Suivre un patient sous PPC : de la titration aux effets secondaires

Suivre un patient sous PPC : de la titration aux effets secondaires F.Viau Centre Médical de Bligny 91640 Briis sous Forges Ateliers sommeil de Paris MACS Espace Saint Martin Paris Décembre 2012 1 1- La PPC simple : titration, prise en charge par les assurancs et surveillance 2 Gestion des complications et du suivi 3 PPC et somnolence résiduelle 4 Hypercapnie dans le SAOS 2 règlages 1

1 - PPC : le réglage du traitement et sa surveillance 3 La PPC La pression réglée doit être efficace pour : - Corriger des événements respiratoires - Eliminer le ronflement - Eliminer les micro-éveils sur efforts respiratoires - Toutes positions et tous stades de sommeil 4 règlages 2

Titration conventionnelle en laboratoire de sommeil : méthode de référence 5 SaO2 V SPONTANEE Titre CPAP INSUFFISANTE PRESSION SUPERIEURE EEG OBST CENT MIX 294 APNEES 68 APNEES 12 APNEES HYPO 6 règlages 3

La titration en laboratoire Chronophage Nécessite un technicien formé Se fait en laboratoire de sommeil Cela coûte cher Peut on faire autrement? 7 Le recours à l autotitration Autotitration + polysomnographie hospitalière ou même Autotitration à domicile sur 1 ou plusieurs nuits possible en utilisant les données stockée en mémoire machine 8 règlages 4

Titration par PPC autopilotée : l appareil garde les principales données en mémoire et propose une pression efficace de traitement De haut en bas: Courbe de pression Fuites Apnées restantes 9 On peut donc s aider des données fournies par les appareils de PPC pour titrer les patients ambulatoires en confrontant ces données à la clinique Mulgrew, A. T. et. al. Ann Intern Med 2007;146:157-166 index Apnée-hypopnée (AHI) sous PPC fixe après 3mois de trt dans le groupe PSG (n = 30) et ambulatoire (n = 31) 10 règlages 5

Autotitration ambulatoire vs PSG : validation Mulgrew, A. T. et. al. Ann Intern Med 2007;146:157-166 11 PPC : prise en charge sur la LPPR Liste des Prestations et Produits Remboursables Sujet d actualité+++ 12 règlages 6

Le coût et les conditions de prise en charge 13 Remplacé par : «l efficacité clinique du traitement est contrôlée avant tout renouvellement du traitement La prescription initiale d un traitement par PPC a une durée maximale de cinq mois» 14 règlages 7

«associant au besoin un dispositif de transmission automatique de l observance» «et la surveillance du matériel au moins une fois par an» Les obligations 15 Les obligations leurs nouveautés 16 règlages 8

En quoi et pourquoi c est changé 17 Base : 25.03 C est un renforcement des contrôles, donc une question de forfait Il faut bien tout regarder! 18 règlages 9

Rappel : la définition de l observance fait actuellement l objet d un examen par la commission d évaluation des dispositifs médicaux de la HAS Analyse détaillée de ce texte compliqué 19 En résumé, le non observant a un forfait plus bas, on met la pression 20 règlages 10

Et si cela ne suffit pas, on baisse encore et il rend l appareil ou il paye..! 21 Il peut se rattraper Bon, ça c était sous contrôle automatique observance. Voyons la suite Cela veut dire que on touche moins d argent si on ne fait pas la télé-observance Et cela ça veut dire que tout le monde doit être mis «rapidement» sous télé observance 22 règlages 11

Suit un très long discours sur les conditions réglementaires, normes européennes sécurité et confidentialité, conservation des données, accessibilité,et ça finit par un rappel des forfaits avec des dates «buttoir» 23 Voila le rappel en question On va maintenant essayer d être plus concret à partir d un exemple de système de télétransmission existant 24 règlages 12

Exemple d une application Web existante EasyCare Online Pas d installation sur les postes prestataires et cliniciens Mise à jour automatique et régulière Installation sur un serveur bien identifié Sécurité et confidentialité Centralisation des données Accessibilité en temps réel 25 Les composants du système EasyCare Online 1 - Module sans fil GSM 2 - Site Web www.easycareonline.fr 26 règlages 13

