Prise en charge des complications infectieuses de la maladie diverticulaire

Mini-revue Prise en charge des complications infectieuses de la maladie diverticulaire doi: 10.1684/hpg.2012.0737 Management of colonic diverticular disease infectious complications Richard Douard, Philippe Wind H^opital Avicenne service de chirurgie generale et digestive, 125, rue de Stalingrad, 93006 Bobigny ; UFR SMBH, Universite Paris XIII, Bobigny e-mail : <richard.douard@avc.aphp.fr> HEPATO GASTRO et Oncologie digestive y Tires-a-part : R. Douard Resume La maladie diverticulaire serait dans les pays developpes liee au regime pauvre en fibres. C est un enjeu de sante publique, puisque la frequence de la diverticulose colique augmente avec l ^age et atteint une frequence de plus de 60 % al ^age de 80 ans dans la population generale. La maladie diverticulaire touche le sigmoïde dans plus de 90 % des cas. Les complications infectieuses sont les plus frequentes et rev^etent divers tableaux depuis la diverticulite non compliquee jusqu a la peritonite stercorale. Le traitement a visee curative des poussees non compliquees repose sur le traitement antibiotique. Celui des poussees compliquees peut associer au traitement medical un drainage radiologique ou justifier une intervention chirurgicale en urgence en cas de peritonite. La voie d abord laparoscopique a ete recemment developpee pour traiter les peritonites diverticulaires non stercorales chez des malades immunocompetents. Sa place reelle reste a definir. L intervention de Hartmann reste la reference dans la peritonite stercorale et lorsque les conditions ne sont pas favorables. Une meilleure connaissance de l histoire de la maladie a permis de remettre en cause les indications de chirurgie prophylactique a distance de plusieurs poussees de diverticulite. En effet, les poussees graves sont inaugurales, les poussees ulterieures ont une frequence faible et une mortalite comparable a celle de la chirurgie prophylactique. Les malades transplantes, immunodeprimes ou devant prendre des traitements qui augmentent le risque de perforation (AINS, corticoïdes...) pourraient necessiter une resection sigmoïdienne prophylactique m^eme si le benefice de cette attitude n a pas ete demontre. La chirurgie a distance des poussees a maintenant pour but de traiter les complications de la maladie (fistule, stenose symptomatique), en cas de doute diagnostique avec un cancer colique ou d exceptionnelles poussees iteratives invalidantes par leur frequence. La laparoscopie est la voie d abord privilegiee dans les sigmoïdectomies realisees a distance des poussees. n Mots cles : diverticule colique, diverticulite, peritonite, sigmoïdectomie, traitement, lavage peritoneal laparoscopique Abstract Diverticular disease is due to the low fiber diet in developed countries. This is a public health issue since the frequency of diverticular disease increases with age and reached a frequency of more than 60% at the age of 80 years in the general population. Diverticular disease affects the sigmoid colon in 90% of cases. Infectious complications are the most frequent with various presentations from the uncomplicated diverticulitis to faecal peritonitis. Curative treatment of uncomplicated diverticulitis is based on antibiotic treatment. The treatment of complicated diverticulitis may involve medical treatment associated to a radiological drainage or to emergency surgery especially in cases of peritonitis. Pour citer cet article : Douard R, Wind P. Prise en charge des complications infectieuses de la maladie diverticulaire. Hepato Gastro 2012 ; 19 : 419-425. doi : 10.1684/hpg.2012.0737 419

