Le régime de soins de McGill de santé complémentaire Un esprit sain dans un corps sain. En bout de ligne, rien n est plus important au monde que d être bien dans sa peau, tant sur le plan physique que psychologique. C est sur cette prémisse que le régime de soins de santé complémentaire de McGill a été mis sur pied. Ce régime essentiel vous offre, ainsi qu à votre famille, une importante protection financière et une tranquillité d esprit inestimable. Le présent document résume votre protection au titre du régime de soins de santé complémentaire de McGill. Vous trouverez des renseignements supplémentaires sur I admissibilité au régime et des explications détaillées sur certains événements marquants dans les brochures traitant de ces sujets précis. McGill À l intérieur Étendue de la protection A. Hospitalisation B. Médicaments d ordonnance C. Professionnels de la santé D. Fournitures et services E. Soins à l étranger Exclusions Primes du régime de soins de santé complémentaire Cessation de la protection En cas d'invalidité ou de décès
Votre régime de soins de santé complémentaire de McGill Le régime de soins de santé complémentaire de McGill procure une protection financière qui s étend à un large éventail d articles, de services et d actes médicaux qui ne sont pas assurés par le régime provincial. Pour avoir droit à la protection du régime de soins de santé complémentaire de McGill, vous-même, votre conjoint et vos enfants admissibles devez aussi être admissible aux prestations pour soins de santé du régime provincial d assurance maladie. Sauf indication contraire, le régime de McGill rembourse 80 % des frais engagés pour les services des professionnels de la santé, 75% des frais engagés pour obtenir des services et des actes médicaux admissibles et 100 % pour l hospitalisation en chambre semi-privée et les soins médicaux d urgence à l étranger. Déboursé maximal Le déboursé maximal est le montant maximal que votre famille ou vous-même pourriez payer au cours d une année, relativement à votre part des coûts de protection en matière de soins de santé : pour la protection individuelle, 400 $ par année du régime pour la protection familiale, 800$ par année du régime Une fois le plafond annuel atteint, les frais sont remboursés intégralement jusqu à la fin de l année. Les plafonds, limites frais habituels et raisonnables et toutes les autres limites continuent de s appliquer. Étendue de la protection Le régime de McGill couvre les frais raisonnables et habituels d hospitalisation en chambre semi-privée, les médicaments d ordonnance, les services de professionnels de la santé et toute une gamme de fournitures et de services médicaux qui ne sont, par ailleurs, pas couverts par le régime provincial d assurance maladie. Vous trouverez ci-dessous une description des services offerts. Hospitalisation (100 %) A Chambre d hôpital semi-privée (au Canada) Le régime rembourse intégralement la différence entre les frais de séjour en salle commune couverts par le régime provincial d assurance maladie et ceux d une chambre à deux lits, dans un hôpital agréé. Cette disposition s applique aussi aux services de consultation externes. Le régime de soins de santé complémentaire ne comporte aucune franchise. Pour obtenir plus de renseignements sur les hôpitaux pour malades chroniques, les établissements de convalescence et les hôpitaux de réadaptation, veuillez consulter la rubrique «Fournitures et services» de cette brochure. Médicaments d ordonnance (80 %) B Le régime couvre les frais suivants, à condition que les produits mentionnés fassent l objet d une ordonnance écrite d un médecin (ou d un dentiste, selon le cas) : les médicaments ou préparations médicinales nécessaires aux d un traitement. Pour être admissible à un remboursement, le produit doit : exiger, aux termes de la loi ou d une convention, une ordonnance écrite d un médecin (ou d un dentiste); être délivré par un pharmacien habilité. les médicaments contre l infertilité, jusqu à concurrence de 2 400 $ à vie par personne; l insuline, y compris les aiguilles, les seringues, les bandelettes réactives, les cotons-tiges et tampons à l alcool pour le traitement du diabète; les médicaments essentiels au maintien de la vie; les contraceptifs oraux; les vaccins et sérums composés exigeant une ordonnance; les médicaments contre l obésité, jusqu à concurrence de 2400 $ à vie par personne. S il existe un équivalent générique à une spécialité pharmaceutique, seul le coût du générique sera remboursé (sauf si la mention <<aucune substitution>> ou <<aucun générique>> est précisée par le médecin sur l ordonnance). Les services et produits suivants ne sont pas assurés au titre du régime : les traitements contre l impuissance; les traitements de désaccoutumance au tabac; les aliments et formules pour bébés; les médicaments contre la toux; les suppléments alimentaires, minéraux, protéines, vitamines et traitements à base de collagène; les produits destins à stimuler la croissance des cheveux; les préparations obtenues directement d un médecin ou d un dentiste; les préparations brevetées disponibles sans ordonnance, y compris les médicaments en vente libre; le coût d administration des injections, sérums et vaccins et les fournitures les médicaments distribués par le biais de sites d ordonnance Web (pharmacies Internet).