Soyons pratiques Comment est ce que je fais pour accéder au dossier de mes patients? Qu est ce que je peux voir à l heure actuelle dans ces dossiers? 27 EasyCare Online Appel de l'adresse web 1 - Site Web www.easycareonline.fr 2 Identification par mot de passe personnalisé 3 Page d ouverture 28 règlages 14

On tape son identifiant et son code Donc, il vous faut en avoir un! 29 Cette page s'ouvre. On va chercher ses patients 30 règlages 15

Leur liste apparaît avec des petits carrés dont les codes de signification sont simples et intuitifs Identification immédiate de problèmes possibles chez un patient 31 EasyCare Online Accès à l équipement et aux réglages 32 règlages 16

Visualisation rapide du profil d'utilisation 33 Accès aux rapports machine 34 règlages 17

Accès aux rapports machine 35 Patients télésuivis 36 règlages 18

Rapports d observance et thérapeutique (CPAP) 37 Rapports d observance et thérapeutique (CPAP) 38 règlages 19

Exemples de rapports 39 Résumé sur la prise en charge Tout est en train de changer radicalement sous nos yeux et c est en 2013 que débutent les grands bouleversements L adaptation va devoir être très rapide Tout va dans le sens de: 1- Un renforcement important des contrôles 2 - Le développement des moyens de ce renforcement 3 D une façon générale les forfaits évoluent vers la baisse 40 règlages 20

La PPC Surveillance du traitement et des complications 41 Suivi du traitement Effets positifs attendus du traitement : Rapide sur la vigilance et la qualité de sommeil Plus difficile à apprécier sur le risque cardio-vasculaire Tolérance et effets secondaires du traitement Les inconvénients peuvent aussi être immédiats La balance bénéfices/inconvénients joue un rôle important dans l observance du traitement 70% d observance à 5 ans quand même! 42 règlages 21

Suivre un patient sous PPC, c est : Ecouter son discours sur les effets positifs et négatifs ressentis Connaître l observance Utiliser les données techniques disponibles Se servir de la confrontation des données cliniques et techniques pour résoudre les problèmes rencontrés 43 Contrôler l observance : déclarée mais aussi confrontée aux données «machine» en mémoire 44 règlages 22

Contrôler l efficacité technique : aide essentielle apportée par les données «machine» gardées en mémoire. Fuites? Apnées résiduelles? On peut compléter par une oxymétrie de contrôle 45 Fréquence estimée des principales complications LES MASQUES : COMPLICATIONS FREQUENCE APPROXIMATIVE DES COMPLICATIONS EN RAPPORT AVEC LES INTERFACES EN VENTILATION NON INVASIVE UTILISATION AIGÜE ET CHRONIQUE Fuites d air 100% Congestion/dessèchement nasaux 25-70% Irritation oculaire 15-30% Erythème nasal 10-20% Ulcération nasale 5-10% Masque jugé inconfortable 50% Hill N. Respiratory Care, origine 5 références 46 règlages 23

Les complications cutanées Erythème nasal voire nécrose cutanée (racine nasale) Surtout en début d utilisation 47 Les complications cutanées Proviennent de masques trop serrés ou mal ajustés REMEDE : choix d un masque adapté, ajustement précis du masque. Apprentissage de l utilisation des appuis frontaux réglables Prévention : Ne pas serrer comme un âne! Petite protection à la racine du nez Utiliser plusieurs types de masques pour varier les appuis. Il existe quelques cas d allergie au matériau! La rougeur dessine le contour du bourrelet même le harnais. Prurit! 48 règlages 24

Evolution des matériels : les masques,une offre très diversifiée pour toutes les morphologies (Jeu : cherchez l intrus) 49 Les fuites autour du masque Diminuent l efficacité de la PPC. Peuvent donner des conjonctivites si fuites dans les yeux L étanchéité des masques est conçue par «gonflage interne» de la jupe sur le visage REMEDES : choisir et ajuster les masques. Utiliser les appuis frontaux et les régler. Prévention : Ne pas serrer comme un âne! Vérifier aussi la présence des petits bouchons ainsi que la bonne insertion du bourrelet de silicone sur la coque Attention au dentier! Masques narinaires 50 règlages 25