L a maladie diverticulaire pose un reel probleme de sante publique en raison de sa grande frequence qui augmente avec l ^age et atteint plus de 60 % de la population de plus de 80 ans [1]. C est une maladie de civilisation liee a la modification des habitudes alimentaires dans les pays developpes, qui touche principalement le c^olon gauche dans les pays occidentaux et le c^olon droit dans les pays asiatiques [2]. La maladie diverticulaire pose un réel problème de santé publique en raison de sa grande fréquence qui augmente avec l âge Plus de 99 % des malades atteints de diverticulose ont une atteinte du sigmoïde [3]. Cette atteinte est responsable de sympt^omes qu il est difficile de differencier d une colopathie fonctionnelle et de complications infectieuses et hemorragiques. La complication infectieuse la plus courante est la diverticulite sigmoïdienne. La prise en charge des poussees de diverticulite non compliquees est dominee par le traitement medical, alors que les peritonites d origine diverticulaire requierent un traitement chirurgical. Depuis 1969 et les travaux de Parks [4], la chirurgie prophylactique de la maladie diverticulaire etait defendue chez les malades ayant eu plusieurs poussees ou une poussee severe pour prevenir la survenue de nouvelles poussees reputees moins sensibles au traitement medical. Il etait considere que le risque de recidive apres une premiere poussee de sigmoïdite etait de 20 % et apres deux poussees de 40 %. Les poussees severes etaient reputees recidiver dans pres de 40 % des cas [5]. Cette attitude avait inspire les recommandations notamment americaines et The laparoscopic approach has been recently developed to treat non-faecal peritonitis in immunocompetent patients. The real place of this new technique remains to be defined. The Hartmann procedure is the procedure of choice in the fecal peritonitis and when conditions are not favourable. A better understanding of the history of the disease has led to question the indications for prophylactic surgery after several bouts of diverticulitis. Indeed, complicated diverticulitis are inaugural, diverticulitis recurrence have a low frequency and a low mortality, which is comparable to that of prophylactic surgery. Transplant patients, immunocompromised patients or patients who need treatments that increase the risk of perforation (NSAID, steroids...) may be proposed for prophylactic sigmoid resection even if the benefit of this approach has not been demonstrated. Elective surgery for diverticular disease is now intented to treat complications (fistula, symptomatic stenosis), persistent diagnostic doubt with colon cancer) or for rare patients having recurrent and disabling bouts of diverticulitis. Laparoscopy is the preferred surgical approach in elective sigmoidectomies. n Key words: colon diverticular disease, diverticulitis, peritonitis, sigmoidectomy, treatment, laparoscopic peritoneal lavage françaises [4-7]. Recemment, une meilleure connaissance de la maladie a permis de remettre en cause le bien-fonde des indications prophylactiques, ce qui entraîne un certain decalage entre les recommandations professionnelles et les donnees scientifiques actuelles. Le but de la presente revue est de faire le point sur la prise en charge curative et preventive des poussees de diverticulites et de leurs complications a la lumiere des donnees recentes de la litterature. Généralités, histoire de la maladie Les connaissances sur l histoire de la maladie ont beaucoup évolué Un diverticule colique est une hernie de la muqueuse a travers la paroi colique au niveau des points de faiblesse que constitue le passage des vaisseaux dans la musculeuse [8]. Une hyperpression dans la lumiere colique en serait la cause [8], favorisee par les habitudes alimentaires des pays developpes, c est-a-dire un regime riche en viande rouge et pauvre en fibres [9]. Les complications infectieuses appelees diverticulites touchent 25 % des malades porteurs d une diverticulose colique [8]. Ces poussees seraient dues a l obstruction d un diverticule par impaction de selles. Du fait de la secretion de mucus au sein du diverticule obture, l augmentation de la pression produirait une ulceration, une ischemie locale voire une perforation de la muqueuse diverticulaire. La prise de corticosteroïdes (OR 2,74), d AINS (RR 2,97) et d antalgiques opiaces (OR 2,16) sont des facteurs de risque demontres de perforation diverticulaire [10]. Le tabac a aussi ete evoque comme facteur de risque de diverticulite compliquee [11]. 420