Si vous êtes âgé de 65 ans ou plus, veuillez vous reporter à votre brochure Événements marquants pour obtenir des renseignements sur la protection d assurance médicaments. Protection offerte par la RAMQ Au Québec, le régime couvre tous les médicaments assurés par la Régie de l assurance maladie du Québec (RAMQ). Professionnels de la santé (80 %) C Le régime rembourse les frais associés aux services raisonnables et habituels exigés par un médecin, sous réserve des limites et des restrictions suivantes : Soins à domicile Jusqu à 30 000 $ pendant une période quelconque de 60 mois consécutifs pour les soins dispensés au domicile de la personne assurée (ailleurs que dans un établissement de convalescence ou maison de santé). Ce service doit être autorise, par écrit, par le médecin traitant. Les soins doivent être dispensés par une - mière autorisée, une auxiliaire autorisée ou une préposée autorisée qui n a aucun lien de parente avec la personne assurée et qui ne vit pas avec elle. Vous devez présenter un formulaire de prédétermination à l assureur avant que les soins commencent, sinon, vous risquez que votre demande soit refusée ou que le remboursement soit inférieur à ce qu il aurait pu être. Veuillez consulter la brochure de demandes de remboursement. Le régime couvre également les services raisonnables et habituels sans la recommandation d un médecin. Services de psychologie 80 % des frais admissibles, jusqu à concurrence d un maximum annuel de 1 000 $ par personne par année du régime pour les services d un psychologue autorisé ou un travailleur social, membre de l ordre professionnel des travailleurs sociaux. Physiothérapie, ergothérapie, thérapie en sport, et orthophonie Pour les services d un physiothérapeute, d un ergothérapeute, d un thérapeute en sport, ou un orthophoniste, le montant maximum combiné de 750 $ par personne, par année du calcul des prestations. Chiropractie, ostéopathie, diététique, acupuncture Jusqu à un maximum combiné de 300 $ par personne, par année du régime. Cette protection comprend une adiographie par année du régime, par professionnel autorisé. L année du régime s étend du 1 er janvier au 31 décembre. Psychanalyse Jusqu à 15 $ par visite pour une séance de psychanalyse à domicile ou en cabinet. Ce traitement doit être fourni par un membre de la Société canadienne de psychanalyse ou une société semblable à l extérieur du Canada. Fournitures et services (75 %) D Sauf indications contraires, le régime couvre les fournitures et les services médicaux lorsqu ils sont présents par un professionnel de la santé agissant dans son domaine à hauteur de 75 % (sous réserve des limites et des restrictions indiquées) : Soins dentaires à la suite d un accident Les frais dentaires nécessaires pour réparer des dommages aux dents naturelles causes par un coup violent et soudain. Les services doivent être dispenses dans les six mois qui suivent la date de l accident. Le remboursement est limite aux honoraires prévus dans le barème des honoraires courant pour les soins dentaires fournis par les généralistes, public par l Association des chirurgiens dentistes du Québec. Services ambulanciers Les frais d un service de transport ambulancier autorisé pour transporter un patient sur une civière, a destination et en provenance de l hôpital agrée le plus proche en mesure de donner les soins nécessaires. Cette protection comprend les frais de tout service de transport ambulancier aérien autorisé à destination de l hôpital le plus proche en mesure de donner les soins nécessaires. Membres et yeux Cette protection comprend les frais engages pour le remplacement de ces appareils (mais exclut les appareils myo-électriques). Plâtres, attelles, bandages herniaires et supports Hôpitaux pour malades chroniques, établissements de convalescence et hôpitaux de réadaptation Le régime couvre également les frais se rattachant a un séjour en chambre semi-privée dans un hôpital pour malades chroniques, un établissement de convalescence ou un hôpital de réadaptation, a condition que ce séjour : soit exigé par un médecin; commence dans les 14 jours suivant le congé d un hôpital agrée; permette principalement de donner tin traitement de réadaptation (plutôt que des soins en milieu surveille). Cette protection est assortie d une limite de 120 jours par invalidité.