Fuites buccales nocturnes Dues à l ouverture buccale durant le sommeil Se produisent d autant plus que le sujet est maigre ou si on lui a déjà taillé le voile Maximales durant le sommeil REM Augmentent la congestion ou le dessèchement nasal car la PPC augmente son débit Prévention : Masque facial (nez+bouche) 51 Homme de 56 ans, traité pour SAOS, utilisateur régulier de sa PPC, mode auto set, pressions 6 mini / 14 maxi, se plaignant de desséchement buccal le matin au réveil 52 règlages 26

Interprétation des données du logiciel Le patient est traité avec un masque nasal 53 Correction des fuites par prescription d un masque facial. Contrôle d efficacité de la prescription 54 règlages 27

Un masque est beaucoup mieux adapté quand on a utilisé un gabarit pour le choisir! 55 Congestion ou dessèchement nasal Dus à l augmentation du débit d air transnasal La muqueuse nasale peut réagir en s asséchant ou par une rhinorrhée réflexe secondaire Les fuites buccales sont nettement aggravantes (Elles obligent la machine à augmenter le débit pour maintenir la pression de consigne) Prévention : Diminution des fuites buccales si présentes Masque facial Humidification chauffante 56 règlages 28

Influence sur l observance (patients symptômatiques): Humification froide vs chaude 3.51±2.53 vs 5.38±2.26 h/nuit 57 Congestion ou dessèchement nasal avec obstruction muqueuse Dus à l augmentation des flux trans nasaux d allergènes La muqueuse nasale gonfle et prend un aspect violacé Prévention : Vérifier la présence et l état des filtres à air Utiliser des anti allergiques locaux et généraux 58 règlages 29

Insufflation digestive Due au forçage du sphincter oesophagien par la pression de l air Favorisée par certaines conditions anatomiques Se manifeste par des éructations et des flatulences matinales Solutions : Diminuer les pressions d insufflation : Revérification de la Pression efficace : peut on la diminuer? PPC variable Auto pilotée 59 Syndrome pseudo-occlusif par insufflation 60 règlages 30

Bruit de la machine Gêne du patient Penser à la transmission «osseuse» du bruit par les cavités faciales Gêne du conjoint Bruit de la «fuite» : ne pas obstruer! Solution : Changer de machine de PPC si insupportable (nature du bruit, harmoniques ) 61 Troubles du sommeil d une autre origine que les apnées La PPC est vécue comme une gêne à l endormissement Le patient a une insomnie associée d autre origine ou aggravée par le SAS et/ou la machine Solution : Autoriser un somnifère sous conditions d utilisation de la PPC, mais vérifier que la PPC est efficace d abord 62 règlages 31

L agenda de sommeil peut être un outil utile 63 Patient restant somnolent sous PPC 64 règlages 32

Le patient qui reste somnolent sous PPC ou qui se plaint d un retour de la somnolence 1- Vérifier l efficacité de la PPC 2 Chercher une autre cause de somnolence 65 Efficacité de la PPC? Relation entre efficacité PPC et nombre d heures d utilisation Waever T. Sleep 2007 66 règlages 33

Observation : femme de 62 ans traitée depuis 3 ans pour apnées du sommeil : plainte de retour de la somnolence 67 Observation : femme de 62 ans traitée depuis 3 ans pour apnées du sommeil : la somnolence disparaît avec le retour d une meilleure observance 68 règlages 34

Homme de 85 ans, très observant, traité depuis plus de 10 ans en auto PPC mini 7 / maxi 14 mais se plaignant de la survenue d une insomnie Quel problème identifiez vous? Pb réglé sans repasser par le laboratoire insomnie disparue à la consultation suivante après correction Cause du problème? Identifiée dans les mois suivants 69 La Dépression : diagnostic associé le plus fréquent en cas de somnolence résiduelle Diagnostic souvent associé au SAOS Valeur des antécédents dépressifs +++ Aborder les problèmes d envie,d humeur Utiliser les mots «stress»,anxiété,perte des désirs «Fatigue» ou somnolence? 70 règlages 35