Diverticulite colique Les diverticulites touchent 25 % des malades porteurs d une diverticulose colique Le dogme, longtemps defendu, etait que les poussees successives etaient de moins en moins sensibles au traitement medical et de plus en plus compliquees [4] ce qui legitimait les resections chirurgicales prophylactiques. A la lumiere de la litterature recente, l histoire de la maladie est differente de ce qui avait ete rapporte initialement. Plusieurs faits marquants sont maintenant bien etablis : une premiere poussee de diverticulite est suivie d un taux de recidive faible de 2 % par an et d un risque d une intervention en urgence de 1 cas pour 2 000 patientsannees de suivi [12]. Le taux de mortalite lie a une recidive compliquee est inferieur a celui de la chirurgie prophylactique. Dans une serie de 2010, le taux de poussees compliquees apres un premier episode non complique a ete mesure a 5 % avec un suivi de 5 ans [13] ; apres un episode de diverticulite, 20 % des malades auront une recidive et 5 % auront deux nouveaux episodes ou plus [13] ; les recidives sont plus frequentes dans les 12 mois apres une premiere poussee [13] ; les formes compliquees sont inaugurales de la maladie dans plus de 75 % des cas [14] ; les formes compliquees sont suivies d un taux de recidive faible en aucun cas superieur a celui des poussees non compliquees [13]. Les series de lavage colique laparoscopiques pour peritonite par perforation diverticulaire sans sigmoïdectomie prophylactique ulterieure rapportent des taux de recidive de seulement 2 % [15]. Dans une serie de 2008, le taux de recidive apres poussee compliquee a ete mesure a 24 % contre 23 % apres poussee non compliquee [13] ; la maladie n a pas une evolution plus agressive chez les sujets jeunes. Le risque de recidive est lie a une plus grande duree d evolution de la maladie en raison de l esperance de vie superieure et non a une evolutivite differente [16] ; les patients transplantes et sous corticoïdes ont des taux de diverticulites superieurs et la mortalite associee a ces poussees est superieure a la population generale [17]. Diagnostic des diverticulites Le diagnostic de diverticulite sigmoïdienne repose cliniquement sur une douleur de la fosse iliaque gauche (93-100 % des cas) associe a delafievre (57-100 %) et a un syndrome inflammatoire biologique. L hyperleucocytose est observee dans 69 a 83 % des cas [8]. C est le classique tableau d appendicite a gauche. Des signes localises ou generalises d irritation peritoneale et des signes de choc peuvent ^etre associes en cas de diverticulite compliquee d une perforation ou d un abces. On distinguera la diverticulite sigmoïdienne non compliquee des formes compliquees de perforation (abces, peritonites) (figures 1 et 2). Le diagnostic positif et l evaluation du degre de severite reposent sur les signes cliniques et sur la TDM abdominale (tableau 1) [18], qui a une specificite de 100 % et une sensibilite de 97 % dans le diagnostic de diverticulite [19]. On ne peut pas parler de poussee de sigmoïdite prouvee sans disposer d un examen tomodensitometrique. Plusieurs classifications ont ete developpees pour decrire les stades des diverticulites, mais la plus utilisee est celle d Hinchey [20] qui classe les poussees compliquees en quatre stades (tableau 2). Une poussée n est prouvée que si elle est affirmée par un scanner Le diagnostic de diverticulite sigmoïdienne repose sur le classique tableau d appendicite à gauche Traitement curatif des diverticulites Le traitement antibiotique est la base du traitement des diverticulites Le traitement des poussees de diverticulite non compliquees repose sur une antibiotherapie de 7 a 10 jours qui peut ^etre administree par voie orale en ambulatoire en l absence de signe de gravite. Les antibiotherapies < 3 > R Figure 1. Coupe tomodensitometrique montrant une diverticulite perforee localement (air extradigestif). 421

