intérêts, Dans 25% des cas l accès dépressif survient après un événement de vie = dépression réactionnelle, psychogène, ou encore exogène. B. Période d état. 1. Présentation. Faciès figé, ammimique, Ralentissement moteur: gestes lents, inachevés vécus comme pénibles, Apragmatique, aboulique, Parle peu, répond lentement, ton monocorde Peut camoufler ou minimiser ses tb.
2. Inhibition et ralentissement. Inhibition intellectuelle Bradypsychie = idéation lente, Efforts d attention et de réflexion, Tb de la concentration, Dlr morale si importante, que le patient ne prête pas attention au monde extérieur, Ruminations dépressives et / ou anxieuses, Tout n est qu effort surhumain, Inhibition de l affectivité: émoussement affectif.
3. La douleur morale. Tristesse profonde, permanente, indépendante des circonstances extérieures: le patient est comme emmuré dans son malheur. Les sollicitations des proches renforcent son sentiment d incapacité, son auto-dépreciation, Culpabilité, auto-accusation. Incapacité à se projetter dans un avenir même proche.
4. Les symptômes somatiques. Hypersomnie ou insomnie ou réveil précoce, sommeil léger, réveils nocturnes fréquents, Angoisse de la journée à organiser, à vivre. Anorexie ou hyperphagie, Amaigrissement ou prise de poids, C. Evolution. Guérison spontanée en 6 à 7 mois. Si ttt antidépresseur, au moins 1 mois avant prémices d amélioration (reprise de l activité, augmentation de l appétit).
D. Forme clinique grave: la mélancolie. Forme la plus intense et la plus grave des états dépressifs; Clinique identique à celle précédemment décrite, mais trois éléments capitaux: - douleur morale profonde avec catatonie ou agitation, - idées quasi-délirantes de dévalorisation, d échec, de culpabilité, de ruine, d incurabilité, d autoaccusation. - idées suicidaires envahissantes, projet prémédité, meurtre altruiste.
Les trois grandes formes cliniques de mélancolie: - La forme stuporeuse: ou l inhibition est au premier plan, - la forme agitée: avec manifestations anxieuses au premier plan. - la forme délirante:avec thématique persécutive, mystique jusqu au syndrome de Cotard:. Négation d organe «j ai les intestins bouchés, je n ai plus d organe». Négation du monde, idée de responsabilité de la fin du monde. Idée d immortalité (pour continuer à souffrir), idées de damnation.
IV. ASPECTS CLINIQUES DES TROUBLES BIPOLAIRES DE L HUMEUR. Les formes unipolaires sont 10 fois plus fréquentes que les formes bipolaires: - maniaques seules (rares), - dépressives seules (très fréquentes: touche 1homme pour 2femmes) -âge de début 30-40 ans - 7 épisodes en moyenne en 20 ans.
Les formes bipolaires: accès maniaques et dépressifs. - Tb bipolaire de type I: EDM + épisodes maniaques. - Tb bipolaire de type II: Episodes dépressifs majeurs récurrents avec épisodes hypomaniaques. -Tb bipolaire de type III: Tb de l humeur induit par des médicaments ou une affection médicale générale. Âge de début plus précoce: 20-30 ans, sex ratio = 1. Nbre d épisodes variables selon le patient, en moyenne 10 épisodes en 20 ans La durée d un épisode est variable est variable en fonction des sujets, mais environ< 3 mois pour un accès. La durée d un intervalle libre entre 2 accès diminue avec l avancée de la maladie.
Les formes à cycles rapides: - au moins quatre épisode thymique par an. Les cyclothymies: - Nombreux épisodes avec symptômes hypomaniaques et / ou dépressifs pendant au moins deux ans, - Moins de deux mois sans symptômes. - pas d épisode dépressif, maniaque ou mixte. - Evolution fréquente vers un tb bipolaire de type I ou II.
20 % des patients bipolaires décèdent par suicide avec un nombre identique dans les deux sexes. Risque suicidaire plus important lors de la première année d évolution de la maladie. Abus et dépendance à l alcool fréquemment observés: 21% chez les unipolaires, et 46 % chez les bipolaires. Risque de toxicomanie accru.