Fournitures pour colostomie et iléostomie Frais associés aux fournitures essentielles à la suite d une colostomie et d une iléostomie. Matériel médical durable La location (ou l achat, avec l approbation de l assureur) d un lit d hôpital manuel, d équipement respiratoire et d administration d oxygène, une pompe à insuline pendant la vie de l assure et les fournitures nécessaires et autre matériel durable généralement présent dans un hôpital. Lentille intraoculaire nécessaire à la suite d une chirurgie de la cataracte jusqu à un maximum d une lentille par oeil durant la vie de l assuré(e). Bas de contention élastique Jusqu à 50 $ par personne, par année du calcul des prestations. Glucomètres Jusqu à 200 $ par personne pour toute période de 36 mois consécutifs, lorsque recommandés par écrit par un endocrinologue ou un interniste (à l exclusion des bâtonnets réactifs). Prothèses auditives Jusqu à 500 $ par personne au cours de toute période de cinq années consécutives. La prothèse doit être prescrite par écrit par un oto-rhino-laryngologiste. Le régime ne couvre pas les piles et les services professionnels. Services diagnostiques Jusqu à 750 $ par personne, par année du calcul des prestations, lorsqu ils sont effectués dans un laboratoire ou une clinique privée dans la province du Québec qui, de l avis de l assureur, est qualifié pour donner les services nécessaires. Les services assurés couverts englobent, entre autres, les examens de laboratoire, les examens radiographiques, la thérapie par rayons X, les échographies et les examens par IRM. Les tests effectués dans un cabinet de médecin ou une pharmacie ne sont pas assurés. Prothèses mammaires Nécessaires à la suite d une chirurgie, avec une limite de deux prothèses par personne, par année du régime. Un plafond de 200 $ est fixé pour chaque prothèse. Matériel pour la mobilité La location ou l achat (avec l approbation de l assureur) de béquilles, d une canne, d un ambulateur ou d un fauteuil roulant non motorisé. Semelles orthopédiques pour chaussures ou chaussures orthopédiques Maximum d une paire par personne, par année du calcul des prestations. Les appareils doivent être fabriqués par un laboratoire orthopédique spécialisé et être prescrits par un médecin, un podiatre ou un podologue. Frais raisonnables et habituels s entendent des frais qui, selon l assureur, se situent à l intérieur d une plage courante de frais pour des services semblables ou comparables. La détermination prend en compte le statut du professionnel qui donne les services, ainsi que la région dans laquelle les frais sont engagés. De même, les orthèses et les chaussures orthopédiques doivent être délivrées par un orthésiste, un bottier orthopédiste, un podiatre ou un podologue. Veuillez vous reporter à la brochure Demandes de remboursement pour les critères applicables au remboursement. Oxygène, plasma et transfusions sanguines Radiothérapie ou services de coagulothrapie Perruques et pastiches Pour les patients ayant subi une perte temporaire des cheveux à la suite de traitement de chimiothérapie, jusqu à concurrence de 200 $ à vie par personne. Examen de la vue (100 %) Jusqu à 70 $, par personne, tous les 24 mois consécutifs, pour un examen de la vue effectué par un optométriste ou un ophtalmologiste agréé. Veuillez vous reporter à la brochure Demande de remboursement pour les critères applicables au remboursement. Soins à l étranger/à l extérieur de la province E Assistance-voyage en cas d urgence Le présent régime vous protège, ainsi que votre conjoint et vos enfants admissibles, en cas d urgence médicale pendant un voyage à l'extérieur du Canada ou de votre province. La protection comporte une limite de 90 jours par voyage, sauf dans le cas des déplacements pour le compte de l université (par exemple, pendant un congé sabbatique). En outre, un