< 3 > Tableau 2. Classification scannographique des diverticulites [18] Poussée modérée Poussée sévère R Constatations Épaississement de la paroi colique < 5mm Infiltration de la graisse péricolique Abcès Air extradigestif Produit de contraste extradigestif Figure 2. Reconstruction frontale tomodensitometrique du m^eme malade montrant l air extradigestif au contact du foyer de sigmoïdite. recommandees associent penicilline A et acide clavulanique ou cephalosporine de 3 e generation et imidazole. En cas d allergie une fluoroquinolone est proposee en association avec un imidazole. L hospitalisation est proposee en cas de gravite clinique et/ou tomodensitometrique. Il est classique d associer un regime sans residu pendant la diverticulite. Le taux de succes est de 70 a 100 % pour les diverticulites non compliquees [6, 7]. L avenement de la TDM a permis de mettre en evidence la presence d air extradigestif au contact du diverticule incrimine dans de nombreux cas. Lorsqu une bonne tolerance clinique de ces poussees compliquees est observee, l extension des indications du traitement medical est possible avec d excellents resultats. Les abces de moins de 5 cm repondent regulierement au traitement medical seul eventuellement prolonge. Les abces de plus de 5 cm peuvent justifier d un drainage radiologique percutane en association avec le traitement medical. Le recours au drainage a permis de reduire les indications chirurgicales pour les poussees Hinchey I. En cas d echec du traitement medical drainage radiologique, une intervention de Stade I II III IV Tableau 1. Classification des diverticulites compliquées selon Hinchey [20] Description Abcès péricolique ou mésentérique Abcès pelvien collecté Péritonite purulente généralisée Péritonite stercorale généralisée resection sigmoïdienne avec anastomose, protegee ou non, reste indiquee. Les abces pelviens de plus de 5 cm (Hinchey II) peuvent ^etre draines radiologiquement mais le succes est moins regulier [6]. En cas d echec du traitement medical drainage radiologique, plusieurs techniques sont proposees : une resection-anastomose, protegee ou non, un lavage-drainage laparoscopique. Lorsque le petit bassin est trop inflammatoire et qu un lavage-drainage n est pas envisageable, la realisation d une intervention de Hartmann peut s averer necessaire [6]. Les abcès de plus de 5 cm peuvent justifier d un drainage radiologique percutané en association avec le traitement médical Le lavage-drainage laparoscopique est une technique prometteuse L avenement de la laparoscopie a permis le developpement d une nouvelle technique de prise en charge des complications de la diverticulite. Un lavage laparoscopique sans resection peut-^etre propose, mais sa place parmi les autres techniques reste a definir. Dans une serie de 100 malades inclus prospectivement [15], le lavage a ete propose en cas d abces resistant au traitement medical ou de peritonite non stercorale en remplacement du Hartmann ou de la resection sigmoïdienne avec retablissement protege ou non. Aucune resection sigmoïdienne a distance n a ete proposee conformement aux connaissances recentes sur cette maladie. Quatre-vingt douze pour cent des lavages ont ete effectues apres exclusion des peritonites stercorales, 2 malades ont ete reoperes et 3 malades sont morts dont deux etaient immunodeprimes. Le lavage laparoscopique semble indique en cas d echec du traitement d un abces ou en cas de peritonite purulente chez des malades immunocompetents capables de supporter une deuxieme intervention en cas d echec. Les differents traitements chirurgicaux n ont ete que rarement compares entre eux, aussi les choix restent-ils indicatifs, lies a l experience des chirurgiens et surtout aux co-morbidites du malade opere. L existence d une 422

