Tuméfaction pelvienne chez la femme (342) Professeur Pierre BERNARD Août 2002 (Mise à jour avril 2005) Pré-Requis : L examen clinique gynécologique L imagerie pelvienne Les marqueurs tumoraux L endoscopie gynécologique Résumé : Après avoir défini la tuméfaction pelvienne, une étude de la sémiologie clinique puis des investigations para-cliniques, biologiques, d imagerie et d endoscopie est présentée. La clinique et les investigations conduit à préciser les principales étiologies. L arbres décisionnel thérapeutique est établi en fonction de la taille de la tuméfaction et surtout de l histologie +++. L étude se termine par la discussion du dépistage des tuméfactions pelviennes. Mots-clés : Tuméfaction pelvienne, masse pelvienne, échographie pelvienne, scanner abdominopelvien, IRM, dépistage. Références : De Tourris et al, Gynécologie Obstétrique, Ed Masson Paris 2000 P. Bernard Tumeurs bénignes et malignes de l utérus et des annexes In Gynec.Gene. Vigot 1977.I http://www-sante.ujf-grenoble.fr/sante/ 1/5
1. Définition Une tuméfaction pelvienne correspond à une augmentation du volume d un organe pelvien. Cette augmentation ou masse est-elle solide, liquide ou mixte? Est-elle organique ou fonctionnelle? Est-elle bénigne ou maligne? 2. La sémiologie clinique 2.1. Les caractéristiques cliniques Elles seront précisées ultérieurement. 2.1.1. Utérine D abord éliminer une grossesse, un fibromyome : masse ferme faisant corps avec l utérus, à contours réguliers. Adénomyose avec une augmentation du volume utérin. Pyomètre liquidien en post ménopause. Cancéreuse du col ou du corps utérin. Carcinose pelvienne. 2.1.2. Annexielle Eliminer l empâtement douloureux au toucher vaginal et une grossesse extra-utérine. Le plus souvent une masse liquidienne ovarienne évoquant une tumeur kystique de l ovaire dont il faut préciser : o le volume o les caractéristiques liquide ou solide, ou mixte o la mobilité par rapport aux organes voisins 2.1.3. Vaginale Kyste, endométriose, ou cancer. 2.1.4. Vulvaire Infectieuse Tumorale bénigne Cancer de la vulve 2.1.5. Extra-génitale vésicale : rétention rectosigmoïde : fécalome ou tumeur http://www-sante.ujf-grenoble.fr/sante/ 2/5
Douglas : collection liquidienne 2.2. La sémiologie associée Algies pelviennes aiguës ou chroniques Signes de compression Pesanteurs Lymphœdèmes 3. Les investigations paracliniques 3.1. La biologie NFS, CRP BêtaHCG Marqueurs tumoraux CA 125 CA 19/9 ACE CA 15/3 3.2. L imagerie 3.2.1. L échographie abdomino-pelvienne et vaginale L échographie précise la localisation, la taille et les caractéristiques liquidiennes ou solides des composantes de la masse. 3.2.2. L hystérosalpingographie Elle recherche une masse intracavitaire, des modifications de la cavitaire utérine, en hydrosalpinx. 3.2.3. Scanner abdomino-pelvien Analyse les relations de la masse avec les organes voisins. L état des nœuds lymphatiques. 3.2.4. L imagerie de résonance nucléaire (IRM) Avantages : pas d irradiation Imagerie dans les trois dimensions : sagittales, axiales, frontales. Analyse les caractéristiques physiques : liquide ou solide. Inconvénients : http://www-sante.ujf-grenoble.fr/sante/ 3/5
ne peut pas préciser la nature histologique le prix 3.3. L endoscopie 3.3.1. La cœlioscopie diagnostique Elle permet de classer, de préciser le stade, l extension intra-péritonéale de la tuméfaction : la biopsie pour l examen histologique les prélèvements péritonéaux et bactériologiques 3.3.2. L hystéroscopie Elle recherche une pathologie endométriale ou tumeur sous muqueuse. 4. Les informations per-opératoire 4.1. Classification L intervention permet la classification, l établissement du stade en cas de malignité de l extension intra-abdominale et sous péritonéale. 4.2. Le caractère de la radicalité Elle sera précisée lors de l exérèse in sano ou non sano, en zone de sécurité ou non, l état des nœuds lymphatiques. 5. Les principales étiologies 5.1. Bénignes Fibromyomes, endométriose interne et externe, tumeurs kystiques bénignes des ovaires (cystadénomes, tératomes). 5.2. Malignes Cancers du col utérin Cancers de l endomètre Cancers des ovaires Cystadénocarcinomes malins ou à malignité atténuée («border-line») Tumeurs malignes hormono-sécrétantes Tumeurs des cordons sexuels. 5.3. Infectieuses http://www-sante.ujf-grenoble.fr/sante/ 4/5
Pyomètre Pyosalpinx Abcès pelviens 5.4. Traumatiques 6. Arbre décisionnel thérapeutique Il est établi en fonction de la taille de la tuméfaction et de son histologie. cœliochirurgie laparotomie kystectomie, ovariectomie, tumorectomie hysterectomie hysterectomie avec annexectomie bilatérale, omentectomie, lymphadénectomie pelvienne et lombo-aortique 7. Le dépistage systématique des masses annexielles En 1991, Jacobs en Angleterre a utilisé le CA 125 sur une cohorte de 20 000 femmes. Les résultats furent très décevants 22 cas positifs avec malheureusement 7 cancers aux stades III et IV sur 11 cancers. Bourne en 1991, utilise l échographie sur une cohorte de 5479 femmes, il obtient 326 cas positifs et diagnostique 5 cancers dont 3 «border-line». Les inconvénients principaux du dépistage échographique : de nombreuses laparotomies inutiles le coût très élevé Le dosage du CA 125 couplé à l échographie pelvienne peut en revanche être pratiqué à titre systématique chez les femmes à risques : parent de premier degré atteint d un cancer de l ovaire. Le rendement du dépistage est ainsi multiplié par 3 selon l étude de Campbell. http://www-sante.ujf-grenoble.fr/sante/ 5/5