L échelle de Pichot : un outil qui peut rendre service 71 72 règlages 36

Une observation de SDE résiduelle sous PPC un peu plus complexe. Homme de 57 ans,epworth = 16,IAH=30/h 73 Après PPC, bon résultat immédiat, Epworth à 6, puis plainte de retour somnolence, Epworth à 17. Plainte de SJSR.Contrôle polysomnographie. MPJ non micro-éveillant. Tout le reste = ok 74 règlages 37

Mise en route d un traitement par Pramipexole (Sifrol). Retour d une utilisation sans gêne, re-disparition de la somnolence, Epworth à 6 75 Retour d une plainte de somnolence un peu différente des précédentes, avec accès brutaux de sommeil de type «on/off» alors que PPC utilisée et SJSR non revenu = tt tjrs efficace sur ces symptômes Remplacement du Pramipexole par Tramadol (Topalgic) Disparition des accès Maintien de l effet positif sur le SJSR 76 règlages 38

Non coopération ou non motivation du patient ou du conjoint PRINCIPALE CAUSE D ECHEC Un patient non coopérant ou mal motivé ne pourra pratiquer une PPC Importance des facteurs psychologiques ou conjugaux Prévention : EDUCATION DU PATIENT EDUCATION DE SON ENTOURAGE FAMILIAL La démarche éducative doit être poursuivie au long cours 77 Education : le patient a appris à mettre correctement son masque 78 règlages 39

Conclusion L observance immédiate de la PPC est nettement liée à son niveau efficacité sur les symptômes (somnolence, fatigue,nycturie ).La bataille de la primo-observance se gagne en général dans les premiers mois Les nouvelles modalités de prise en charge vont probablement jouer un rôle important sur l observance initiale Il ne faut jamais perdre de vue l objectif du traitement pour un malade donné : somnolence, risque C.V., les deux associés? Se demander enfin si les objectifs du soignant et ceux du patients sont bien convergents Car l observance au long cours,c est une histoire de traitement pour la vie 79 Cas particuliers : l hypercapnie dans le SAOS 80 règlages 40

1- L hypercapnie simple du SAOS 2 Le Syndrome Obésité- hypoventilation 3 L Overlap Syndrome 81 L hypercapnie du SAOS «simple», cela existe-t-il? 82 règlages 41

L hypercapnie du SAOS «simple», cela existe-t-il? Environ 7 % des cas de cette série D autant plus que l index AIH est élevé 83 1 - Rôle des apnées dans la genèse de l hypercapnie : plus elles sont longues et moins l élimination du CO2 est facile Berger JAP 2002;93:917-924 Ayappa AJRCCM 2002;166 : 1112 84 règlages 42

L hypercapnie du SAOS : effet du traitement par PPC : le traitement est discriminant Un certain nombre de patients voient leur hypercapnie corrigée par la PPC simple 85 Donc, chez un patient ayant un SOH avec des apnées obstructives, si le patient est vu en conditions «calmes», c est-à-dire non décompensé, on peut s en tenir à une PPC bien titrée et attendre que la PaCO2 descende sous ce simple traitement. Attention! La surveillance des gaz du sang doit alors faire partie du suivi clinique en consultation 86 règlages 43

Observation Quand un patient change de profil au cours du temps 1 Monsieur GIR.. Bernard, 58 ans. 1996 HTA traitée Motif consult : ronflement + somnolence (Epworth : 18), nycturie 103 Kg, 1,66m, IMC 37, 4 EFR : CV : 3760 (104%), VEMS : 2960 (102%) VEMS/CV : 79%, CPT : 6320 (103%) Gazométrie : PaO2 : 72, PaCO2 : 36, ph : 7,43 SaO2 : 95% 87 Observation 2 Mise sous PPC à 10 mb après titration Objectifs du traitement : classiques ; malade éduqué et averti des effets attendus du traitement 88 règlages 44

Observation 3 Suivi immédiat : objectifs facilement atteints Epworth : 18 3 Bonne qualité de sommeil Observance 6h/nuit Suivi annuel régulier de 1996 à juin 2000 PRISE DE POIDS PROGRESSIVE AU FIL DES ANNEES 89 Observation n 2 4 Juin 2000 Observance 8 H/nuit 119 Kg (+15 Kg depuis 1996). IMC : 43,2 SaO2 : 90% Dyspnée d effort, plainte de somnolence à nouveau (?!) Nouveau bilan d évaluation... 90 règlages 45