Diverticulite colique defaillance multiviscerale et de comorbidites importantes doivent conduire a eviter les anastomoses a risque. Dans de rares cas, la mise en colostomie de la perforation peut s averer facile et constituer une alternative a l intervention de reference. En cas de peritonite purulente (Hinchey III), la resectionanastomose protegee ou non est recommandee. Le lavage-drainage laparoscopique a egalement ete propose avec des resultats prometteurs. En cas d instabilite hemodynamique et/ou chez des patients ayant de lourdes comorbidites, une intervention de Hartmann reste souvent proposee [6]. L intervention de Hartmann reste la référence dans la péritonite stercorale En cas de peritonite stercorale (Hinchey IV), l intervention de Hartmann qui comprend la resection sigmoïdienne sans retablissement de la continuite est l intervention de reference. Traitement prophylactique des poussées de diverticulite Traitement médical Des traitements medicaux ont ete proposes pour prevenir la survenue de poussees de diverticulites en prevention primaire chez des malades porteurs de diverticules n ayant jamais fait de poussees de diverticulites ou en prevention secondaire apres la survenue d une premiere poussee. Le regime riche en fibres, les derives du 5-ASA, des probiotiques et des antibiotiques peu absorbes par le tube digestif ont ete proposes dans ces indications. Seul ou en association, le regime enrichi en fibres a montre une diminution des sympt^omes lies a la diverticulose colique [21]. Un regime enrichi en fibres a egalement montre son efficacite en prevention primaire de la survenue de poussees de diverticulites. Seul ou en association, le régime enrichi en fibres a montré une diminution des symptômes liés à la diverticulose colique L association a des cures discontinues de rifaximine (antibiotique peu absorbe par le tube digestif) est plus efficace encore dans la prevention de la survenue des diverticulites. L association du regime a underive du 5-ASA (Mesalazine) serait superieure a la prise discontinue de rifaximine. Neanmoins, l inter^et de ces traitements reste limite puisque pour eviter une poussee de diverticulite par an il faut traiter 57 malades par un regime enrichi en fibres et des cures discontinues de rifaximine [21]. En prevention secondaire, l utilisation de mesalazine en association a de la rifaximine semble plus efficace encore que la rifaximine seule et les probiotiques sont plus efficaces que le placebo [21]. L ensemble de ces donnees reste insuffisante pour proposer en prevention primaire ou secondaire en routine l un quelconque de ces traitements [6]. Chirurgie prophylactique Les indications de chirurgie prophylactique doivent devenir exceptionnelles Les nouvelles donnees sur l histoire de la maladie permettent de mieux cibler les indications de la chirurgie prophylactique. Cette chirurgie n a plus d indication dans la prevention de la survenue de poussees compliquees ulterieures apres une ou plusieurs poussees. M^eme apres une poussee compliquee, les donnees de la litterature ne permettent pas de proposer une resection prophylactique. Ce dernier point reste pourtant encore debattu et les recommandations permettent de le proposer [6]. En effet la chirurgie prophylactique s accompagne d une mortalite de 1 a 2,3 % et d une morbidite de25a 55 % [22] alors que : (i) la mortalite liee a la maladie diverticulaire chez les malades ayant un antecedent de poussee est tres basse ; (ii) la premiere poussee est celle qui se complique le plus souvent puisque 75 a 96 % des perforations surviennent chez des malades sans antecedent ; (iii) des recidives de diverticulite surviennent chez 3-13 % des malades operes ; (iv) 25 % des malades operes d une sigmoïdectomie pour maladie diverticulaire auraient des sequelles fonctionnelles de leur operation [23]. La chirurgie prophylactique n a plus d indications dans la prévention de la survenue de poussées compliquées que ce soit après une ou plusieurs poussées La chirurgie prophylactique chez le sujet de moins de 50 ans apres une poussee qu elle soit grave ou pas ne semble pas plus fondee [16]. La chirurgie prophylactique chez le sujet transplante, immunodeprime ou sous corticoïdes repose sur des preuves mais il n est pas etabli que cette resection doive ^etre proposee apres une ou deux poussees 423