capital assure maximal à vie de 5 000 000 $ par participant s applique. Le régime couvre intégralement les frais ci-après, à condition que les services soient données par un médecin (ou un dentiste, le cas échéant) et qu une partie de ceux-ci soit assumée par le régime d assurance maladie de la province de résidence. Voici les frais assurés : frais d hospitalisation engagés durant les 90 premiers jours d un voyage à l extérieur du Canada, pour une période maximale de 14 jours, à moins que le médecin traitant atteste que la personne assurée ne peut être rapatriée dans sa province de résidence; frais correspondant au taux moyen pour un séjour en chambre à deux lits à l'endroit où est situé l hôpital et où les services dont donnés. Cette disposition comprend les frais d admission, de coassurance ou d utilisation qui sont permis par la loi; frais se rattachant aux autres services liés à l hospitalisation; frais pour les services en consultation externe; frais pour les services d un médecin (frais habituels et courants à l endroit où la personne assurée se trouve).
Vous trouverez une description plus complète de cette importante protection dans la brochure intitulée Assistance voyage en cas d urgence. Vous pouvez procurer cette brochure auprès de Centre de service des Ressources humaines ou sur le web à http://francais.mcgill.ca/benefits/ Recommandation médicale pour les situations non urgentes Le régime assure les frais ci-après lorsqu ils sont engagés en vue d obtenir des soins qui ne sont pas offerts au Canada, à condition que ces soins soient recommandés par un médecin habilité et qu ils soient approuvés au préalable par le régime provincial d assurance maladie et l assureur, mais dans un délai ne dépassant pas 60 jours, et à condition que ces frais soient couverts au titre du régime d assurance maladie de la province de résidence. frais excédant le taux de séjour en salle commune au titre du régime d assurance maladie provinciale, jusqu à concurrence de 100 $ par jour; frais se rattachant aux autres services liés à l hospitalisation; frais pour les services en consultation externe; frais pour les services d un médecin (frais raisonnables et courants à l endroit où la personne assurée se trouve). Exclusions En plus des exclusions indiquées dans les pages précédentes, le régime ne verse aucune prestation et n assume aucune responsabilité pour les demandes de remboursement qui se rapportent : à toute fraction des frais admissibles qui dépassent les frais raisonnables et habituels pour les fournitures ou les services visés à l endroit ou les services sont donnés; aux appareils comme un matelas orthopédique, un appareil d entraînement, une baignoire de massage, un appareil de climatisation ou de purification de l air et tout autre appareil que l administrateur considère comme une dépense non admissible; Renonciation à la protection Vous pouvez renoncer à la protection du présent régime si vous pouvez démontrer que vous jouissez d une protection équivalente en tant que personne à charge au titre d un autre régime de soins de santé complémentaire, par exemple, celui de votre conjoint. Vous trouverez plus de renseignements dans la brochure intitulée Événements marquants. aux frais se rattachant à des soins de garde; aux frais engagés pour des troubles psychologiques, y compris les désordres nerveux fonctionnels quand les frais sont engagés dans un établissement se spécialisant dans le traitement du trouble ou de la maladie en question; aux frais pour des lunettes, des verres de contact et une chirurgie de l oeil au laser, frais d ophtalmologie pour des prestations autres que l examen de la vue proprement dit; aux frais d hospitalisation engagés durant un voyage à l extérieur du pays (autres que ceux engagés à la suite d une recommandation d un médecin ou d un traitement dans