Observation n 2 5 Gazométrie : PaO2 : 66, PaCO2 : 55, ph : 7,36, SaO2 : 92% EFR : CV : 2520 (74%), VEMS : 2020 (75%) VEMS/CV : 80%, CPT : 5050 (85%) Echo cœur : VD et VG : OK 91 Observation 6 Existence d une désaturation «de fond» sans aspect en dents de peigne évocateur de SAOS 92 règlages 46

Observation 7 Analyse de la situation : Observance restant excellente, pas de plainte vis à vis de la PPC elle même. Prise de poids importante, apparition d un syndrome restrictif qui n existait pas, apparition d une hypercapnie qui peut expliquer la somnolence. Le patient est passé insidieusement du «statut» de SAS à celui de Syndrome Obésité - HypoVent. 93 Observation 8 Le traitement doit être modifié Aux objectifs initiaux classiques du traitement s ajoutent le soulagement de la dyspnée la correction des gaz du sang Maigrir? Alternatives au traitement : PPC + Oxygène ou VDNP 94 règlages 47

Observation 9 Mise sous VNDP (PIP : 15, PEP : 8) Bonne adaptation immédiate Gazométrie après 8 jours : PaO2 : 70, PaCO2 : 41, ph : 7,40, SaO2 : 94% Quatre mois plus tard : PaO2 : 64, PaCO2 : 36, ph : 7,37, SaO2 : 92% Bien observant, n a pas maigri... 95 Autre cas particulier : l Overlap syndrome (BPCO+SAOS) 96 règlages 48

BPCO : quels troubles respiratoires la nuit? Les BPCO peuvent fortement désaturer durant la nuit Flenley 1985 97 Breathing during sleep in patients with nocturnal desaturation H.F. Becker et al. Am. J. Crit. Care Med. 1999;159:112-118 Modifications de la ventilation/minute durant le sommeil REM. Les patients chutent leur ventilation Sans apnées! 98 règlages 49

Association d une BPCO et d un SAOS The overlap syndrome, Flenley 1985 99 100 règlages 50

SAOS et BPCO : deux affections fréquentes fortuitement associées 101 Overlap Syndrome Etude strasbourgeoise, équipe d E. Weitzenblum Patients adressés au laboratoire du sommeil Étude prospective: 265 patients ayant un SAOS IAH > 20/h Définition de l Overlap Syndrome VEMS/CVL < 0,60 Comparaison des données fonctionnelles respiratoires, hémodynamiques pulmonaires et polysomnographiques 102 règlages 51

Fonction respiratoire et gaz du sang:les overlaps sont plus hypoxémiques et hypercapniques 103 Données polysomnographiques : les overlaps désaturent plus la nuit 104 règlages 52

Données hémodynamiques pulmonaires : les overlaps ont des pressions artérielles pulmonaires plus élevées 105 Mortalité des patients overlap sous PPC N=52, VEMS/CV<0,65 N=244, VEMS/CV 0,65 p<0,001 RR=2,71 (IC à 95 %1,66-4,43) Sous PPC, les patients overlap présentent une espérance de vie significativement plus courte que les patients ayant uniquement un SAOS 106 règlages 53

Mortalité des Overlaps sous O2 seul versus O2 + PPC 107 Mortalité des Overlaps sous O2 seul versus O2 + PPC 108 règlages 54

Marin J.M. et all. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2010; 182 :325-331 109 Conclusions concernant les Overlap Syndrome Pas plus de BPCO parmi les SAOS que dans la population générale de même age Il existe un effet additif des deux affections sur l intensité des désaturations nocturnes Il en résulte un effet additif des 2 affections sur l hémodynamique pulmonaire C est plus grave d avoir les deux maladies qu une seule 110 règlages 55