et si cette chirurgie prophylactique dans cette population s accompagne d un benefice. La chirurgie prophylactique chez le sujet de moins de 50 ans après une poussée qu elle soit grave ou pas ne semble pas plus fondée Chirurgie des complications de la diverticulite La chirurgie apres diverticulite vise clairement a traiter les sympt^omes et les consequences des poussees precedentes et non plus a prevenir les poussees ulterieures. La chirurgie après diverticulite ne vise plus à prévenir les poussées ultérieures Les stenoses sigmoïdiennes symptomatiques necessitent une resection car souvent longues et donc inaccessibles a un traitement endoscopique. Le doute avec une affection maligne est souvent une indication supplementaire a cette intervention. Les fistules avec le vagin, la paroi abdominale ou la vessie necessitent un traitement, au mieux, effectue a distance d un episode inflammatoire pour permettre soit une guerison spontanee, soit une resection sans stomie de derivation [24]. Le traitement des sympt^omes digestifs qui persistent apres les poussees doit ^etre interprete avec beaucoup de prudence. La distinction avec une colopathie fonctionnelle est difficile et la colectomie peut ne pas traiter les sympt^omes attribues a la maladie diverticulaire. Des resections coliques ne peuvent donc pas ^etre recommandees pour traiter ce type de sympt^omes en dehors de cas particuliers. Les poussees iteratives qui par leur frequence alterent la qualite de vie peuvent justifier de proposer des resections digestives mais le benefice doit ^etre mis en balance avec les consequences fonctionnelles d une sigmoïdectomie [23], le risque de fistule digestive et son incompressible mortalite. Conclusion Une meilleure connaissance de l histoire naturelle de la diverticulose sigmoïdienne permet de remettre en cause les recommandations quant aux indications de la chirurgie prophylactique. Cette chirurgie ne doit plus ^etre proposee qu aux malades immunodeprimes, transplantes et sous corticoïdes. La chirurgie elective de la maladie diverticulaire a maintenant pour but de traiter les consequences et complications des poussees. La chirurgie d urgence pour les poussees compliquees est proposee en cas d echec des traitements medicaux ou de peritonite averee. L arsenal therapeutique s est enrichi de la technique de lavagedrainage laparoscopique dont la place et les indications restent a evaluer. Conflits d inter^ets : aucun Références T ake home messages & L intervention de Hartmann reste la reference dans le traitement des peritonites stercorales. & Le lavage-drainage laparoscopique est une technique prometteuse dans le traitement des poussees de diverticulite compliques chez des malades immunocompetents a l exclusion des peritonites stercorales. & Le risque de recidive apres une ou plusieurs poussees de diverticulite ne justifie pas de sigmoïdectomie prophylactique m^eme chez les malades jeunes. & Les malades immunodeprimes ou sous AINS, corticoïdes au long cours pourraient beneficier de la chirurgie prophylactique. & Un traitement chirurgical a froid reste indique pour traiter les complications des poussees de diverticulite (fistule, stenose symptomatique), en cas de poussees repetees invalidantes ou de doute diagnostique persistant avec un cancer colique. Les references importantes apparaissent en gras 1. Almy TP, Howell DA. Medical progress: diverticular disease of the colon. N Engl J Med 1980 ; 302 : 324-31. 2. Commane DM, Arasaradnam RP, Mills S, et al. Diet ageing and genetic factors in the pathogenesis of diverticular disease. World J Gastroenterol 2009 ; 15 : 2479-88. 3. Hugues LE. Postmortem survey of diverticular disease of the colon. The muscular abnormality of the sigmoid colon. Gut 1996 ; 10 : 344-51. 4. Parks TG. Natural history of diverticular disease of the colon. A review of 521 cases. BMJ 1969 ; 4 : 639-42. 5. Kaiser AM, Jiang JK, Lake JP, et al. The management of complicated diverticulitis and the role of computed tomography. Am J Gastroenterol 2005 ; 100 : 910-7. 6. Complications de la diverticulose colique : Recommandations. Gastroenterol Clin Biol 2007 ; 31 : 3S5-3S10. 7. Rafferty J, Shellito P, Hyman NH, et al. Practice parameters for sigmoid diverticulitis. Dis Colon Rectum 2006 ; 49 : 939-44. & 424

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