une situation d urgence); aux frais médicaux découlant, directement ou indirectement: d une guerre, d une insurrection ou d un acte d hostilité des forces armées d un pays quelconque; de votre participation à une émeute ou à des mouvements populaires ou à la perpétration d une infraction criminelle; de toute cause pour laquelle une loi sur les accidents du travail ou autre du même genre interdit de verser des indemnités ou des prestations; aux frais se rattachant à une cure de repos ou à un voyage pour des raisons de santé; aux frais reliés à des services ou des fournitures qui sont payés au titre d une disposition d un programme gouvernemental; aux frais associés à un traitement, une chirurgie, des soins, des services, des examens ou des appareils qui : ne sont pas nécessaires sur le plan médical; sont donnés ou fournis pour des raisons esthétiques, à l'exception des traitements dentaires rendus nécessaires à la suite d un accident; sont donnés ou fournis pour des raisons autres que curatives. sont donnés ou fournis à l égard d une intervention chirurgicale ou d un traitement de nature expérimentale; dépassent les soins ordinairement donnés dans le cadre d un traitement normal; aux frais se rattachant à des soins ou des appareils (découlant directement ou indirectement de la reconstruction totale de la bouche) en vue de traiter une dysfonction temporomandibulaire. aux frais reliés à des services d un médecin, autres que ceux couverts par «Soins à l étranger / à l extérieur de la province Assistance-voyage en cas d urgence».
Primes du régime de soins de santé complémentaire Le montant des primes liées à la protection est déterminé par le type de protection que vous choisissez : protection individuelle (vous seul) ou protection familiale (vous-même, votre conjoint et vos enfants admissibles). En cas d invalidité Votre protection du régime de soins de santé complémentaire demeure en vigueur tant que vous êtes admissible à des prestations du régime d invalidité de longue durée de McGill, à condition que vous continuiez à acquitter les primes. Vous trouverez une définition des termes «conjoint» et «enfant» dans la brochure intitulée Aperçu de vos avantages sociaux comprise dans votre trousse d information. Celle-ci renferme également le Sommaire des taux détaillant les primes du régime. Cessation de la protection Votre protection au titre du régime prend fin dès que vous quittez votre emploi à l université (avant la retraite), cessez d être admissible à la protection aux termes du régime ou renoncez à celle-ci. La protection de votre conjoint et de vos enfants admissibles prend fin au même moment que la vôtre. De plus, elle cesse dès que les membres de votre famille ne remplissent plus les conditions d admissibilité, par exemple quand un de vos enfants se marie ou commence à travailler à temps plein. Veuillez lire la brochure intitulée Événements marquants, dans votre trousse d information, pour obtenir tous les détails. En cas de décès Si vous décédez avant de partir à la retraite et que vous avez opté pour la protection familiale, votre conjoint et vos enfants pourront conserver leur protection au titre du régime pendant une période maximale de trois mois, à condition d acquitter la totalité des primes, c est-a-dire leur part et celle de l université. Le mot de la fin Le présent document résume simplement votre régime de soins de santé complémentaire de McGill. L ensemble des dispositions du régime se trouvent dans les documents officiels du régime. En cas de divergence entre les documents officiels du régime et le présent document, les premiers prévaudront toujours. L Université McGill se réserve le droit de modifier ou de mettre fin, en tout temps, au présent régime. Elle se réserve également le droit de modifier les primes exigibles des participants. Révision hiver 2010