Conclusions pratiques sur le cas particuliers des SAOS hypercapniques 111 1 - Que faire en pratique devant un patient SAOS qui présente une hypercapnie? 1- Demander une EFR à la recherche d un syndrome obstructif associé 2- Si VEMS/CV abaissé, c est un Overlap 3 - Vérifier si les apnées et la SaO2 nocturne sont contrôlées par la PPC mises en route pour les traiter 4 - Contrôler l effet de cette PPC sur l hypercapnie par des gaz du sang après un mois d utilisation 5 - Discuter une complémentation en oxygène ou la mise en œuvre d une VDNP en cas d absence de contrôle de l hypercapnie, plus ou moins complémentée en oxygène en cas de mauvais contrôle de la SaO2 nocturne par la PPC 112 règlages 56

1 - Que faire en pratique devant un patient SAOS qui présente une obésité importante? 1- Rechercher une hypercapnie en demandant des gaz du sang 2 Si on trouve une hypercapnie, demander des EFR pour vérifier qu il n y a pas en plus une BPCO. Si c est non, c est un SOH simple... 3- Commencer alors par une PPC bien optimisée et en contrôler l effet sur les gaz du sang après un mois d utilisation Si une hypercapnie persiste après PPC optimisée, discuter la mise en route d une VDNP 113 Références utiles récentes : Positive airway pressure for obstructive sleep apnea RK Kakkar, RB Berry CHEST 2007; 132:1057-1072 Recents advances in Obesity Hypoventilation Syndrome B. Mokhlesi, A. Tulaimat CHEST 2007;132:1322-1336 RESPIRATORY CARE Octobre 2010 Numero special «Sleep Disorders» Volume 55 Numero 10 F.Viau Centre Médical de Bligny 91640 Briis sous Forges 114 règlages 57

Exemple pratique : histoire d un Overlap syndrome 115 Observation n 1 Quand un patient au cas complexe veut faire trop simple 1 Mr Jeanj.. Robert, 61 ans Réanimation d une poussée d IRA avec intubation Bilan au décours car suspect SAOS P : 80 Kg, T : 1,71 m. IMC : 27,4Kg/m2 Gazométrie :PaO2 : 66, PaCO2 : 54,pH: 7,39 SaO2 : 92% EFR : CV : 3830 (98%), VEMS : 1770 (58%), VEMS/CV : 47% 116 règlages 58

Observation n 1 2 Confirmation d un SAOS franc associé à la BPCO et expliquant la sévérité de l HTAP 117 Observation n 1 3 Effet de la PPC Effet de la PPC+ O2 Effet de la VNI + O2 118 règlages 59

Observation n 1 Analyse : ce patient présente un «Overlap Syndrome» (Association SAS+BPCO) Objectifs : Traiter la somnolence du SAS et traiter l insuffisance respiratoire aggravée par le SAOS Traitement proposé : ventilation non invasive (VDNP) Refus absolu d appareillage en PPC par le patient en raison d un remariage récent. Une alternative de type oxygénothérapie simple est acceptée. 3 119 Observation n 1 4 Tracé obtenu en ventilation spontanée sous oxygène : non satisfaisant Prescription d oxygénothérapie avec suivi rapproché acceptée 120 règlages 60

Observation n 1 5 70 60 50 40 30 1 2 3 4 PaO2 66 67 66 61 PaCO2 54 45 47 57 1 mois 3mois 7 mois Moralité : quand on a un SAOS avec somnolence, il vaut mieux le traiter! Accident par endormissement au volant à 6 mois, sur le chemin de la consultation! 121 Observation n 1 Rappel 6 Effet insuffisant de la PPC simple Traitement accepté par le patient... Effet satisfaisant d une VNI au masque complémentée à un litre d oxygène 122 règlages 61

Observation n 1 4 OPTION RETENUE : VMN + O2 Disparition de la somnolence Evolution gazo et clinique = OK On envisage alors l arrêt de la complémentation en O2 dans le souci de simplifier la vie du patient qui est très actif. Après avoir vérifié la qualité de ventilation en oxymétrie : celle ci paraît satisfaisante. On surveille en consultation... 100 80 60 40 20 0 Mars 94 juin 94 sept 94 PaO2 71 69 82 PaCO2 51 47 42 123 Observation n 1 5 Chute de la PaO2 100 80 60 40 20 0 mars-94 mai-94 juil-94 sept-94 nov-94 janv-95 mars-94 juin-94 sept-94 févr-95 PaO2 71 69 82 59 PaCO2 51 47 42 55 Remontée de la PaCO2 A cinq mois apparition de signes cliniques d IVD «sans cause» 124 règlages 62

Observation n 1 6 Remontée de la PaO2 100 80 60 40 20 0 juin-94 août-94 oct-94 déc-94 févr-95 avr-95 juin-95 juin-94 sept-94 févr-95 juin-95 PaO2 69 82 59 71 PaCO2 47 42 55 47 EFFET DE LA REMISE DE L OXYGENE Chute de la PaCO2 Disparition des signes cliniques d IVD. Stabilité pendant plusieurs mois. Moralité : quand un BPCO a une hypoxémie compliquée, il faut la traiter! 125 Observation n 1 7 CONCLUSION Le patient était un BPCO+SAOS Gazométries montrant des PaO2 en air ambiant redevenues satisfaisantes sous ventilation complémentée en oxygène la nuit L état se ré aggrave quand on arrête l O2 nocturne Ce patient présentait auparavant un retentissement hypoxémique chronique ( HTAP) et la persistance de désaturations non apnéiques sous PPC La VNI contrôlait bien les apnées mais il a fallu La remise en route d une oxygénothérapie d appoint pour stopper le processus de dégradation clinique. 126 règlages 63

L overlap syndrome en pratique L association des deux affections est fréquente Une hypersomnolence diurne, une obésité importante ou d autres symptômes évocateurs d apnées du sommeil chez un patient BPCO doit faire rechercher un overlap Une insuffisance respiratoire et/ou des signes d hypertension pulmonaire dans une BPCO avec une obstruction bronchique modérée doit faire évoquer un SAOS associé et vice versa Les deux affection doivent être traitées 127 Le cas particulier de l hypercapnie dans le Syndrome Obésité-Hypoventilation 128 règlages 64

Définition du SOH Association: d une hypoventilation alvéolaire PaO2<70 mm HG, PaCO2 > 45 mm Hg avec une obésité IMC> 30 Kg/m2 Autres causes d hypova exclues! R.Kessler CHEST 2001 129 Rappels utiles Le SOH est une maladie différente du syndrome des apnées du sommeil Il y a des SOH sans apnées (= 15-20%) La majorité des SAOS ne sont pas obèses L hypoventilation alvéolaire est rare dans le SAOS (Overlap syndrome ou Obésité importante) Le SOH n est pas lié à la sévérité de l index d apnée ni à la durée des apnées Tout ceci n exclut pas que les apnées puissent jouer un rôle dans la pathogénie de l hypoventilation des SOH 130 règlages 65

Obesity-associated hypoventilation in hospitalized patients : prevalence,effects and outcome S.Nowbar et al. Am.J.Med. 2004;116:1-7 Chez les obèses, la présence d un SOH signe un pronostic péjoratif 131 Obésité hypoventilation : une indication de ventilation chronique de plus en plus fréquentes. OHS Janssens JP et coll. Chest 2003;123;67-79 174 patients 132 règlages 66

Effets immédiats de la VNI sur la PaCO2 chez les SOH Janssens JP et coll. Chest 2003 133 Ce qui se traduit par des résultats de la VNI au long cours favorables en termes de survie Janssens JP et coll. Chest 2003;123;67-79 174 patients 134 règlages 67

Une autre caractéristique du SOH est qu il est très fréquemment découvert au stade de poussée initiale d IVD décompensée «pré-terminale» (25% à 35%). Dans ce cas, le traitement immédiat ne peut être que la VNI (VDNP de préférence) 135 Short-term and Long-term Effects of NIPPV in patients with Obesity-hypoventilation Syndrome L.A. Perez de Llano et all. Chest 2005;128:587-594 54 patients ventilés Age : 56 ans +/-13 BMI : 44 Kg/m2 +/-8 87% avec SAS Suivi moyen : 50 mois Pronostic vital en jeu En aigu comme en chronique 136 règlages 68

Short-term and Long-term Effects of NIPPV in patients with Obesity-hypoventilation Syndrome L.A. Perez de Llano et all. Chest 2005;128:587-594 Stabilisation de la plupart des patients après 1 mois de ventilation. Un certain nombre (pas tous) peuvent être convertis en PPC simple après étude PSG 137 règlages 69